И.С. Шорманов ¹ , Д.Н. Щедров ² , Е.В. Морозов ^2
1ФГБОУ ВО «Ярославский государственный медицинский университет» Минздрава России, Ярославль;
²ГБУЗ ЯО «Областная детская клиническая больница», Ярославль

Введение

Нарушения сперматогенной функции у взрослых мужчин после перенесенной андрологической патологии в детском возрасте представляют собой наиболее сложный и в то же время наиболее важный аспект оценки исхода заболевания [1]. В полной мере это относится и к острой тестикулярной ишемии. Исследование эякулята с оценкой эякулята у взрослых целесообразно. Однако, как правило, существует длительный временной интервал между перенесенной острой ишемией и сроком оценки результата, в ряде случаев указанный временной промежуток может достигать 15 и более лет [2, 3]. Проведение исследования в ранние сроки после острого эпизода до совершеннолетия не вполне корректно, поскольку формирование сперматогенеза еще не во всех случаях завершено. По мнению некоторых исследователей, выполнение спермограммы в возрасте 16–17 лет, а в ряде случаев и раньше вполне возможно с точки зрения функциональной зрелости гонад, однако забор материала для исследования сложен и неоднозначен с юридической и социальной точек зрения [4]. Несмотря на отсутствие законодательных регламентирующих актов, существует негласная договоренность профессионального сообщества как в России, так и за рубежом, в соответствии с которой исследование спермы не проводят до достижения 18-летнего возраста. Даже в более лояльный в отношении медицинского права период 80-х гг. прошлого века изучение спермограммы проводили только после достижения паспортной зрелости [5].

Заворот яичек является одной из наиболее частых уроандрологических патологий, требующей экстренного оперативного лечения [6]. Исследований функциональной состоятельности гонад после перенесенного заворота яичек в детском и подростковом возрасте относительно немного. А.В. Бычков и др. (2006) приводят результаты оценки спермограмм 12 мужчин с перенесенным заворотом яичка в возрасте старше 18 лет, отмечая снижение подвижности сперматозоидов [1]. Г.М. Воронюк и др. (2008) оценивали спермограммы у 12 пациентов после перенесенного заворота в возрасте 18–25 лет и установили уменьшение количества сперматозоидов и снижение числа морфологически нормальных сперматозоидов [7]. Однако и те и другие авторы осуществляли исследование на малых группах и не рассматривали особенности нарушений в зависимости от срока ишемии, формы заворота и других факторов. Снижение количества и подвижности сперматозоидов, возможно, связано с оксидативным стрессом в тестикулярной ткани [8]. F. Hadziselimovic et al. (1998) при биопсии тестикул отмечал грубые изменения структуры сперматозоидов и снижение их количества [9].

Отмечено, что при сохранении гонады после заворота яичка и при орхэктомии параметры эякулята снижаются практически одинаково, что свидетельствует о грубом нарушении сперматогенеза после ишемии при морфологически умеренной степени атрофии [10].

В.А. Бычкова и др. (2006) продемонстрировали снижение количества сперматозоидов до 20 млн/мл и меньше, доли нормальных форм сперматозоидов до 50 % и меньше преимущественно при сроках ишемии более 48 часов, значительное уменьшение подвижных форм сперматозоидов до 50 % и меньше [1]. При этом не уточнены сроки ишемии при развитии этих изменений и не изучены изменения эякулята при удалении одного яичка. Аналогичные данные об изменениях спермограммы приводит W.T. Snodgrass (2013), при этом автор также не представил корреляцию изменений спермограммы и клинической ситуации на период острого эпизода [11].

В целом литература по данному вопросу ограничивается единичными исследованиями на малом клиническом материале и не раскрывает детально все аспекты проблемы, что оставляет актуальными поставленные в нашем исследовании задачи.

