С.Х. Аль-Шукри, Е.С. Невирович, А.С. Аль-Шукри, А.Г. Борискин, Ю. В. Тюрина
Кафедра урологии Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова

Проведена оценка качества жизни 180 больных раком предстательной железы, перенесших ради кальную простатэктомию. С этой целью использовали оригинальный опросник МЭБ 13.1, включаю щий в себя 65 вопросов, разделенных на несколько блоков: «Мочеиспускание», «Эректильная функ ция», «Боль», «Общая оценка качества жизни» и другие. Проведенный анализ показал внутреннюю согласованность вопросов анкеты, соответствие получаемых с ее помощью результатов данным, получаемых с помощью стандартных анкет (PC-QoL, IPSS, IIEF, OAB-q) и простоту заполнения опросника для пациентов.

Ключевые слова: опросник МЭБ 13.1; радикальная простатэктомия; послеоперационные осложнения

ВВЕДЕНИЕ

Рак предстательной железы (РПЖ) в настоящее время является актуальной проблемой как в нашей стране, так и во всем мире [1]. В России с 2000 по 2010 гг. прирост больных РПЖ составлял в среднем 9,83 % в год, а уровень смертности в 2010 вырос по сравнению с 2009 годом на 2,1 % [2]. Наивысшая заболеваемость РПЖ отмечена в США (первое место в структуре онкологической заболеваемости), Финляндии, Норвегии, Канаде [3]. Ежегодно в мире выявляется свыше 400 тыс. новых случаев рака предстательной железы и около 200 тыс. человек каждый год умирают от рака предстательной железы [4, 5].

Основным и весьма эффективным методом хирургического лечения РПЖ является радикальная простатэктомия (РПЭ) [6]. Данная операция может быть причиной ряда осложнений, которые делятся на интраоперационные и послеоперационные, а последние — на ранние (появившиеся в течение 1 месяца после РПЭ) и поздние (появившиеся более, чем через месяц после операции). К наиболее распространённым интраоперационным осложнениям относят кровотечения, повреждения стенки прямой кишки, повреждения мочеточника. Ранние послеоперационные осложнения чаще всего проявляются несостоятельностью анастомоза, инфекционным процессом, а поздние — стриктурой пузырно-уретрального анастомоза, эректильной дисфункцией, недержанием мочи, болевым синдромом [7].

В урологической практике для оценки и выявления послеоперационных осложнений широко используют специализированные опросники, в частности PC-QoL (Prostate Cancer Quality of Live), IPSS (International Prostatic Symptom Score), IIEF (International Index of Erectile Function), OAB-q (Overactive Bladder Questionnaire) и другие [8]. Данные опросники построены следующим образом: пациент выбирает из списка предложенных вариантов ответа на поставленный вопрос наиболее подходящий для него, набирает определённое количество баллов, которые в итоге суммируются в конечный результат. К сожалению, в нашей стране многие из перечисленных опросников используются недостаточно часто, что связано с недостаточностью адаптированности анкет для российских респондентов.

Задачами настоящего исследования явились разработка системы оценки отдалённых послеоперационных осложнений у пациентов после РПЖ, адаптированной для русскоязычных пациентов, оценка эффективности разработанного опросника и оценка частоты встречаемости отдаленных осложнений РПЭ.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

На базе кафедры и клиники урологии ПСПбГМУ им. акад. И. П. Павлова были опрошены 180 человек, перенесших РПЭ с 2005 по 2011 год. Средний возраст больных составил 73,2 ± 9,5 года и находился в диапазоне от 61 до 83 лет.

Таблица 1. Сравнение опросников по количеству вопросов и частоте пропущенных респондентами пунктов

