С.А. Замятнин^{1, 2}, А.В. Цыганков^{1, 2}, А.Т. Салсанов²

¹ ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» МЗ РФ (г. Санкт-Петербург)

² СПб ГБУЗ «Александровская больница» (г. Санкт-Петербург)

Введение. Рак почки является наиболее частой разновидностью опухолей человека, при которых неопластический процесс распространяется по просвету венозных сосудов. Опухолевая венозная инвазия встречается у  4–10 % больных почечно-клеточным раком (ПКР), а  у одной трети из них на момент постановки диагноза выявляются отдаленные метастазы.

Единственным эффективным методом лечения ПКР с интралюминальным опухолевым тромбозом до настоящего времени остается хирургический. Отдаленные результаты лечения этой сложной группы больных зависят от диссеминации неопластического процесса и обструкции нижней полой вены (НПВ) опухолевыми массами и  в меньшей степени распространенности тромба по венозной системе. Интересными представляются наблюдения ряда авторов, показавших макроскопические различия в  строении венозных опухолевых тромбов при раке почки и  влияние плотности тромба на риск диссеминации опухолевого процесса.

Материалы и  методы. В  настоящем исследовании были проанализированы гистологические материалы у  39  больных раком почки с венозным опухолевым тромбозом в просвет НПВ. Из них метастатический почечно-клеточный рак был диагностирован в  19  случаях, среди которых флотирующие тромбы выявлены у  5  больных, стелющиеся — также у  5  пациентов, а  обтурирующие  — в 9  случаях. Местно-распространенный почечно-клеточный рак без признаков опухолевой диссеминации был выявлен у  20  больных. Из них флотирующие тромбы диагностированы у  11  пациентов, стелющиеся  — у 4, а  обтурирующие — в 5 случаях

В настоящем исследовании анализ патоморфологических изменений в  строении различных типов опухолевых тромбов проводился путем иммуногистохимического исследования антител к  Е-кадгерину и  b-катенину. Для оценки прогностического значения для диссеминации опухоли при различных типах опухолевых тромбов использовался один из наиболее доступных для применения в  повседневной практике иммуногистохимических маркеров — ki-67. Результаты и  их обсуждение. Кадгерины являются белками, обеспечивающими межклеточную адгезию в  эпителиальных тканях. Е-кадгерин  — наиболее активный и  изученный белок, который действует как супрессор инвазии опухолевых клеток. Связь между Е-кадгерином и  микрофилиментами актинового цитоскелета осуществляют белки катенины, и в первую очередь b-катенин. Обтурирующие опухолевые тромбы представляли собой рыхлые массы, плотно заполняющие просвет почечной и  НПВ. Флотирующие тромбы, как правило, представляют собой плотно сформированные опухолевые массы.

Гистологическое строение первичной опухоли почки и  венозного опухолевого тромба при стандартной окраске препарата гематоксилином и  эозином во всех случаях было практически идентичным. Значимые отличия в  строении тромбов были выявлены при иммуногистохимическом исследовании. Отмечалась интенсивная мембранная реакция при обтурирующих рыхлых тромбах. При этом Е-кадгеринпозитивная реакция в  опухолевом тромбе составила 50 %, в  то время как в  первичной опухоли — только 10 %.Обратное соотношение получено нами при исследовании реакции на b-катенин. В  первичном опухолевом узле имеет место выраженная позитивная реакция на b-катенин — 90 %. В то время как в  опухолевом тромбе она значительно сокращается до 30 %. Неравномерное соотношение белков адгезии и  их малое количество в  опухолевом венозном тромбе обусловливают низкую плотность опухолевого тромба. Интересным является наблюдение, что мембранная реакция в  первичной опухоли и  опухолевом тромбе может быть абсолютно различной. Пролиферативная активность ki-67  во всех случаях превышала 10 %.

При увеличении 1/200  при флотирующих тромбах была видна выраженная мембранная реакция в  ткани опухолевого тромба. Е-кадгерини  b-катенинпозитивная реакция составила 70 %. Похожие гистологические данные были получены нами и при стелящихся опухолевых тромбах, которые, как правило, имеют плотную структуру, но при этом плотно спаяны с интимой сосуда. Пролиферативная активность ki-67, как правило, была ниже 10 %.

Заключение. При обтурирующих венозный просвет опухолевых тромбах имеются слабые Е-кадгерин-b-катениновые связи вследствие малого количества белковых молекул Е-кадгерина и  b-катенина —  30 и  50 % соответственно. В то время как при флотирующих и  стелящихся тромбах их значительно больше —  70 %, что обеспечивает плотность опухолевой ткани. При рыхлых венозных тромбах отмечается более высокая пролиферативная активность ki-67, что говорит о  большей агрессивности опухоли.

Материалы 2-й научно-практической конференции урологов Северо-Западного федерального округа Российской Федерации
21–22 апреля 2016 года, г. Cанкт-Петербург
Урологические ведомости Спецвыпуск 2016 года