Посткоитальный цистит у женщин: терапевтическая или хирургическая проблема?

01.08.2022
624
0

Синякова Л.А.
Д.м.н., профессор кафедры урологии и хирургической андрологии ГБОУ ДПО РМАНПО (г. Москва)

На заседании ДОК «Аспект» в Москве д.м.н., профессор кафедры урологии и хирургической андрологии ГБОУ ДПО РМАНПО Любовь Александровна Синякова рассказала o современных подходах к проблеме посткоитального цистита у женщин, который по сути является вариантом рецидивирующего цистита.

Патогенез развития посткоитального цистита

Восходящий путь инфицирования играет важную роль в формировании этой проблемы. Микрофлора влагалища и дистального отдела уретры идентичны у 80% больных инфекциями мочевых путей (ИМП), и половой акт – причина развития ИМП у сексуально активных женщин в 75–90% случаев [1, 2]. Особенно ярко это выражено у женщин, имеющих анатомические аномалии развития, среди которых эктопия наружного отверстия уретры, наличие уретрогименальных спаек. В результате возникают зияние наружного отверстия уретры, а также интравагинальное смещение наружного отверстия мочеиспускательного канала при коитусе. Кроме того, складка слизистой оболочки интроитуса располагается в этом случае над наружным отверстием уретры. При скоплении слизи и микрофлоры влагалища у наружного отверстия уретры облегчается инфицирование мочеиспускательного канала. В результате происходит поступление уретральной микрофлоры в мочевой пузырь.

Еще в 1936 г. А.М. Мажбицем было отмечено, что «воспаление уретры чаще всего происходит на почве гонорейной инфекции, но различают еще негонорейные уретриты, кроме того – асептические уретриты. В ряде случаев наблюдается, что гонорея поражает прежде всего уретру, а затем уже шейку матки и др., а бывает и наоборот, когда раньше поражается шейка матки, а затем стекающий флуор поражает уретру» [3]. Любовь Александровна добавила, что при рецидивирующем цистите у женщины практически всегда наблюдается воспаление мочеиспускательного канала. Таким образом, даже хирургическое лечение методом транспозиции наружного отверстия не всегда решает проблему при наличии хронического воспаления уретры.

Свой вклад в патогенез развития цистита у женщин вносят:

  • конституциональные особенности муцина: дефектный муцин, покрывающий уротелий, а также повышенное содержание рецепторов для бактериальной адгезии на уротелиальных клетках;
  • нарушения уродинамики нижних мочевых путей: гиперрефлексия детрузора, инфравезикальная обструкция, сфинктерно-детрузорная диссинергия и пр.;
  • микротравматизация стенки мочевого пузыря;
  • ослабление первичных защитных антибактериальных механизмов слизистой оболочки мочевого пузыря.

В результате бактериальной колонизации и поступления бактерий в мочевой пузырь происходит адгезия бактерий к уротелию, и в результате бактериальной инвазии уротелиального слоя развивается цистит.

Изменения в клинических рекомендациях по лечению ИМП

Для подтверждения диагноза всем женщинам, страдающим рецидивирующим и посткоитальным циститом, назначается бактериологическое исследование. Несмотря на это, и при остром, и при рецидивирующем цистите применяется эмпирическая антибактериальная терапия. Чаще всего используются фосфомицин и нитрофурантоин, которые, согласно рекомендациям Европейской ассоциации урологов (ЕАУ), рекомендованы для применения только у женщин с неосложненными инфекциями мочевых путей. В качестве альтернативы могут применяться цефало-спорины. Фторхинолоны в 2011 г. из препаратов выбора перешли в раздел альтернативных препаратов, а уже в 2018 г. исключены из рекомендаций по причине растущей резистентности и большого количества побочных реакций [4].

В российских клинических рекомендациях в случаях острой инфекции мочевых путей цефалоспорины третьего поколения также фигурируют как альтернативные препараты вместо фторхинолонов. Препаратами выбора названы фосфомицина трометамол 3 мг однократно, нитрофурантоин внутрь 100 мг 3– 4 раза в сутки на 5 дней, а также фуразидина калиевая соль с магния карбонатом основным внутрь 50–100 мг 3 раза в сутки на 5 дней.