Всем пациентам было предложено заполнить следующие опросники: PC-QoL, OAB-q, IPSS, IIEF. Помимо данных стандартных опросников, им также был выдан опросник МЭБ 13.1, который был составлен на кафедре урологии ПСПбГМУ им. акад. И. П. Павлова. Данный опросник состоит из блоков, оценивающих мочеиспускание, болевой синдром, сексуальное здоровье. Имеются ряд дополнительных вопросов, блок о здоровье в целом и по разделам — физическое, эмоциональное социальное, функциональное. В стандартных опросниках количество вариантов ответов колебалось от 3 до 7, включая такие неалгоритмизируемые варианты ответов как «в общем доволен», «немного мешали», «одинаково доволен и недоволен», «ограничивают в чём-то» и т. д. В опроснике МЭБ 13.1 в каждом вопросе блока всего 3 варианта ответа, которые оцениваются соответствующим количеством баллов (от 1 до 3, причём максимальное количество баллов соответствует наиболее негативному варианту). Помимо стандартных вопросов в анкете есть аналоговая шкала оценки осложнения, рассматриваемого в конкретном блоке, и представляющая собой стрелку-линейку (от 0 до 10), на которой пациент должен отметить линией ответ на заданный вопрос. Всего в анкете 65 вопросов. Все полученные ответы на вопросы анкет вносились в базу данных. Данные обрабатывались на основе следующих пунктов: блоки опросника МЭБ 13.1, гиперактивность мочевого пузыря, поллакиурия, подвижность, возраст пациента, индекс массы тела, объем простаты, длительность операции, объём кровопотери.

При работе с опросниками, кроме выбора ответов пациенты также выделяли те пункты, которые вызвали трудности при восприятии вследствие некорректной формулировки. Например: опросник PC-QoL — «За последние 4 недели насколько заинтересованы или обеспокоены вы были о вашей способности сексуально функционировать?» или «За последние 4 недели как вы чувствовали себя в отношении вашей мочевыделительной функции в общем?»

Для научной систематизации, обобщения, обработки и анализа материалов исследования был использован ряд статистических методов параметрической и непараметрической статистики.

Результаты

На первом этапе исследования был проведен анализ вопросов разных анкет, вызывающих трудности при ответе на них. В таблице 1 представлена характеристика анкет с точки зрения частоты встречаемости вопросов, вызывавших сложности. Из представленных данных следует, что наибольшее количество неотвеченных вопросов приходится на опросник PC-QoL. При заполнении пациентами опросников IPSS и OAB-q частота пропущенных вопросов составила 13,9 % и 18,2 % соответственно. Следует отметить, что всего 12 пациентов полностью заполнили анкету IIEF, что связано с отсутствием половой жизни у подавляющего числа опрошенных. Разработанный нами опросник МЭБ 13.1 по частоте встречаемости пропущенных вопросов практически не уступает стандартным анкетам, которые направлены на оценку лишь одного синдрома, но не предназначенных для системной оценки состояния пациента. При этом опросы анкеты МЭБ 13.1 ориентированы главным образом на выявление и оценку наиболее распространённых отдалённых послеоперационных осложнений, что позволяет не использовать частично дублирующие друг друга анкеты.

При анализе частоты встречаемости вопросов, вызвавших трудности у респондентов, оказалось, что более чем половину пунктов анкеты PC-QoL пациенты не смогли понять и, соответственно, ответить на них. В качестве примеров можно привести следующие вопросы этой анкеты, которые вызывали трудности у пациентов при ответе:

• «В течение последних 4 недель, насколько ваша мочевыделительная функция или ваши беспокойства или ощущения по поводу вашей мочевыделительной функции ограничивали вашу физическую деятельность? (например, ходьба, подъём, купание, выполнение работы по дому и т. д. — они НЕ включают сексуальную деятельность)».
• «В течение последних 4 недель на сколько ваша сексуальная функция или ваши беспокойства или чувства по поводу вашей сексуальной функции ограничивали вашу социальную деятельность?»
• «В течение последних 4 недель на сколько функция вашего кишечника или ваши беспокойства или чувства по поводу функции вашего кишечника наносили ущерб вашим близким, эмоциональным отношениям?» и т. д.

По данным нашего исследования, опросником, наименее адаптированным для русскоязычных пациентов, является PC-QoL.

Для оценки эффективности использования разработанного нами опросника МЭБ 13.1 был использован метод множественного регрессионного анализа. Множественная регрессия позволяет оценить, возможно ли предсказать значения одной переменной на основе известных значений нескольких других переменных (результатов по тестам и по шкалам опросников).

Для оценки выраженности симптомов, характерных для поздних послеоперационных осложнений РПЭ, нами из имеющихся стандартных опросников были вычленены группы вопросов, относящихся к этим симптомам. В результате был получен суммарный балл, характеризующий тот или другой симптом. Кроме того, были вычленены вопросы, которые в той или иной степени относятся как к оценке здоровья пациента в целом, так и затрагивающие физическую, социальную, эмоциональную и другие сферы здоровья. В таблице 2 представлены блоки сравнения опросника МЭБ 13.1 и стандартных анкет.

