Растущий интерес к использованию дополнительной и альтернативной медицины для лечения многочисленных заболеваний с целью устранения симптомов и улучшения общего состояния здоровья очевиден во всем мире.
Фитотерапия позволяет надеяться на решение некоторых проблем в урологии – роста антибиотикорезистентности, предотвращение образования и роста камней в мочевых путях, развития рецидивов мочекаменной болезни и многих других. Современная фитотерапия может дополнить стратегию комплексного лечения большого числа урологических заболеваний.
Авторы провели интернет-опрос урологов и выяснили отношение урологического врачебного сообщества к применению растительных препаратов в своей практике.
Результаты опроса
Опрос урологов РФ, объединивший ответы 138 специалистов, проводился в рамках урологического информационного портала Uroweb.ru и длился с 1 по 15 ноября 2023 года.
Рекомендуете ли фитопрепараты своим пациентам – положительно ответили 97,8% участников. 26% урологов рекомендуете фитопрепараты своим пациентам более 10 раз в неделю, 37,7% – от 5 до 10 раз в неделю, 36,2% – до 5 раз.
Из всех участников опроса 53,6% предпочитают назначать фитопрепараты, зарегистрированные в качестве лекарственных средств, 13,8% – БАДы, 30,4% урологов не видят разницы между фитопрепаратами ЛС и БАДами.
Подавляющее число урологов назначают фитопрепараты в составе комплексной терапии (90,6%).
Чаще всего фитопрепараты назначаются урологами для лечения острого и хронического цистита (47,8% и 89,9%, соответственно), нефроуролитиаза (84,8%), пиелонефрита (72,5%), а также до и после оперативного вмешательства на мочевыводящих путях (рис. 1).
Рис. 1. Варианты ответов на вопрос «В каких случаях Вы рекомендуете фитопрепараты женщинам на приеме»
56,3% специалистов сначала назначают антибиотики, а потом назначают фитопрепараты, 23,4% не рекомендуют фитопрепараты для лечения, но назначают для профилактики рецидива.
Особый интерес представляет формат выписки препаратов – 35,8% пишут одно торговое название, 34,3% врачей – несколько торговых наименований на выбор пациента или аптеки, 17,2% пишут не только торговое наименование, но и состав препарата (рис. 2).
Рис. 2. Варианты ответов урологов на вопрос «Как Вы выбираете и выписываете фитопрепарат?»
Продолжая детализировать вопрос о способе назначения фитопрепаратов – в составе комплексной или монотерапии, 67,2% урологов отметили, что рекомендуют фитопрепараты в сочетании с антибиотиками, 80,2% – с уросептиками, 41,2% – с альфа-блокаторами, 31,4% – с иммунными препаратами (рис. 3).
Рис. 3. Варианты ответов урологов на вопрос «Если Вы применяете фитопрепараты в составе комплексной терапии, то с
чем обычно их сочетаете?»
При ведении пациентов с циститом урологи чаще всего назначают Канефрон, Фитолизин®, Уронорм, Цистениум, Монурель, Уронекст, Цисталис, Цистон и Уролесан (рис. 4).
Рис. 4. Варианты ответов урологов на вопрос «Какие фитопрепараты Вы рекомендуете при цистите?»
При ведении пациентов с мочекаменной болезнью фитопрепараты особенно рекомендуемы урологами как для лечения, так и для профилактики и метафилактики МКБ (рис. 5). Лидируют Канефрон (73,9%) и Роватинекс (70,9%), активно используется лечение в зависимости от состава камня – Оксалит (42,5%), Ураликс (28,4%) и Фосфалит (23,1%). Фитолизин® занимает промежуточное положение с 34,3%.
Рис. 5. Варианты ответов урологов на вопрос «Какие фитопрепараты Вы рекомендуете при МКБ?»
Большинство урологов (73,7%) отмечают необходимость дополнительной информации по фитопрепаратам в виде результатов клинических исследований (88,1%), механизма действия и активных вещества препаратов (57,8%), сочетания компонентов между собой (35,6%). Подобная потребность урологов подчеркивает высокую степень доверия к научно подтвержденной информации по препаратам и стремление работать на основе доказательной медицины.