Российские национальные рекомендации по лечению рецидивирующих инфекций нижних мочевых путей от 2020 г. рекомендуют для применения в этом случае те же препараты, но более длительными курсами: фосфомицина трометамол 3 г – одна доза каждые 10 дней в течение 3 месяцев или фуразидина калиевая соль в сочетании с магнием карбоната основным по 100 мг 3 раза на 7 дней. С 2019 года из рекомендаций были исключены левофлоксацин и ципрофлоксацин, даже несмотря на имеющуюся к ним чувствительность возбудителя. Любовь Александровна подчеркнула, что они могут применяться при невозможности использования основных препаратов или резервироваться для лечения больных, страдающих пиелонефритами или бактериальными простатитами.

Список жизненно важных препаратов по ВОЗ

В 2017 г. опубликован 20-й пересмотр списка ВОЗ жизненно важных лекарственных препаратов с рекомендациями по выбору антибиотиков при наиболее актуальных инфекциях в амбулаторной практике. Препараты в списке разделены на три группы: 1 – Access. Антибиотики, которые эксперты ВОЗ рекомендуют для массовой доступности при лечении наиболее распространенных инфекций, при этом препарат должен быть надлежащего качества и в оптимальной лекарственной форме.

  • Watch. Антибиотики, которые значительно увеличивают риск возникновения устойчивости к антибактериальным препаратам. К их применению по этой причине рекомендуют относиться с осторожностью и использовать только для лечения более узкого перечня инфекционных заболеваний.
  • Reserve. Антибиотики, которые должны использоваться только в крайних случаях: при наиболее серьезных обстоятельствах, когда не помогли все другие варианты лечения, при наличии угрожающих жизни инфекций со множественной устойчивостью к лекарствам.

Препараты, рекомендованные для лечения неосложненных ИМП, – фосфомицин и нитрофурантоин – входят сегодня в первую группу.

Любовь Александровна напомнила, что сегодня антибактериальная профилактика неосложненных ИМП широко не практикуется, однако у пациенток с рецидивами, связанными с половым актом, рекомендуется прием антибактериальных препаратов после коитуса. При таком режиме профилактики применяются сниженные дозы препаратов, уменьшаются число нежелательных реакций и селекция резистентных штаммов [6, 7].

Этот метод, однако, далеко не всегда эффективен. К примеру, его действенность сомнительна у пациенток с аномалиями расположения наружного отверстия уретры. В частности, влагалищная эктопия наружного отверстия уретры выявляется у 43% больных, страдающих хроническим пиелонефритом с детского возраста, и 26% больных с рецидивирующими инфекциями нижних мочевых путей. Для 87,5% этих случаев характерно наличие ИППП. Различные варианты расположения наружного отверстия уретры создают условия для ретроградного инфицирования нижних мочевых путей и таким образом способствуют развитию и поддержанию хронического воспалительного процесса в мочеиспускательном канале и мочевом пузыре.

Выявляется ряд особенностей течения цистита на фоне урогенитальных инфекций. В частности, в собственном исследовании, результаты которого привела доктор, 32% больных предъявляли жалобы на поллакиурию до 11–14 раз в сутки вне периода обострений. Порядка 96% женщин жаловались на боли во время полового акта, из-за этого 92% избегали сексуальных отношений. Умеренные и выраженные боли в области мочевого пузыря, малого таза, влагалища, промежности и уретры присутствовали у 86% женщин и приводили к сексуальной и социальной дезадаптации. Наличие императивных позывов к мочеиспусканию отмечали 88% женщин, однако как выраженные их оценивали только 28% больных. Для всех отмечалась неэффективность традиционной антибактериальной терапии [8].

