Синякова Л.А.
Д.м.н., профессор кафедры урологии и хирургической андрологии ГБОУ ДПО РМАНПО (г. Москва)
На заседании ДОК «Аспект» в Москве д.м.н., профессор кафедры урологии и хирургической андрологии ГБОУ ДПО РМАНПО Любовь Александровна Синякова рассказала o современных подходах к проблеме посткоитального цистита у женщин, который по сути является вариантом рецидивирующего цистита.
Восходящий путь инфицирования играет важную роль в формировании этой проблемы. Микрофлора влагалища и дистального отдела уретры идентичны у 80% больных инфекциями мочевых путей (ИМП), и половой акт – причина развития ИМП у сексуально активных женщин в 75–90% случаев [1, 2]. Особенно ярко это выражено у женщин, имеющих анатомические аномалии развития, среди которых эктопия наружного отверстия уретры, наличие уретрогименальных спаек. В результате возникают зияние наружного отверстия уретры, а также интравагинальное смещение наружного отверстия мочеиспускательного канала при коитусе. Кроме того, складка слизистой оболочки интроитуса располагается в этом случае над наружным отверстием уретры. При скоплении слизи и микрофлоры влагалища у наружного отверстия уретры облегчается инфицирование мочеиспускательного канала. В результате происходит поступление уретральной микрофлоры в мочевой пузырь.
Еще в 1936 г. А.М. Мажбицем было отмечено, что «воспаление уретры чаще всего происходит на почве гонорейной инфекции, но различают еще негонорейные уретриты, кроме того – асептические уретриты. В ряде случаев наблюдается, что гонорея поражает прежде всего уретру, а затем уже шейку матки и др., а бывает и наоборот, когда раньше поражается шейка матки, а затем стекающий флуор поражает уретру» [3]. Любовь Александровна добавила, что при рецидивирующем цистите у женщины практически всегда наблюдается воспаление мочеиспускательного канала. Таким образом, даже хирургическое лечение методом транспозиции наружного отверстия не всегда решает проблему при наличии хронического воспаления уретры.
Свой вклад в патогенез развития цистита у женщин вносят:
В результате бактериальной колонизации и поступления бактерий в мочевой пузырь происходит адгезия бактерий к уротелию, и в результате бактериальной инвазии уротелиального слоя развивается цистит.
Для подтверждения диагноза всем женщинам, страдающим рецидивирующим и посткоитальным циститом, назначается бактериологическое исследование. Несмотря на это, и при остром, и при рецидивирующем цистите применяется эмпирическая антибактериальная терапия. Чаще всего используются фосфомицин и нитрофурантоин, которые, согласно рекомендациям Европейской ассоциации урологов (ЕАУ), рекомендованы для применения только у женщин с неосложненными инфекциями мочевых путей. В качестве альтернативы могут применяться цефало-спорины. Фторхинолоны в 2011 г. из препаратов выбора перешли в раздел альтернативных препаратов, а уже в 2018 г. исключены из рекомендаций по причине растущей резистентности и большого количества побочных реакций [4].
В российских клинических рекомендациях в случаях острой инфекции мочевых путей цефалоспорины третьего поколения также фигурируют как альтернативные препараты вместо фторхинолонов. Препаратами выбора названы фосфомицина трометамол 3 мг однократно, нитрофурантоин внутрь 100 мг 3– 4 раза в сутки на 5 дней, а также фуразидина калиевая соль с магния карбонатом основным внутрь 50–100 мг 3 раза в сутки на 5 дней.
Российские национальные рекомендации по лечению рецидивирующих инфекций нижних мочевых путей от 2020 г. рекомендуют для применения в этом случае те же препараты, но более длительными курсами: фосфомицина трометамол 3 г – одна доза каждые 10 дней в течение 3 месяцев или фуразидина калиевая соль в сочетании с магнием карбоната основным по 100 мг 3 раза на 7 дней. С 2019 года из рекомендаций были исключены левофлоксацин и ципрофлоксацин, даже несмотря на имеющуюся к ним чувствительность возбудителя. Любовь Александровна подчеркнула, что они могут применяться при невозможности использования основных препаратов или резервироваться для лечения больных, страдающих пиелонефритами или бактериальными простатитами.
В 2017 г. опубликован 20-й пересмотр списка ВОЗ жизненно важных лекарственных препаратов с рекомендациями по выбору антибиотиков при наиболее актуальных инфекциях в амбулаторной практике. Препараты в списке разделены на три группы: 1 – Access. Антибиотики, которые эксперты ВОЗ рекомендуют для массовой доступности при лечении наиболее распространенных инфекций, при этом препарат должен быть надлежащего качества и в оптимальной лекарственной форме.
Препараты, рекомендованные для лечения неосложненных ИМП, – фосфомицин и нитрофурантоин – входят сегодня в первую группу.