Для оценки эффективности разработанного опросника был выполнен корреляционный анализ суммы баллов одноименных блоков составленного и стандартных опросников. При корреляционном анализе оказалось, что наибольшие коэффициенты корреляции разработанного опросника для блока ГАМП выявлены с анкетами OAB-q и IPSS (k=0,9, k = 1, p < 0,05 соответственно). Достоверная корреляционная зависимость получена и с опросником PC-QoL (k=0,7, p < 0,05), а коэффициент корреляции для блока «Поллакиурия» оказался наибольшим для анкеты OAB-q и составил k = 0,7, p < 0 ,05. Прямая взаимосвязь блоков «Боль» была вычислена с анкетой PC-QoL (k = 0,7, p < 0,05). Достоверная корреляционная зависимость имеется между блоками «Эректильная дисфункция» разработанного опросника и анкеты PC-QoL (k=0,9, p < 0,05). Однако, корреляционный коэффициент блоков «Общее здоровье» опросника PC-QoL составил только k = 0,6, p < 0,05. Анализ блоков «Физическое здоровье» опросников МЭБ

13.1    и PC-QoL показал коэффициент корреляции k = 0,8, p < 0,05, при этом прямо пропорциональная связь получена и между блоками «Эмоциональное состояние» анкет МЭБ 13.1, PC-QoL и IPSS (k=0,6, k=0,8, k=0,9, p < 0,05). Доказано также наличие достоверной зависимости между блоками «Социальное благополучие» МЭБ 13.1 и PC-QoL (k=0,7, p < 0,05). Прямая взаимосвязь блоков «Функциональное здоровье» выявлена у опросников МЭБ 13.1 и PC-QoL (k = 0,6, p < 0 ,05). Анализируемые блоки «Подвижность» анкет МЭБ 13.1, PC-QoL, OAB-q и IPSS показали высокие коэффициенты корреляции k = 0,7, k=0,8, k = 0,8, k=0,9, p < 0,05. Также наибольшие коэффициенты корреляции выявлены между блоками «Мочеиспускание» разработанного опросника и анкет PC-QoL, OAB-q и IPSS (k = 0,8, k = 0,9, k = 0,9, k = 1, p < 0,05 соответственно).

Таким образом, разработанный опросник МЭБ 13.1 не уступает по эффективности оценки отдаленных послеоперационных осложнений РПЭ стандартным опросникам (PC-QoL, OAB-q, IPSS).

После оценки взаимосвязи блоков опросника МЭБ 13.1 методом множественного регрессионного анализа, нами были получены следующие результаты:

При сравнении вопросов о степени выраженности поллакиурии и наличия ГАМП коэффициент ранговой корреляции Спирмена составил k = 0,96 (p < 0,05), что свидетельствует о тесной взаимосвязи этих блоков.

Коэффициент корреляции при сравнении блока мочеиспускания в целом и наличия поллакиурии составил k=0,9 (p < 0,05). При учащении мочеиспускания субъективная оценка пациентами мочеиспускания достоверно снижается.

При сравнении вопросов о ГАМП и мочеиспускании в целом коэффициент корреляции составил k=0,9 (p < 0,05). Данный факт свидетельствует о значительном вкладе ГАМП в частоту встречаемости дизурии в целом.

При анализе блоков, характеризующих физическое здоровье, подвижность, общее здоровье и блока ГАМП были получены коэффициенты корреляции k = 0,5, k = 0,8, k = 0,5 (p < 0,05) соответственно. Таким образом, наличие ГАМП у пациентов значимо ограничивает их подвижность и режим дня. В то же время физическое здоровье в целом в меньшей степени зависят от наличия ГАМП.

При сравнении вопросов о подвижности и болевом синдроме коэффициент корреляции составил k = 0,6 (p < 0,05), что свидетельствует о том, что чем более выражена у пациента боль, тем более нарушена или снижена его подвижность.

При сравнении вопросов о поллакиурии и общем здоровье, подвижности и физическом здоровье коэффициенты корреляции составили k = 0,5, k = 0,8, k=0,5 (p<0,05) соответственно, что свидетельствует о более выраженной положительной связи поллакиурии и подвижности, нежели поллакиурии и физического и общего здоровья.