Наибольшим доверием среди урологов пользуется ресурс Uroweb.ru, который назван источником достоверной информации (37%), научные конференции (17%) и журнал «Урология» (15%) (рис. 6).
Рис. 6. Источники, пользующиеся доверием урологов в отношении научной информации
Необходимыми для очного посещения урологическими мероприятиями традиционно названы Конгресс РОУ, Московская урологическая Школа, Конгресс «Мужское здоровье», АСПЕКТ, Всероссийская Школа по детской урологии-андрологии, Рациональная фармакотерапия в урологии (рис. 7).
Рис. 7. Какие мероприятия считаете наиболее важными и обязательными к посещению. Варианты ответов урологов
Часть опроса была посвящена препарату Фитолизин®, который назначают 74,5% урологов. Большинство из них (52,3%) предпочитают традиционную форму в виде пасты и около 27% рекомендуют новую форму – капсулы (рис. 8).
Рис. 7. Какие мероприятия считаете наиболее важными и обязательными к посещению. Варианты ответов урологов
В опросе были учтены индивидуальные мнения урологов в отношении приверженности к Фитолизину® – «хорошие результаты в комплексной терапии», «испытанный временем», «удобная форма, адекватная цена», «доказанная эффективность», «диуретический эффект» и т.д.
Из свойств, ограничивающих применение пасты и капсул Фитолизина®, урологи отмечают специфические запах и вкус, вызывающие тошноту у некоторых пациентов, большой размер капсул, невозможность применения у детей (по инструкции с 18 лет).
Обсуждение
Традиционно урология считается специальностью, в которой активно применяется фитотерапия. Фитопрепараты становятся все более популярными среди пациентов, поскольку хорошо переносятся и не вызывают тяжелых побочных эффектов. Тем не менее, им уделяется недостаточно внимания в терапевтической практике, а также проводится недостаточно клинических исследований с исчерпывающим дизайном.
Инфекции мочевых путей
Инфекции мочевыводящих путей (ИМП), число случаев которых в мире достигает 150 миллионов в год, являются наиболее распространенными амбулаторными инфекциями (Zavala-Cerna et al., 2020). Женщины более восприимчивы, чем мужчины, их заболеваемость в течение жизни составляет 50-60%. Применение антибиотиков представляет собой стандартную схему лечения для преодоления инфекции, однако серьезные побочные эффекты, преимущественно оказывающие влияние на пищеварительную систему, а также быстрое развитие антибиотикорезистентности у микроорганизмов, селекция устойчивых штаммов могут вынудить пациентов и врачей от применения этого класса препаратов. Поэтому отказ от лечения ИМП антибиотиками приобрел высокий приоритет среди урологического сообщества (Jung et al., 2023).
В период с 1983 г по 2022 гг в рамках урологических клинических исследований были опубликованы 263 работы с упоминанием фитопрепаратов, по запросу «фитотерапия» их количество снизилось до 16. Все они были связаны с с инфекцией нижних мочевых путей (ИМП) или острым неосложненным циститом, соответственно. В них применялись четыре различных фитопрепарата, которые сравнивались либо с плацебо, либо с рекомендациями по лечению.
Так, в нескольких исследований упоминался стандартизированный экстракт BNO 1045, содержащий Centaurium erythraea Rafin; Levisticum officinale Koch, radix (полынь); и Rosmarinus officinalis L., folium (розмарин). Применение этого препарата изучалось у женщин, проходящих уродинамические исследования или перенесших урогинекологические операции, с целью профилактики ИМП. Стратифицирование женщин по степени риска позволяло обратить внимание на пациенток с высоким риском (старше 70 лет, содержание остаточной мочи после мочеиспускания более 100 мл, рецидивирующие ИМП в анамнезе, пролапс тазовых органов ≥II по шкале POP-Q и нейрогенный мочевой пузырь). В ряде исследований не было выявлено преимуществ антибиотиков перед BNO 1045 по частоте возникновения рецидива ИМП, в других исследованиях была подтверждена сопоставимая эффективность BNO 1045 и фитопрепаратов, содержащих D-маннозу, рекомендованную клиническими рекомендациями Европейской ассоциации урологов в 2022 г. Таким образом, использование BNO 1045 было документально подтверждено как потенциальная и ценная альтернатива антибиотикам для профилактики ИМП. Все исследования были проведены в одном и том же учреждении с участием одних и тех же главных исследователей, которые (частично) были связаны с производителем BNO 1045.