Материал и методы Под наблюдением находилось 298 пациентов с различными формами заворота яичка, оперированных по этому поводу в Областной детской клинической больнице Ярославля (главный врач — М.В. Писарева). Исследование эякулята выполнено у 76 пациентов в возрасте от 18 до 29 лет. Исследование проводили через 1,5–15 лет после перенесенного заворота яичка. Критерием возможности выполнения исследования считали достижение возраста 18 лет и наличие половой жизни до проведения исследования.

Материал получали в условиях лабораторного помещения путем мастурбации в стерильную стеклянную емкость, не токсичную для сперматозоидов, после полового воздержания не менее трех суток. Эякулят для последующего исследования обрабатывали методом простого отмывания. Использовали растворы BWW, Earle, Ham F-10, обогащенные человеческим сывороточным альбумином (ЧСА) или сывороткой. Обогащение ЧСА осуществляли следующим способом: к 50 мл среды добавляли 300 мг ЧСА, 1,5 мг пирувата натрия, 0,18 мл лактата натрия (60 % (v/v) очищенный концентрат) и 100 мг бикарбоната натрия. Качество выполнения исследования эякулята обеспечивалось соблюдением рекомендаций, приведенных в пятом издании Руководства ВОЗ по исследованию и обработке эякулята человека (2012). Проводили макроскопическую и микроскопическую оценку эякулята, оценку подвижности сперматозоидов, жизнеспособности сперматозоидов, количества сперматозоидов. Оценивали морфологию сперматозоидов, для чего проводили их окрашивание по Шорру. Определяли количество лейкоцитов и количество незрелых половых клеток в сперме, а также исследовали антитела, покрывающие сперматозоиды.

Группой контроля служили 49 пациентов, проходящих обследование по поводу бесплодного брака в отделе репродуктологии ГБУЗ «Областной перинатальный центр» Ярославля (главный врач — канд. мед. наук Д.Л. Гурьев), с исключенными факторами мужского бесплодия. Условия получения материала были одинаковы в обеих группах.

Статистический анализ данных выполнен с помощью пакета программ XL Statistics, version 4. Количественные показатели в разных группах сравнивали при помощи критерия Манна–Уитни. Различия считали статистически значимыми при p < 0,05.

Результаты и обсуждение

Проведено общее сравнение нормальных параметров группы контроля и группы пациентов с перенесенным заворотом яичка с параметрами ВОЗ 2010 г. (табл. 1). Обращает на себя внимание тот факт, что показатели спермограммы, характеризующие воспалительный процесс в урогенитальном тракте, во всех случаях отсутствовали. Изменения спермограммы выявлены преимущественно в части, касающейся морфологии сперматозоидов и кинезиограммы.

Таблица 1. Показатели спермограммы в основной и контрольной группах

Из данных табл. 1 следует, что подвижность сперматозоидов у пациентов, перенесших заворот яичка, существенно ниже, чем в контрольной группе здоровых молодых людей. Морфологическая характеристика сперматозоидов также существенно отличается от допустимой в группе пациентов с перенесенной тестикулярной ишемией.

Выполнены сравнительная оценка изменений спермограммы при различных формах заворота и сравнение с группой контроля. Результаты представлены в табл. 2.

Таблица 2. Изменения спермограммы при различных формах заворота

Примечание. Для значений объема эякулята, количества сперматозоидов p < 0,05. НП — неполный заворот, СД — заворот со спонтанной деторсией, РЦД — рецидивирующий заворот, ИМ — интермиттирующий заворот, ОЭ — орхэктомия, ГК — группа контроля.

Приведенные в табл. 2 данные демонстрируют отсутствие зависимости объема эякулята и наполнение его сперматозоидами от формы заворота, в то время как морфология и подвижность имеют определенные особенности. Наибольшее количество аномалий форм сперматозоидов и наименьшая их подвижность отмечаются при завороте яичка с выраженной ишемией — II–III степеней, в то время как формы с минимальной степенью ишемии — заворот со спонтанной деторсией, интермиттирующий заворот — демонстрируют наиболее оптимальные показатели спермограммы.