Таблица 2. Блоки сравнения опросника МЭБ 13.1 и стандартных анкет

При сравнении вопросов об эректильной дисфункции и социальном благополучии был выявлен коэффициент корреляции k = 0,6 (p < 0,05), что свидетельствует о том, что выраженность проблем с эрекцией у пациентов негативно отражается на социальном благополучии.

При сравнении вопросов об общем здоровье и вопросов о подвижности, физическом здоровье и эмоциональном состоянии коэффициенты корреляции составили k = 0,8, k = 0,8, k = 0,5 (p < 0,05) соответственно. Таким образом, в большей степени на общем здоровье отражаются физическое состояние и подвижность, нежели эмоциональное здоровье.

При сравнении вопросов об общем здоровье и мочеиспускании коэффициент корреляции составил k = 0,5 (p < 0,05), что говорит о том, что проблемы с мочеиспусканием у пациентов негативно отражаются на общем здоровье.

При сравнении вопросов об эмоциональном состоянии и общем здоровье, подвижности и физическом здоровье, коэффициенты корреляции составили k=0,5, k = 0,6, k = 0,5 (p < 0,05) соответственно. что свидетельствует о том, что эмоциональное благополучие прямо пропорционально степени подвижности пациента, его физическому и общему здоровью.

При сравнении вопросов о функциональном состоянии и социальном благополучии был получен коэффициент корреляции k = 0,6 (p < 0,05), что говорит о том, что социальное благополучие зависит от функционального состояния пациента, его способности выполнять различный физический труд.

При сравнении данных о длительности операции, подвижности, наличия ГАМП и объёме кро-вопотери выявлена корреляционная связь между продолжительностью операции и объёмом интра-операционной кровопотери k=0,51 (p < 0,05). Значимой зависимости между остальными блоками выявлено не было.

При проведении анализа частоты встречаемости отдаленных послеоперационных осложнений РПЭ наибольший интерес представляли следующие блоки опросника: мочеиспускание (ГАМП, поллакиурия), болевой синдром, сексуальное здоровье (эректильная дисфункция). Однако анализировались и другие блоки: блок о здоровье в целом и по разделам — физическое, эмоциональное, социальное, функциональное здоровье, а также ряд дополнительных вопросов. В таблице 3 представлены данные анализа частоты осложнений по блокам и отдельно выделенным осложнениям опросника МЭБ 13.1. Наиболее распространёнными осложнениями являются изменение эмоционального и функционального состояния. Наличие выраженной степени нарушения мочеиспускания отметили 29,9 % пациентов, причем в 5,9 % дизурия носила преимущественно ирритативный характер.

Таблица 3. Частота поздних послеоперационных осложнений РПЭ у пациентов, заполнявших опросник МЭБ 13.1

Обсуждение

Существующие системы оценки поздних послеоперационных осложнений РПЭ имеют недостаточную эффективность вследствие чрезмерно большого количества вопросов и их низкой адаптированности к пациентам вследствие излишней сложности формулировок. недостаточности их адаптации. Разработанный нами опросник МЭБ 13.1 включает в себя 65 вопросов, при формулировании которых особое внимание уделялось легкость восприятия русскоязычными пациентами.

При анализе частоты встречаемости вопросов, вызывавших сложности при ответах респондентов, для опросника МЭБ 13.1 это значение составило 18,7 %. Для опросников, оценивающих ряд синдромов эта величина колеблется от 21,7 % для IIEF до 70,7 % для PC-QoL. По сравнению с опросниками, оценивающими отдельные аспекты жизни больных, разработанный нами опросник по доступности не уступает таким общепризнанным опросникам как OAB-q и IPSS (18,2 % и 13,9 % соответственно). По данным корреляционного анализа выявлена тесная взаимосвязь между одноименными блоками разработанного и стандартных опросников, что свидетельствует о достаточной эффективности анкеты МЭБ 13.1.