Любовь Александровна напомнила, что сегодня антибактериальная профилактика неосложненных ИМП широко не практикуется, однако у пациенток с рецидивами, связанными с половым актом, рекомендуется прием антибактериальных препаратов после коитуса. При таком режиме профилактики применяются сниженные дозы препаратов, уменьшаются число нежелательных реакций и селекция резистентных штаммов [6, 7].
Этот метод, однако, далеко не всегда эффективен. К примеру, его действенность сомнительна у пациенток с аномалиями расположения наружного отверстия уретры. В частности, влагалищная эктопия наружного отверстия уретры выявляется у 43% больных, страдающих хроническим пиелонефритом с детского возраста, и 26% больных с рецидивирующими инфекциями нижних мочевых путей. Для 87,5% этих случаев характерно наличие ИППП. Различные варианты расположения наружного отверстия уретры создают условия для ретроградного инфицирования нижних мочевых путей и таким образом способствуют развитию и поддержанию хронического воспалительного процесса в мочеиспускательном канале и мочевом пузыре.
Выявляется ряд особенностей течения цистита на фоне урогенитальных инфекций. В частности, в собственном исследовании, результаты которого привела доктор, 32% больных предъявляли жалобы на поллакиурию до 11–14 раз в сутки вне периода обострений. Порядка 96% женщин жаловались на боли во время полового акта, из-за этого 92% избегали сексуальных отношений. Умеренные и выраженные боли в области мочевого пузыря, малого таза, влагалища, промежности и уретры присутствовали у 86% женщин и приводили к сексуальной и социальной дезадаптации. Наличие императивных позывов к мочеиспусканию отмечали 88% женщин, однако как выраженные их оценивали только 28% больных. Для всех отмечалась неэффективность традиционной антибактериальной терапии [8].
При цистите, который не лечится консервативно, могут наблюдаться влагалищная эктопия уретры, уретро-гименальные спайки, псевдополипы мочевого пузыря, инкрустация, а также пролапс тазовых органов. Стоит отметить, что среди всех рецидивирующих циститов долю около 60% занимают посткоитальные.
В 1959 г. R.D. O’Donnell впервые указал, что единственным эффективным методом лечения посткоитального цистита в результате гипермобильности и влагалищной эктопии уретры является хирургический, а в 1965 г. R.C. Hirschhorn предложил гименопластику [9, 10]. В 1968 г. R.D. O’Donnell разработал хирургическую технику по перемещению наружного отверстия уретры при эктопии из области влагалища в область клитора [11].
Следует особо подчеркнуть, что к хирургической коррекции следует прибегать только при выявлении четкой связи симптомов воспаления нижних мочевых путей с половой активностью и при отсутствии эффекта от консервативного лечения. Транспозиция уретры имеет ряд особенностей, знание которых во многом помогает избежать возможных осложнений и достигнуть положительного результата. Только методологически правильное и регулярное, а не от случая к случаю выполнение данной операции дает гарантию положительного результата в пределах 70–75% [12].
К факторам, которые необходимо учитывать для принятия решения о целесообразности выполнения транспозиции уретры, относятся наличие вагинализации наружного отверстия уретры, посткоитальный цистит и неэффективность посткоитальной профилактики. При подготовке к операции по транспозиции уретры необходимо обследование на урогенитальные инфекции, включая вирусные, и проведение цистоскопии.
Важно, что ожидаемый результат транспозиции уретры – восстановление нормальной анатомии и повышение эффективности лечения, а не моментальное полное излечение. На фоне того, что в патогенезе рецидивирующих ИМП большое значение имеют гинекологические факторы, лишь коллаборация уролога и гинеколога может обеспечить максимальную эффективность терапии [13].
В 2018 г. греческие врачи предприняли исследование с целью выяснить, какие именно анатомические факторы играют наибольшую роль в развитии рецидивирующих циститов. По результатам оказалось, что наиболее часто посткоитальный цистит развивается у женщин с уменьшенным уретровагинальным расстоянием [14]. Также итальянскими исследователями отмечено, что положительные результаты наблюдаются у 90% женщин с гипоспадией и рецидивирующим циститом, прошедших хирургическое лечение [15].
Зарегистрированный в 2011 г. метод экстравагинальной транспозиции уретры по Комякову позволяет уменьшить травматичность операции, снизить риск развития сужения уретры, повысить надежность фиксации наружного отверстия уретры в области клитора и уменьшить вероятность рецидива по сравнению с традиционной операцией.
В целом, при рецидивирующим цистите для профилактики дальнейших обострений и увеличения безрецидивного периода необходимо рассмотрение общих профилактических мероприятий (консультирование и поведенческие изменения). Предпочтительны при этом меры неантимикробной профилактики, направленные на замену антибиотиков. Рассмотрение мер антимикробной профилактики возможно только тогда, когда неантимикробная не увенчалась успехом.
Источники:
Материал подготовила ШадеркинаВ.А.
Выступление можно посмотреть тут
Комментарии