Проведено сравнение изменений спермограммы в зависимости от длительности перенесенной ишемии в остром периоде. Результаты представлены в табл. 3.

Таблица 3. Изменения спермограммы в зависимости от длительности перенесенной ишемии в остром периоде

Примечание. Для значений объема эякулята, количества сперматозоидов p < 0,05.

Из табл. 3 видно нарастание изменений, касающихся как подвижности, так и морфологии сперматозоидов, в зависимости от длительности перенесенной ишемии. Отмечается прогрессивное снижение количества жизнеспособных сперматозоидов. В отношении изменений морфологии сперматозоидов наиболее выражены изменения в части аномалий головки. Объем эякулята не зависит достоверно от сроков ишемии, общее количество сперматозоидов также снижается незначительно.

Проанализирована зависимость изменений спермограммы от возраста пациентов на период острой тестикулярной ишемии. Результаты анализа демонстрирует табл. 4.

Таблица 4. Изменения спермограммы в зависимости от возраста пациентов на период острой тестикулярной ишемии

Примечание. Для значений объема эякулята, количества сперматозоидов p < 0,05. ГК — группа контроля

Результаты, представленные в табл. 4, указывают на наличие обратной математической зависимости: чем больше возраст пациента на момент перенесенной ишемии, тем хуже показатели спермограммы. Наиболее низкие показатели спермограммы зарегистрированы у пациентов, перенесших ишемию гонады в возрасте старше 14 лет на фоне практически сформированной репродуктивной функции. Показатели объема эякулята остаются стабильными при ишемии в любом возрастном периоде. Снижение сперматозоидов в 1 мл отмечается только при ишемии, перенесенной в старшем возрасте, и характеризуется меньшей коррелятивной связью, чем показатели подвижности и морфологии.

Проведено сравнение показателей в зависимости от выраженности ишемических проявлений. Пациенты условно разделены на три категории: жизнеспособность не вызывает сомнений; критическая ишемия гонады; выполнена орхэктомия (табл. 5).

Таблица 5. Изменения спермограммы в зависимости от выраженности ишемии

Примечание. Для значений объема эякулята, количества сперматозоидов p < 0,05. ОЭ — орхэктомия, ГК — группа контроля

При сравнении результатов исследования эякулята было установлено, что наихудшие показатели спермограммы зафиксированы при критической ишемии гонады с ее сохранением, что соответствует анатомически глубокой степени атрофии (более 50 % объема). Показатели спермограммы после орхэктомии соответствуют таковым при завороте с сохранением жизнеспособной гонады, что говорит о высокой компенсаторной способности репродуктивной системы.

Заключение

Подводя итог анализу изменений спермограммы при завороте яичка, считаем возможным сформулировать следующие положения:

• изменения в спермограмме после перенесенной ишемии отмечаются в части морфологии сперматозоидов и их подвижности;
• наиболее выраженные изменения спермограммы наблюдаются при завороте яичка III степени с сохранением гонады, наименьшие — при завороте со спонтанной деторсией и неполном завороте, что соответствует минимальной степени ишемии и малой его продолжительности;
• чем больше возраст пациента на момент перенесенной ишемии, тем хуже показатели спермограммы. Наихудшие показатели зафиксированы у лиц, перенесших острую ишемию в пубертатном возрасте на фоне анатомически и функционально сформированных половых желез;
• изменения спермограммы напрямую зависят от продолжительности острого ишемического периода;
• наиболее неблагоприятно в отношении качества спермы сочетание пубертатного возраста, времени заболевания более 24 часов, полного заворота с критической ишемией с сомнительной жизнеспособностью, отмеченной при первичной интраоперационной оценке;
• показатели спермограммы при критической ишемии гонады с сохранением яичка являются наименее благоприятными по сравнению с показателями после орхэктомии, что говорит о функциональной недостаточности атрофированной сохраненной гонады и ставит под сомнение целесообразность ее сохранения при критической ишемии.

