Е. Т. Голощапов¹, Д. А. Колесников², И. М. Гидраш ², А. Е. Сурмин ¹

¹ Кафедра урологии Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И. П. Павлова;

² ГБУЗ «Псковская областная больница», Псков

Рак почки — злокачественное образование почки, которое чаще всего образуется из эпителия проксимальных канальцев нефрона или чашечнолоханочной системы. Рак почки составляет 2-3 % от всех онкологических заболеваний, а во «взрослой» урологии занимает 3-е место после рака простаты и рака мочевого пузыря. Преимущественно рак почки выявляют у пациентов 40-60 лет, при этом у мужчин в 2-3 раза чаще, чем у женщин. Согласно современным воззрениям, рак почки является полиэтиологическим заболеванием и его развитие может быть связано с самыми различными факторами: генетическими, гормональными, химическими, иммунологическими, лучевыми и другими. Согласно европейским рекомендациям урологов, хирургическое вмешательство — единственный радикальный метод лечения почечно-клеточного рака. Проведение расширенной лимфаденэкто-мии не способствует улучшению выживаемости, и ее выполняют только в объеме, необходимом для осуществления стадирования. Выполнение адре-налэктомии совместно с нефрэктомией, как в описываемом нами случае, показано только, когда имеется крупная опухоль верхнего полюса с вероятным развитием инвазии в надпочечник или когда нет возможности исключить отсутствие поражения надпочечника. Применение эмболизации может быть полезным в качестве паллиативного вмешательства у пациентов, которые не могут перенести операцию и страдают от выраженной гематурии.

В качестве дополнительного к хирургическому (а у неоперабельных больных — основного) лечения рака почки используются консервативные методы: иммунотерапия, химиотерапия, таргетная терапия. Иммунотерапию назначают для стимуляции противоопухолевого иммунитета при распространенном и рецидивном раке почки. Обычно применяют монотерапию интерлейкином-2 или альфа-интерфероном, а также комбинированную иммунотерапию этими препаратами, что позволяет добиться частичной регрессии опухоли (примерно в 20 % случаев), длительной полной ремиссии (в 6 % случаев) у пациентов с раком почки. Результативность иммунотерапии зависит от гистотипа рака почки: она выше при светлоклеточном и смешанном раке и чрезвычайно низка при саркомато-идных опухолях. Иммунотерапия неэффективна при наличии метастазов рака почки в головной мозг. Таргетная терапия рака почки позволяет блокировать фактор роста эндотелия сосудов опухоли (VEGF), что приводит к нарушению ангиогенеза, кровоснабжения и роста опухолевой ткани. Химиотерапия при метастатическом и рецидивном раке почки проводится обычно в сочетании с иммунотерапией, но дает минимальный результат из-за перекрестной лекарственной резистентности. Лучевая терапия в лечении рака почки не дает необходимого эффекта, применяется только при метастазах в другие органы. При распространенном раке почки с прорастанием окружающих структур, обширными метастазами в лимфоузлы забрюшинного пространства, отдаленными метастазами в легкие и кости возможно проведение только паллиативного или симптоматического лечения.

После проведенного лечения рака почки показано регулярное наблюдение и обследование у онколога-уролога. Прогноз рака почки определяется в основном стадией опухолевого процесса. При раннем выявлении опухоли и метастазов рака почки можно надеяться на благоприятный результат лечения: 5-летняя выживаемость больных с Т1 стадией рака почки после нефрэктомии составляет 80-90 %, при Т2 стадии — 40-50 %, при Т3-Т4 стадии прогноз крайне неблагоприятный — 5-20 %.

Профилактика рака почки заключается в соблюдении здорового образа жизни, отказе от вредных привычек, своевременном лечении урологических и других заболеваний.

Приводим клинический случай лечения больного с опухолью почки с нехарактерным для этого заболевания клиническим течением. Пациент Ш., 42 лет, доставлен в приемное отделение Псковской областной больницы бригадой скорой медицинской помощи. При поступлении отмечались жалобы на выраженные боли в правой поясничной области и тошноту. Со слов пациента, боли появились утром и постепенно усиливались, затем появилась тошнота, рвоты не было. В клиническом анализе крови выявлен лейкоцитоз (лейкоциты 35,9 х 109/л) со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Признаков анемии не выявлено (эритроциты 4,17 х 1012/л; гемоглобин 127 г/л). Общий анализ мочи без патологических изменений (уд. вес 1030, лейкоциты 3-5 в п/зр.; эритроциты 0-0-1 в п/зр.; эпителий плоский 1-3 в п/зр.). Показатели биохимического анализа крови в пределах нормы. Группа крови A (II), Rh (+) положительная. По данным УЗИ правая почка 90 х 46 мм, контуры нечеткие, паренхима повышенной эхогенности, полостная система не расширена. Почка сдавлена округлым образованием (гематомой округлой формы?) размером 107 х 90 мм с относительно ровным контуром. Образование распространяется по латеральному контуру правой почки от верхнего полюса до нижней трети. Структура образования неоднородная. При цветовом допплеровском картировании кровоток в образовании не регистрируется. Рядом с этим образованием вокруг нижнего полюса почки и забрюшинно определяется гематома размером 112 х 46 мм. Левая почка 109 х 51 мм, обычной эхогенности, полостная система не расширена, конкрементов не выявлено. Надпочечники не увеличены, структурно не изменены. Селезёнка не увеличена, структура однородная. По результатам УЗИ сделан вывод о наличии у больного забрюшинной паранефральной гематомы справа, вызванной разрывом новообразования правой почки или разрывом правой почки. Принято решение о выполнении экстренного оперативного вмешательства. Во время операции при ревизии паранефральная клетчатка обильно имбибирована кровью, имеется обширная подкапсульная гематома правой почки. После вскрытия капсулы почки удалено около 400 мл сгустков крови. При дальнейшей ревизии в верхнем полюсе почки выявлено образование размерами около 5 × 5,5 см, прорастающее в надпочечник. Выполнена нефроадреналэктомия справа. Послеоперационный период протекал без осложнений. Пациент в удовлетворительном состоянии выписан на амбулаторное лечение через 9 дней от момента госпитализации.

Результаты гистологического исследование показали наличие злокачественной опухоли верхнего полюса правой почки с обширными некрозами.

Описанный случай характеризуется нетипичным клиническим течением опухоли почки — экстренным началом с выраженным болевым синдромом и развитием забрюшинной гематомы.

Atypical clinical symptoms of kidney cancer

Goloshchapov Ye. T., Kolesnikov D. A., Gidrash I.M., Surmin A. E.