М. В. Аверченко ^{1, 2}

¹ СПб ГБУЗ «Детская городская клиническая больница № 5 им. Н. Ф. Филатова» (г. Санкт-Петербург) 2 Кафедра педиатрии имени профессора И. М. Воронцова ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» МЗ РФ (г. Санкт-Петербург)

Актуальность. Результаты анализа ранее проведенных исследований показали, что при динамическом обследовании детей с хроническим пиелонефритом стадии хронической почечной недостаточности развиваются при длительности заболевания более 15 лет, в то время как ранние нарушения функции почек наступают уже в первые 5 лет заболевания. В связи со значительной распространенностью обструктивных уропатий в детском возрасте и прогрессирующим снижением функции почек, выявление факторов, влияющих на развитие и течение заболевания, изучение роли гемодинамических механизмов развития хронического пиелонефрита, поиск новых способов оценки функциональной активности почек, приобретают особую актуальность.

Цель работы — оптимизировать диагностику и прогнозирование исходов хронического обструктивного пиелонефрита у детей на основании комплексного клинико-лабораторного и инструментального обследования.

Материалы и методы. Для достижения поставленной цели был проведен анализ и обобщение результатов комплексного обследования 401 ребенка. Критериями включения в исследование являлись больные хроническим обструктивным пиелонефритом дети в возрасте от 1 года 1 месяца до 14 лет 11 месяцев: 126 — с пузырномочеточниковым рефлюксом, 72 — с гидронефрозом и 163 — с врожденными аномалиями развития почек. Контрольную группу составили 40 практически здоровых детей.

Ультразвуковое исследование допплерографическим методом проводили в режиме триплексного сканирования с использованием импульсного допплера, режимов цветового и энергетического картирования на уровнях основной почечной артерии, сегментарных и паренхиматозных почечных артериях с вычислением абсолютных и относительных параметров кровотока. Выполнен проспективный анализ пациентов с хроническим пиелонефритом (отбор серийным методом с возвращением), проанализированы этапные исходы пиелонефрита у детей, лечившихся оперативно и консервативно.

Результаты. Длительность течения хронического пиелонефрита у наблюдаемых детей составила от 6 месяцев до 12 лет, частота рецидивов — от 1 до 3 раз в год (медиана 1,1 раза в год). У всех пациентов с пузырно-мочеточниковым рефлюксом и гидронефрозом, а также у 58,9 % больных с аномалиями развития почек мы наблюдали рецидивирующее течение заболевания. Корреляционный анализ позволил установить сопряженность средней силы между частотой рецидивов хронического обструктивного пиелонефрита и степенью снижения функциональной активности почек у детей с аномалиями развития органов мочевой системы (r = –0,59, р < 0,05).

При проспективном наблюдении детей с хроническим обструктивным пиелонефритом в 80,6 % случаев установлен благоприятный вариант течения заболевания и только у 19,4 % детей неблагоприятный вариант. Критериями прогноза неблагоприятного варианта течения хронического пиелонефрита являются: истончение толщины паренхимы менее 9,0 мм, коркового слоя менее 4,3 мм, снижение максимальной систолической скорости на основной артерии менее 59,4 см/с, конечной диастолической скорости на паренхиматозных артериях менее 6,8 см/с, повышение индекса резистентности более 0,79 и уровень васкуло-эндотелиального фактора более 536 пг/мл, положительная диуретическая допплерографическая проба (чувствительность 88,4 % и специфичность 81,8 %).

Прогностическими критериями, позволяющими относить пациентов к группе риска по формированию хронической почечной недостаточности являются: уменьшение толщины паренхимы менее 5,8 мм, коркового слоя почки менее 3,3 мм, снижение максимальной систолической скорости на основной артерии менее 46,8 см/с, конечной диастолической скорости на паренхиматозных артериях менее 2,0 см/с, повышение индекса резистентности более 0,83 и уровень васкуло-эндотелиального фактора более 1150 пг/мл (чувствительность 84,6 % и специфичность 77,8 %).

Выводы. Формирование хронической почечной недостаточности у детей с хроническим обструктивным пиелонефритом наблюдается при наличии аномалии развития органов мочевой системы с двух сторон, сопряжено со степенью обструктивной уропатии на фоне врожденных диспластических изменений и происходит по патогенетическому механизму нарушения ренальной гемодинамики — прогрессирующая гипоперфузия и патологический вазоспазм обуславливают развитие склеротических изменений в почках и мочевых путях. Ультразвуковое исследование обладает высокой информативностью в диагностике патологических изменений почек и мочевых путей у детей, что позволяет рекомендовать проведение эхографии на высокоразрешающей аппаратуре в качестве метода выбора, минимизируя применение рентгенологических и инвазивных методик в педиатрической практике.