Литература

1. Бычков В.А., Кирпатовский И.Д., Воронюк Г.М., и др. Отдаленные результаты хирургического лечения острых заболеваний яичек у детей // Трудный пациент. – 2006. – Т. 6. – № 4. – С. 31–36. [Bychkov VA, Kirpatovskiy ID, Voronyuk GM, et al. Otdalennye rezul’taty khirurgicheskogo lecheniya ostrykh zabolevaniy yaichek u detey. Trudnyy patsient. 2006;6(4):31-36. (In Russ.)]
2. Белый Л.Е. Inverted testis: pathogenesis, diagnostics, treatment // Сибирское медицинское обозрение. – 2011. – Т. 68. – № 2. – С. 11–17. [Belyy LE. Inverted testis: pathogenesis, diagnostics, treatment. Siberian medical review. 2011;68(2):11-17. (In Russ.)]
3. Карташев В.Н. Профилактика инфертильности пациентов, перенесших в детстве хирургические заболевания органов репродуктивной системы: Автореф. дис. … д-ра мед. наук. – Тверь, 2009. [Kartashev VN. Profilaktika infertil’nosti patsientov, perenesshikh v detstve khirurgicheskie zabolevaniya organov reproduktivnoy sistemy. [dissertation] Тver’; 2009. (In Russ.)]
4. Yagmurdur H, Ayyildiz A, Karaguzel E, et al. The preventive effects of thiopental and propofol on testicular ischemia-reperfusion injury. Acta Anaesthesiol Scand. 2006;50(10):1238-1243. doi: 10.1111/j.1399-6576.2006.01145.x.
5. Шеремет Ю.В. Нарушение сперматогенной функции после острых заболеваний яичка у детей: Автореф. дис. … канд. мед. наук. – М., 1988. [Sheremet YV. Narushenie spermatogennoy funktsii posle ostrykh zabolevaniy yaichka u detey. [dissertation] Moscow; 1988. (In Russ.)]
6. Шорманов И.С., Щедров Д.Н. Закрытая мануальная деторсия при завороте яичка у детей // Урологические ведомости. – 2018. – Т. 8. – № 1. – С. 34–39. [Shormanov IS, Shchedrov DN. Closed manual detorsion in case of a testicular torsion in children. Urologicheskie vedomosti. 2018;8(1):34-39. (In Russ.)]. doi: 10.17816/uroved8134-39.
7. Воронюк Г.М., Бычков В.А., Кирпатовский И.Д., и др. Острые заболевания органов мошонки у детей и подростков: клиника, оперативное лечение, результаты катамнестического наблюдения // Педиатрия. Журнал им. Г.Н. Сперанского. – 2008. – Т. 87. – № 1. – С. 90–94. [Voronyuk GM, Bychkov VA, Kirpatovskiy ID, et al. Acute diseases of scrotum in children and adolescents: clinical presentation, surgical treatment and results of follow up. Pediatriia. 2008;87(1):90-94. (In Russ.)]
8. Filho DW, Torres MA, Bordin AL, et al. Spermatic cord torsion, reactive oxygen and nitrogen species and ischemia-reperfusion injury. Mol Aspects Med. 2004;25(1-2):199-210. doi: 10.1016/j. mam.2004.02.020.
9. Hadziselimovic F, Geneto R, Emmons LR. Increased Apoptosis in the Contralateral Testes of Patients with Testicular Torsion as a Factor for Infertility. J Urol. 1998;160(3 Part 2):1158-1160. doi: 10.1016/s0022-5347(01)62725-3.
10. Anderson JB, Williamson RCN. Testicular torsion in Bristol: A 25-year review. Br J Surg. 1988;75(10):988-992. doi: 10.1002/ bjs.1800751015.
11. Snodgrass WT. Pediatric Urology. Evidence for Optimal Patient Management. New York: Springer; 2013. 286 p.

Статья опубликована в журнале "Урологические ведомости" № 4 2018, стр. 25-32