При цистите, который не лечится консервативно, могут наблюдаться влагалищная эктопия уретры, уретро-гименальные спайки, псевдополипы мочевого пузыря, инкрустация, а также пролапс тазовых органов. Стоит отметить, что среди всех рецидивирующих циститов долю около 60% занимают посткоитальные.

Хирургическое лечение посткоитального цистита: когда и кому?

 

В 1959 г. R.D. O’Donnell впервые указал, что единственным эффективным методом лечения посткоитального цистита в результате гипермобильности и влагалищной эктопии уретры является хирургический, а в 1965 г. R.C. Hirschhorn предложил гименопластику [9, 10]. В 1968 г. R.D. O’Donnell разработал хирургическую технику по перемещению наружного отверстия уретры при эктопии из области влагалища в область клитора [11].

Следует особо подчеркнуть, что к хирургической коррекции следует прибегать только при выявлении четкой связи симптомов воспаления нижних мочевых путей с половой активностью и при отсутствии эффекта от консервативного лечения. Транспозиция уретры имеет ряд особенностей, знание которых во многом помогает избежать возможных осложнений и достигнуть положительного результата. Только методологически правильное и регулярное, а не от случая к случаю выполнение данной операции дает гарантию положительного результата в пределах 70–75% [12].

К факторам, которые необходимо учитывать для принятия решения о целесообразности выполнения транспозиции уретры, относятся наличие вагинализации наружного отверстия уретры, посткоитальный цистит и неэффективность посткоитальной профилактики. При подготовке к операции по транспозиции уретры необходимо обследование на урогенитальные инфекции, включая вирусные, и проведение цистоскопии.

Важно, что ожидаемый результат транспозиции уретры – восстановление нормальной анатомии и повышение эффективности лечения, а не моментальное полное излечение. На фоне того, что в патогенезе рецидивирующих ИМП большое значение имеют гинекологические факторы, лишь коллаборация уролога и гинеколога может обеспечить максимальную эффективность терапии [13].

В 2018 г. греческие врачи предприняли исследование с целью выяснить, какие именно анатомические факторы играют наибольшую роль в развитии рецидивирующих циститов. По результатам оказалось, что наиболее часто посткоитальный цистит развивается у женщин с уменьшенным уретровагинальным расстоянием [14]. Также итальянскими исследователями отмечено, что положительные результаты наблюдаются у 90% женщин с гипоспадией и рецидивирующим циститом, прошедших хирургическое лечение [15].

Зарегистрированный в 2011 г. метод экстравагинальной транспозиции уретры по Комякову позволяет уменьшить травматичность операции, снизить риск развития сужения уретры, повысить надежность фиксации наружного отверстия уретры в области клитора и уменьшить вероятность рецидива по сравнению с традиционной  операцией.

В целом, при рецидивирующим цистите для профилактики дальнейших обострений и увеличения безрецидивного периода необходимо рассмотрение общих профилактических мероприятий (консультирование и поведенческие изменения). Предпочтительны при этом меры неантимикробной профилактики, направленные на замену антибиотиков. Рассмотрение мер антимикробной профилактики возможно только тогда, когда неантимикробная не увенчалась успехом.

Источники:

  1. Sunford, 1975
  2. Leibovici et al., 1987
  3. МажбицА.М.,1936
  4. Bonkat G. et al. EAU guidelines, 2018
  5. Лоран О.Б. и соавт. Урология, 2015
  6. Naber K, 1998
  7. DweyerPL, O’Reilly M, 2002
  8. Синякова Л.А., Косова И.В., 2004
  9. O’Donnell RP. J Int Coll, 1959
  10. Hirschhorn RC. Obst Gyn, 1965
  11. O’Donnell RP. Int Surg, 1968
  12. Пушкарь Д.Ю. и соавт. РМЖ, 2013
  13. Grazziottin A. et al. Obst Gyn, 2014
  14. Gyftopoulos K. et al. Int Urogyn J, 2018
  15. Ronzoni G. et al. BJU Int, 2002

Материал подготовила ШадеркинаВ.А.
Выступление можно посмотреть тут

Комментарии