При оценке результатов анкетирования мы установили, что все респонденты указали на наличие по крайней мере одной жалобы. Самой частой из них у пациентов, перенесших РПЭ, была дизурия (29,9 % больных), причем у значительного числа (38,9 %) — с наибольшей степенью тяжести. При заполнении анкеты, перед блоком вопросов, оценивающих ЭД, респонденту предлагалось указать, является ли он сексуально активным. В случае отрицательного ответа допускалось пропустить блок вопросов относительно сексуального здоровья. Следует отметить, что возможны ситуации, когда сексуальная активность зависит не только от возможности достижения эрекции, но и от наличия полового партнера, что не позволяет судить об истинной частоте встречаемости ЭД у наблюдаемых нами пациентов. Учитывая этот факт, мы планируем не предлагать респондентам пропускать данный блок, что на наш взгляд, позволит более точно оценить частоту встречаемости ЭД.

Жалобы со стороны мочевой и половой системы у наблюдаемых нами больных, перенесших РПЭ, могут быть обусловлены не предшествующей операцией, а наличием каких-либо сопутствующих заболеваний. Это обстоятельство необходимо учитывать при анализе частоты послеоперационных осложнений РПЭ.

Дальнейшее изучение качества жизни больных после РПЭ будет проводиться на основе результатов настоящего исследования. Для устранения некоторых затруднений при анализе результатов анкетирования пациентов мы планируем внести некоторые изменения в разработанный опросник и методику исследования:

1. Не предлагать респондентам пропускать блок вопросов о сексуальном здоровье, что позволит более точно оценить частоту встречаемости ЭД.
2. Упростить графический вопрос с учётом комментариев пациентов.
3. Включать в число анкетируемых всех пациентов, перенесших РПЭ в клинике ПСПбГМУ, а не только активно обратившихся повторно к врачу за консультацией. Также планируется проводить мониторинг пациентов спустя год после проведённой РПЭ для более раннего и точного выявления отдалённых послеоперационных осложнений.

Заключение

Проведенные исследования показали возможность и целесообразность использования оригинальной анкеты МЭБ 13.1 для оценки качества жизни больных, перенесших радикальную простатэктомию. Ответы на вопросы анкеты позволяют оценить не только частоту, но и тяжесть поздних послеоперационных осложнений. Предложенный опросник изначально составлен на русском языке, характеризуется простотой заполнения для пациентов и внутренней согласованностью. Дальнейшие исследования по оценке качества жизни больных с использованием анкеты МЭБ 13.1. представляются весьма перспективными.

Cписок литературы

1. Hoffman R. M. Clinical Practice. Screening for Prostate Cancer // New Engl. J. Med. 2011. Vol. 365, N 21. P. 2013-2019.

2. Lu-Yao G. L., Albertsen P. C., Moore D. F. et al. Outcomes of localized prostate cancer following conservative management // JAMA. 2009. Vol. 302, N 11. P. 1202-1209.

3. Greene K. L., Albertsen P. C., Babaian R. J. et al. Prostate specific antigen best practice statement: 2009 update // J. Urol. 2009. Vol. 182, N 5. P. 2232-2241.

4. Phillips C. Study questions benefit of surgery in some men with early-stage prostate cancer // NCI cancer bulletin. 2011. Vol. 8, N 11.

5. Roobol M. J., Kerkhof M., Schroeder F. H. et al. Prostate cancer mortality reduction by prostate-specific antigen-based screening adjusted for nonattendance and contamination in the European Randomised Study of Screening for Prostate Cancer (ERSPC) // EurUrol. 2009. Vol. 56, N 4. P. 584-591.

6. Thompson J. M.Jr., Goodman P. J., Tangen C. M. et al. Long-Term Survival of Participants in the Prostate Cancer Prevention Trial // New Engl. J. Med. 2013. Vol. 369, N 7. P. 603-610.

7. Schroeder F. H., Hugosson J., Roobol M. J. et al Prostate-Cancer Mortality at 11 Years of Follow-up // New Engl. J. Med. 2012. Vol. 366, N 11. P. 981-990.

8. Bill-Axelson A., Holmberg L., Ruutu M. et al. Radical Prostatectomy versus Watchful Waiting in Early Prostate Cancer // New Engl. J. Med. 2011. Vol. 364, N 18. P 1708-1717.

The quality of life assessment after radical prostatectomy with usage of MEB questionnaire 13.1

Al-Shukri S. Kh., Nevirovich Ye. S., Al-Shukri A. S., Boriskin A. G., Tyurina Yu. V