Мелехин А.И.
К.п.н., доцент, профессор Российской академии естествознания,
клинический психолог высшей квалификационной категории, сомнологконсультант, когнитивно-поведенческий терапевт, психоаналитик
психосоматической ориентации (Парижская школа, IPSO), психоонколог,
телесно-ориентированный терапевт и психодерматолог, Москва
В последнее время в зарубежной практике (Германия, США) набирает обороты такое направление, как психосоматическая (психодинамическая) урология, в которой исследуются взаимодействия между телом и нервной системой, психической организацией пациента в функционировании органов малого таза и тазового дна.
Мочевой пузырь, прямая кишка, тазовое дно и половые органы очень уязвимы к психосоматическим явлениям, выступают своеобразным термометром дистресса. Помимо физических причин, сбои в работе этих органов часто связаны с событиями в сознании, определенными типами реакций на повседневные события и социальные условия жизни. Однако эти связи часто врачами общей практики упускаются из виду или им не уделяется достаточного внимания. Напомним, что контролю функции мочевого пузыря учатся в первые годы жизни. Физиологически он представляет собой очень сложную систему, которая очень подвержена нарушениям. Нейрофизиологически поведение при мочеиспускании представляет собой иерархически структурированный контур управления с когнитивно-сознательными моторными компонентами и аффективно-бессознательными компонентами. Таким образом, в самом широком смысле мочеиспускание связано с выделением, эмиссией, остановкой мочи с задержкой и сдерживающими функциями. В принципе, существует преднамеренная взаимосвязь между психикой человека и дисфункциями мочевого пузыря (недержание мочи, поллакизурия, дизурия, позывные симптомы, нарушения мочеиспускания): соматическое заболевание влияет на психическое состояние. Это объясняет тот факт, что разные люди по-разному переживают похожие ситуации и справляются с ними (копингстратегии), кто-то соматизируется, а кто-то нет. Таким образом, при развитии дисфункций мочевого пузыря или другой урогинекологической симптоматики необходимо учитывать индивидуальную психологическую ситуацию и психический статус пациента, понимать особенность симптома, почему возник именно сейчас, цикл возникновения, особенности жизнестойкости/устойчивости, конфликтность, уязвимость (рис. 1).
Мочевой пузырь – это «орган хранения и удержания», который необходимо опорожнять с самого первого дня жизни. В отличие от других млекопитающих, люди в первые годы жизни учатся контролировать мочеиспускание до тех пор, пока не появятся подходящие место и время, то есть пока это не станет социально приемлемым. В этот период ребенок, с одной стороны, ощущает свою власть над родителями, добровольно сдерживая выделения, а с другой стороны, оказывается бессильным перед внешним принуждением «мочеиспускания по команде», возможно, с наказанием. Вознаграждение за мочеиспускание в нужном месте – это форма привлечения внимания к обучению контролю за мочевым пузырем и кишечником, которая снова сыграет свою роль в дальнейшей жизни, когда пациенту с недержанием необходимо сдерживать мочеиспускание до тех пор, пока он/она не доберется до туалета. Таким образом, человеческие выделения актуальны с младенчества до старости. Особенно на этапе формирования навыков соблюдения чистоты существует опасность психопатологических изменений и психосоматических нарушений функции мочевого пузыря. С психофизической точки зрения мочеполовой тракт является «органом желания», безопасности (держи-отпусти) производства и репродукции. Это приводит к психологии воздействия на тазовое дно, состоящей из трех основных воздействий: агрессивный аффект мочеиспускания («намочил штаны», также напрягается в раздражении, гневе), при удерживающих аффектах (задержка, ожидание, пока под рукой не окажется подходящего места для мочеиспускания, также судороги, например в результате предыдущей травмы) и при депрессивных аффектах (снижение мышечного тонуса).
Психосоматическая урология рассматривает определенные телесные симптомы с точки зрения психического и психологического здоровья пациента. С одной стороны, физические проблемы и симптомы со стороны органов малого таза и тазового дна могут вызвать психические проблемы (например, риски развития депрессии, тревожного спектра расстройств), в то время как, с другой стороны, определенные расстройства в психике (например, социальная тревожности, ситуативная, личностная тревожность) могут спровоцировать физически ощутимые проблемы или сбои в работе органов малого таза и тазового дна. В психосоматической урологии тазовые симптомы исследуются как объективно, так и психодинамически одновременно.
Синдромы, относящиеся к психосоматической урологии:
Данные расстройства часто относят к соматизированным или соматоформным расстройствам, могут выступать маской ПСТР, депрессии в рамках соматизированной или рекуррентной депрессии. Также мы помним, что урологические симптом могут быть соматическим эквивалентом тревожного спектра расстройств, а также проявлением пограничного или общего расстройства личности.
