Б. К. Комяков, В. А. Фадеев, Я. С. Савашинский, С. С. Касьяненко

Кафедра урологии ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И. И. Мечникова» МЗ РФ (г. Санкт-Петербург)

Введение. В настоящее время ортотопическое замещение мочевого пузыря (МП) рассматривается большинством урологов как лучший метод деривации мочи. Вместе с тем сохраняется ряд вопросов, касающихся выбора сегмента желудочнокишечного тракта (ЖКТ), способа формирования неоцистиса, снижения частоты послеоперационных осложнений и улучшения результатов цисто-пластики в целом.

Материал и методы. С 1998 по 2014 гг. в клинике урологии СЗГМУ им. И. И. Мечникова были оперированы и наблюдались 290 пациентов, которым была произведена ортотопическая цистопла-стика (ОЦ) различными сегментами ЖКТ после удаления МП. Показаниями к данному вмешательству были РМП у 256 (88,3 %) больных, интерстициальный цистит — у 20 (6,9 %), микро-цистис — у 11 (3,8 %), нейрогенная дисфункция МП — у 2 (0,7 %) больных и рецидивный пузырновлагалищный свищ у 1 (0,3 %) пациентки. Мужчин было 217 (74,8 %), женщин — 73 (25,2 %), средний возраст составил 52,5 ± 5,8 лет. Период наблюдения составил от 12 до 204 месяцев.

Илеоцистопластика (ИЦП) по методу Studer выполнена у 97 (33,4 %) больных, по методу Hautmann — у 36 (12,4 %) больных, S-образная ИЦП — у 93 (32,1 %) больных. У 4 (1,4 %) больных и 11 (3,8 %) соответственно была выполнена ИЦП по методу VIP и Y- образная ИЦП. Замещение МП участком желудка выполнялось по классической методике Mitchell — Hauri у 13 (4,4 %) больных и в собственной модификации у 11 (3,8 %). Сигмо-цистопластика (СЦП) выполнена по методу Reddy у 25 (8,6 %) больных.

Результаты и обсуждение. В позднем послеоперационном периоде превалировали осложнения, связанные с деривацией мочи, частота их составила 27,2 %. Существенная часть поздних послеоперационных осложнений развивалась, как правило, в первые 12-18 месяцев. Наиболее частыми были вторичный пиелонефрит с нефросклерозом — 7,2    %, стриктура мочеточниково-резервуарного анастомоза —    5,5    %, клинически значимый резервуарно-мочеточниковый рефлюкс — 4,1 %, прогрессирование ХПН с ацидозом — 3,8 %, стриктура уретры/уретро-резервуарного анастомоза — 2,1 %. Достаточно редко наблюдались синдром гематурии-дизурии после гастропластики (гцп) — 1 ,0 %, разрыв неоцистиса — 1,4 %, резервуарно-влагалищный свищ — 0,7 %.

В течение 1-1,5 лет после операции независимо от пола и способа замещения МП, отмечается улучшение показателей континенции, которая в эти сроки достигает своего максимального значения. При этом наилучшие показатели отмечены у пациентов после ИЦП — 91,9 и 48,6 % соответственно в дневное и ночное время. После ГЦП и СЦП дневная и ночная континенция были несколько хуже — соответственно 75,0 и 80,0 % днем и 25,0 и 40,0 % ночью. В дальнейшем показатели удержания мочи изменялись незначительно. Нарушение опорожнения неоцистиса чаще наблюдалось у женщин по сравнению с мужчинами — 24,6 против 7,7 %. Чаще всего гиперконтиненция возникала после ИЦП.

У пациентов после ИЦП максимальная скорость мочеиспускания через 12-18 месяцев составила 17,8+7,3 мл/с, после ГЦП -19,5 ± 2,6 мл/с, а после СЦП — 17,8 ± 3,1 мл/с. В дальнейшем эти цифры менялись незначительно. Количество остаточной мочи (ОМ) в течение первого года увеличивалось пропорционально увеличению объема неоцистиса и через 12-18 месяцев составило 115,2 ± 55,2 мл,

50,5    ± 12,5 мл и 85,5 ± 25,8 мл соответственно после ИЦП, ГЦП и СЦП. Через 48-60 месяцев количество ОМ достоверно не изменилось. Максимальная емкость подвздошного резервуара через 12-18 мес после операции составила 690,2 ± 98,8 мл, резервуара из части желудка — 458,4 ± 36,3 мл, из сигмовидной кишки — 558,2+39,5 мл. Через 48-60 месяцев значения максимальной емкости резервуара существенных изменений не претерпела. Наименьшее количество ОМ после ИЦП по Studer (в среднем 75,2 ± 5,8 мл), максимальное — после ИЦП по Hautmann (в среднем 122,5 ± 25,5 мл). Модификация ГЦП позволила увеличить максимальный объем неоцистиса почти до 590 мл, снизить внутрире-зервуарное давление и как следствие — улучшить показатели дневной и ночной континенции.

У пациентов после ГЦП независимо от исходной функции почек в течение всего периода наблюдения не было выявлено каких-то значимых изменений уровня электролитов и кислотно-основного состояния. У пациентов после ИЦП при исходно нормальной функции почек выявлена тенденция к компенсированному метаболическому ацидозу с показателями в пределах пограничных нормальных значений, в то время как при компенсированной ХПН отмечены более выраженные изменения КОС и электролитов в сторону метаболического ацидоза, который нередко требовал коррекции. Наконец, после СЦП почти у всех больных выявлены изменения, характерные для компенсированного гиперхлоремического метаболического ацидоза.

Заключение. Ортотопическое замещение МП в большинстве случаев позволяет достичь у больных, перенесших тяжелое органоуносящее вмешательство, удовлетворительное качество жизни и адаптироваться в социально-психологическом плане. ГЦП не является методом выбора при ОЦ, а является всего лишь альтернативой, хотя и демонстрирующей удовлетворительные результаты. Наиболее оптимальным способом с функциональной точки зрения является ИЦП по Studer.