Производители планируют продолжить изучение эффективности и безопасности фитопрепарата BNO 1045.
В отношении инфекций мочевыводящих путей (ИМП) многие авторы считают доказанным, что растительные препараты по эффективности не уступают антибиотикам. Несомненно, эти данные стимулируют дальнейшие исследования растительных препаратов в качестве альтернативы антибиотикам при острых нижних неосложненных ИМП (Wagenlehner et al., 2018). Использование растительных препаратов также рассматривается как хорошая и безопасная альтернатива периоперационной антибиотикопрофилактике (Miotla et al., 2018). Однако вопрос о том, могут ли растительные препараты уменьшить или даже заменить антибиотики в будущих схемах, основанных на рекомендациях, требует проведения более проспективных исследований на больших группах участников (Wawrysiuk et al., 2022).
Симптомы нижних мочевых путей
Симптомы нижних мочевых путей (СНМП), вызванные доброкачественной гиперплазией предстательной железы (ДГПЖ), требуют медикаментозной терапии, направленной на уменьшение связанных с ДГПЖ симптомов и осложнений. Для лечения этого заболевания существует целый ряд синтетических препаратов, которые обладают рядом побочных эффектов – постуральная гипотензия, головокружение, астения, аномальную эякуляция, интраоперационный синдром «висячей радужки» (α1-блокаторы) или снижение либидо, гинекомастию и эректильную дисфункцию (ингибиторы 5α-редуктазы) (Cheng et al., 2020). В связи с этими побочными явлениями пациенты часто прекращают лечение.
Оптимальным выходом из ситуации считается назначение таким пациентам препаратов на основе растительного сырья/экстрактов.
Для коррекции симптомов СНМП/ДГПЖ несколько десятков лет применяются стандартизированные экстракты WS 1473 Sabal serrulata Schult.f (плоды сабаля) (160 мг) и WS1031 Urtica dioica L (корень крапивы) (120 мг). Исследования отечественных ученых под руководством академика Н.А. Лопаткина еще в 2005 году продемонстрировали превосходство WS 1473/1031 над плацебо и его сравнимую эффективность с тамсулозином в лечении СНМП. В качестве показателей эффективности лечения использовались международная система суммарной оценки симптомов болезней предстательной железы (IPSS), индекс качества жизни, показатели урофлоуметрии и ультрасонографические параметры.
В 2014 году была доказана сравнимая эффективность WS 1473/1031с тамсулозином и ингибитором 5α-редуктазы финастеридом (Oelke et al., 2014). С тех пор дальнейшие исследования не проводились.
Необходимо отметить, что во всех клинических исследованиях принимал участие производитель экстракта.
Гиперактивный мочевой пузырь
Известны попытки применять препараты на растительной основе для устранения симптомов гиперактивного мочевого пузыря (ГМП). Так, ученые из США изучили влияние приема порошка сушеной клюквы на уменьшение таких симптомов как число ежедневных мочеиспусканий, императивных позывов, показателей восприятия пациентом состояния мочевого пузыря.
Они выяснили, что ежедневный прием порошка сушеной клюквы снижал ежедневное мочеиспускание на 16,4%, эпизоды ургентности на 57,3% и восприятие пациентами состояния мочевого пузыря на 39,7%. Однако анализ пациентов, назначенных на лечение, не выявил статистически значимой разницы между группами (основной и плацебо) по этим измерениям (p >0,05). Для дальнейшего определения долгосрочного влияния клюквы на гиперактивный мочевой пузырь необходимы более масштабные исследования с более длительными периодами наблюдения.
