А.В. Никольский, О.О. Бурлака, К.В. Шабулдов
¹ СПбГБУЗ «Городская Александровская больница» (Санкт-Петербург);
² ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава РФ (Санкт-Петербург)

Введение. Во всем мире осложнения мочекаменной болезни занимают лидирующие позиции среди причин экстренной госпитализации пациентов в  отделениях урологического профиля. В  большинстве случаев к  возникновению острого состояния приводит камень, расположенный в мочеточнике. Согласно существующим рекомендациям основных мировых урологических ассоциаций нет разногласий в  выборе метода борьбы с  камнями размером до 10 мм. В зависимости от уровня расположения камня в  мочеточнике и  его плотности будет отдано предпочтение дистанционной ударно-волновой литотрипсии или контактной уретеролитотрипсии. Совершенно по-другому складывается ситуация с крупными камнями, особенно плотностью выше 1200 HU. Эффективность дистанционных и эндоскопических методов существенно снижается, в то время как частота осложнений растет. Выгодной альтернативой становится лапароскопическая уретеролитотомия.

Цель  — оценить эффективность лапароскопического удаления конкрементов мочеточника различной локализации.

Материалы и  методы. Проведено ретроспективное одноцентровое исследование 43 случаев лапароскопического удаления камней мочеточника и  лоханочно-мочеточникового сегмента, зарегистрированных в  СПбГБУЗ «Александровская больница» за период с  января 2013 по декабрь 2017 г.

Среди 43 больных было 12 (28 %) женщин и  31 (72 %) мужчина в  возрасте от 26 до 70 лет (48,8 ± 12,1 года). У 16 пациентов были камни справа, у  27  — слева. По локализации: нижняя треть  — 2 больных, средняя треть  — 12, верхняя треть  — 28. Размеры камней были от 10 до 28 мм. Плотность конкрементов варьировала от +1350  HU до +1875 HU. Всем пациентам выполняли трансперитонеальный доступ. Использовали три троакара (один  — 10 мм и  два по 5  мм). Мочеточниковый стент 16 больным устанавливали ретроградно, а  17 пациентам  — через операционный дефект мочеточника. У 8 пациентов мочеточниковый стент был установлен до оперативного вмешательства. Время операции составило от 45 до 325 минут (113,9 ± 56,5 минуты).

Результаты. Камни мочеточника были полностью удалены у  41 пациента (stone free rate). У двоих больных во время операции конкременты мигрировали в  полостную систему почки (выполнен уретеролиз), в дальнейшем данным пациентам выполнена контактная ретроградная пиелолитотрипсия.

Осложнения были диагностированы у 8 (18,6 %) пациентов. Интраоперационные осложнения наблюдались в  2 случаях (4,6 %). В связи с  выраженным рубцовым процессом в  паранефральной и  парауретеральной клетчатке, а  также ввиду технических трудностей при мобилизации мочеточника была выполнена хирургическая конверсия.

В послеоперационном периоде осложнения наблюдались у  6 пациентов. У одного больного обострился хронический пиелонефрит. На фоне антибактериальной терапии активность воспалительного процесса в  мочевыводящих путях стихла на четвертые сутки. У другого пациента была выполнена релапароскопия с  гемостазом по поводу диффузного кровотечения из вен жировой клетчатки забрюшинного пространства. У  четверых (9,3 %) пациентов осложнения были обусловлены неадекватным дренированием верхних мочевыводящих путей  — при установке мочеточникового стента дистальный конец не был выведен в  мочевой пузырь, что вызвало частичную обструкцию мочеточника (во всех случаях почечный стент устанавливали антеградно). Троим из них была выполнена уретероскопия и  низведение мочеточникового стента. Последнему из этих четверых пациентов по поводу уриномы потребовалось повторное хирургическое лечение в  объеме ревизии забрюшинного пространства, дренирования мочевого затека и нефростомии.

Длительность госпитализации составила 12,57 ± 4,06 дня (6–23 дня), длительность послеоперационного периода — 7,7 ± 4,1 дня (4–21 день).

Выводы. Лапароскопическая уретеролитотомия является достойным альтернативным методом удаления камней мочеточников различной локализации, размер которых превышает 10 мм, а  плотность более 1200  HU. За одно оперативное вмешательство 95,3 % пациентов были избавлены от конкрементов. Малая инвазивность доступа обеспечивает скорую активизацию и  реабилитацию больных.