В урогинекологической практике синдром боли в мочевом пузыре чаще всего встречается у женщин, которые одновременно сообщают о сексуальных, межличностных трудностях и страдают от хронического эмоционального напряжения. Психическим коррелятом этого может быть скрытое сексуальное расстройство, соматическим коррелятом тревожного расстройства или протекающей нарциссической раны (хрупкости). При исследовании психогенных причин гиперактивности мочевого пузыря обнаружено, что существуют причинно-следственные связи между недержанием мочи и заостренными личностными чертами, неадаптивными копинг-стратегиями совладания со стрессом и небезопасным стилем привязанности. Показано, что индивидуальное восприятие недержания мочи в форме катастрофизации оказывает влияние на заострение личностных черт. Мы помним, что хронический рецидивирующий цистит может быть выражением бессознательного «конфликта близости-дистанции» и самоотдачи. Предполагается, что это связано с подозрительностью, уретрально-агрессивными импульсами и неспособностью/нежеланием отпускать их, что часто мы наблюдаем в позе пациента, эмоциональных реакциях на различные жизненные ситуации, преобладанием таких защитных механизмов, как отрицание, подавление, компенсация, реактивные образования и склонность к интеллектуализации. В отличие от часто высказываемого мнения, не удалось продемонстрировать ни взаимосвязи между хроническими рецидивирующими инфекциями мочевыводящих путей и сексуальными расстройствами, ни между половым актом и циститом, ни зависимости способности к сексуальному опыту от партнера. Вместо этого измененная сексуальная активность (страхи, барьеры, неспособность расслабиться, навязчивые ритуалы чистоты) и ограниченная способность к переживанию эмоций (алекситимия) являются скорее вторичными последствиями хронического рецидивирующего цистита. Частично на основе нашего собственного длительного урогинекологического опыта приема пациента можно наблюдать психосоматический компонент или сделать вывод из историй болезни у относительно большого числа женщин с ургентным недержанием мочи. Начиная с 1980-х гг. различные авторы пытались выявить психические причины недержания мочи на основе специальных диагностических шкал. Некоторые наши зарубежные коллеги не смогли обнаружить каких-либо четких психосоматических различий между женщинами с позывным недержанием мочи и с другими формами недержания [20]. Другие обнаружили более высокие значения физической и психической тревожности и недоверия среди женщин с ургентным недержанием мочи, тогда как другие исследования выявили более высокие значения тревоги и депрессии у пациенток с ургентным недержанием мочи. Обнаружено, что женщины с позывным и смешанным позывно-стрессовым недержанием чаще испытывали беспокойство, чем женщины с «чистым» стрессовым недержанием, и это отражалось в неуверенности, навязчивых ритуалах и общем страхе перед болезнями (формирование тревоги о здоровье). У этих пациентов также была тенденция к развитию психосоматических реакций в зависимости от тяжести их симптомов.
К формам недержания мочи скорее психогенного происхождения относятся: «болезненный мочевой пузырь», гиперактивный мочевой пузырь и «рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей» (табл. 1). Симптомы представляют собой большое бремя для пациентов, терапия часто создает серьезные проблемы для лечащего врача.
Психосоматически ориентированный подход к расстройствам мочеиспускания состоит из следующих этапов:
Дифференциальный диагноз должен включать различные психические заболевания, поскольку такие симптомы, как поллакизурия и нарушения опорожнения мочевого пузыря, могут быть частью комплекса психосоциальных жалоб. В повседневной жизни имеются намеки на психогенный причинный компонент дисфункций мочеиспускания и недержания мочевого пузыря, особенно когда существует очевидное несоответствие между объективными и субъективными данными. Кроме того, одновременное появление функциональных жалоб, таких как неясная боль, проблемы с кишечником, фибромиалгия и т. д., и психических симптомов, таких как тревога и депрессивность в качестве сопутствующих симптомов, позволяет предположить наличие взаимосвязи. Кроме того, отказ от близости с партнером (интерперсональный стресс, трудности построения отношений) является признаком психосоматического компонента, а также упоминанием конкретных провоцирующих, поддерживающих ситуаций. Более того, сомато- и психогенез часто пересекаются (табл. 1). Всегда необходимо принимать во внимание многофакторный патогенез нарушений мочеиспускания. Прежде чем приступить к конкретной лечебной процедуре, необходимо принять во внимание различные дифференциально-диагностические соображения:
Следует помнить, что психосоматические ассоциации возникают из-за того, что трудные или травмирующие события в прошлом должны были остаться необработанными и, следовательно, с ними не так легко справиться сейчас. Симптом действительно возникает из-за их подавления и, таким образом, является неоптимальным, невротическим решением. Всякий раз, когда эти обременительные переживания выходят из подавленного состояния, возникает сопротивление их сознательному осознанию.
Целью лечения является эффективное улучшение симптомов без постоянного назначения лекарств, если это вообще возможно при излечении основного заболевания. Следует отметить, что пациентка будет открыта для конфронтации со своей дисфункцией мочевого пузыря, когда почувствует, что ее личность рассматривается как психофизическая сущность.
Направление пациента с дисфункцией мочевого пузыря к специалисту для психотерапии следует рассматривать при наличии констелляций, требующих углубленного разъяснения, и, конечно, всегда, когда сама пациентка осознает, что может быть психогенная причина, и мотивирована эффективно решать свою проблему. С этой целью уролог, гинеколог могут оказать важную мотивационную помощь путем вышеупомянутого применения своих базовых психосоматических компетенций. Психосоматически ориентированный подход к лечению женского недержания мочи, особенно смешанной и чисто позывной форм, в большинстве случаев более эффективен, затраты на лечение с экономической точки зрения ниже, а удовлетворенность пациенток и, скорее всего, лечащего врача выше.
Литература:
Комментарии