В одном обсервационном исследовании изучалась эффективность стандартизированного растительного экстракта, содержащего комбинацию Cucurbitapepo L (Марроу), коры Rhus aromatica (Ароматный сумах) и хмеля, у женщин с гиперактивным мочевым пузырем (Gauruder-Burmester et al., 2019). Из 113 включенных в исследование пациенток почти половина (61 пациентка) принимала сопутствующие препараты (например, антигипертензивные средства, левотироксин, средства, снижающие уровень липидов/холестерина, низкодозированные АСС, НПВС) в рамках обычной клинической практики. Учитывая неинтервенционный характер данного исследования, было продемонстрировано, что комбинация трав улучшает симптомы гиперактивного мочевого пузыря и качество жизни. Контролируемое исследование еще не начато.
Мочекаменная болезнь
Мочекаменная болезнь — распространенное и мультифакторное заболевание мочевыделительной системы, высокая частота рецидивов и развитие хронической болезни почек у некоторых больных давно привлекают внимание урологов, нефрологов и врачей других специальностей. Применение экстракорпоральной литотрипсии, чрескожной нефролитотомии и других малоинвазивных методов позволило повысить эффективность лечения мочекаменной болезни путем удаления конкрементов, но незаменимую роль в снижении заболеваемости и частоты рецидивов играет фармакотерапия, в том числе фитопрепаратами. Традиционная китайская медицина (ТКМ) веками использовалась для лечения и профилактики мочекаменной болезни в развивающихся странах и известна своей неоспоримой эффективностью и безопасностью. Механизм действия растительных препаратов при лечении мочекаменной болезни преимущественно заключается в предотвращении дальнейшего роста конкрементов, снижении рН мочи, содействии растворению конкрементов. Кроме того, некоторые препараты могут увеличивать диурез, расслаблять гладкие мышцы и способствовать отхождению камней. Эти результаты открывают новые стратегии и варианты лечения мочекаменной болезни и вторичного поражения почек.
Эректильная дисфункция
Эректильная дисфункция достаточно распространенное состояние на урологическом приеме, при этом не все пациенты нуждаются в применении синтетических лекарственных препаратов, особенно это касается психогенной ЭД, а также ЭД, развившейся на фоне астении, стресса, после перенесенных неурологических заболеваний.
В подобных ситуациях урологами применяются растительные комплексы, улучшающие эректильную функцию.
Одним из растений, который входит в состав многих БАДов или фитопрепаратов для коррекции ЭД, считается женьшень. Основываясь на доказательствах с низкой достоверностью, ученые выяснили, что женьшень может оказывать лишь незначительное влияние на эректильную функцию или удовлетворенность половым актом по сравнению с плацебо. Не было найдено никаких клинических доказательств, сравнивающих женьшень с другими препаратами с более известной ролью в лечении эректильной дисфункции, такими как ингибиторы фосфодиэстеразы-5.
Выводы
Урология – одна из немногих специальностей, в которой фитопрепараты нашли активное применение, поддерживающееся высоким комплаенсом среди пациентов. Проведенный интернет-опрос российских урологов показал, что рекомендуют фитопрепараты своим пациентам 97,8% специалистов, причем 26% урологов назначают фитопрепараты достаточно часто – более 10 раз в неделю. Более половины урологов (53,2%) предпочитают лекарственные средства биологически активным добавкам. Подавляющее число урологов назначают фитопрепараты в составе комплексной терапии (90,6%) – чаще всего для лечения острого и рецидивирующего цистита (47,8% и 89,9%, соответственно), нефроуролитиаза (84,8%), пиелонефрита (72,5%), а также до и после оперативного вмешательства на мочевыводящих путях.
Текущее состояние медицинских знаний о препаратах растительного происхождения демонстрирует недостаток качественных клинических исследований, которые необходимы для интеграции фитопрепаратов в руководства и стандартные схемы лечения.
Подготовила Шадеркина В.А., научный редактор Uroweb.ru, Москва
РИМ-2024-0219
Комментарии