Шадёркин И.А.
Уролог, к.м.н., заведующий лабораторией электронного здравоохранения Института цифровой медицины ФГАОУ ВО Первый МГМУ имени И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет)

Есть правило, что молодое, недавно возникшее, подвержено изменениям быстрее и легче, чем давно существующее. Хорошим примером можно считать архитектуру и изменение ее стилей – если посмотреть на египетские пирамиды, которым более 4,5 тысяч лет, то можно отметить, что они очень медленно меняются (рис. 1). Можно предположить, что если пирамиды не поменялись в течение такого промежутка времени, то с большой вероятностью они не будут меняться еще очень долго, возможно тысячелетия, если, конечно, исключить воздействие катастроф и катаклизмов. А недавно построенные города или уложенная тротуарная плитка в Москве могут поменяться в течение нескольких лет. 

Рис. 1. Древнейшие и самые малоизменяющиеся постройки на Земле

Урология, будучи молодой специальностью, будет сильно зависеть от всех экономических, политических и иных изменений, которые происходят в мире. Любые изменения международной стабильности будут сказываться на нашей специальности, а наша «урологическая» инерция не сможет оказать существенного влияния на мировой шторм. Мы будем адаптировать новую реальность под себя, внося всемерный вклад в сохранение нашей специальности.

Специальность «урология»

Рис. 2. Съезд Российского общества урологов в Саратове, 2014 год.

Под этими двумя углами зрения давайте посмотрим на нашу специальность «урология». Специальность очень молодая – журнал «Урология» основан в 1923 году, в 1925 – опубликован труд С. П. Федорова «Хирургия почек и мочеточников», в 1926 году состоялся первый Всероссийский съезд урологов. К глубокому сожалению, мы не смогли найти официальных источников, подтверждающих дату выделения урологии в отдельную специальность. Считается, что она вышла из хирургии, но нигде ни на каких ресурсах мы не нашли подтверждения этого факта (заявление о выделении урологии в отдельную специальность впервые прозвучало в одном из докладов на Конгрессе урологов в Саратове в 2014 году) (рис. 2). Урология – молодая специальность, поэтому с большой вероятностью можно ожидать, что она будет изменяться быстро и динамично. 

Эффект искажения масштаба

Прежде чем перейти к обзору нашего видения трендов в урологии, хочется выделить замечание, связанное с так называемым эффектом искажения масштаба. Нам, врачам, урологам в том числе, кажется, что мы являемся центром, вокруг которого вращается весь мир. Находясь очень долго внутри нашей специальности и будучи с головой погруженными в нее, нам кажется, что мы уникальные, особенные и очень востребованные специалисты. Это вполне объяснимо – к нам приходят наши пациенты, которые хотят, чтобы им помогли устранить какую-то проблему, связанную с их заболеванием, что вселяет им надежду на нас. 

Рис. 3. Секторы экономики.

Но, если мы посмотрим на здравоохранение в целом, как на часть сектора экономики мира, то мы относимся к третичному сектору, который обеспечивает социальные обязательства и потребности общества. А если смотреть со стороны науки и образования, то мы относимся к четвертичному сектору экономики (рис. 3). 

Надо признаться самим себе, что здравоохранение как система, и урология как часть ее, возникли совсем недавно, раньше люди жили без урологии и справлялись со своими проблемами, может и не так хорошо, как с нами, но всё же жили. 

С экономической точки зрения на здравоохранение в Российской Федерации тратится около 5% ВВП. Урология занимает по численности специалистов 1% от врачебного состава медицинской индустрии, поэтому мы – лишь маленький пиксель на большом мировом экономическом мониторе. 

Роль здравоохранения как государственной отрасли увеличивается по мере роста благосостояния населения и появления новых технологий. Это подтверждается количеством затрат на систему здравоохранения в мире – так, ВОЗ оценила расходы на здравоохранение в 2021 году в мире в 10 трлн долл. — это более 10% от глобального ВВП. Эта общая тенденция увеличения количества затрат на здравоохранение будет нарастать (рис. 4). 

Рис. 4. Расходы на здравоохранение за последние несколько десятков лет. Данные ВОЗ.

Также по мере роста и благосостояния населения люди больше обращают внимания на свое здоровье и стремятся повысить качество жизни, в связи с чем растут требования к системе здравоохранения. Урология, как часть системы здравоохранения, не сможет остаться в стороне и отреагирует на эту тенденцию. 

Мы попытались в своем отчете и обзоре стратегически взглянуть на нашу специальность и не рассматривали такие детали, как появление новых лекарственных препаратов и новых конкретных технологий для лечения урологических заболеваний. Для этого нам бы не хватило страниц нашего издания, и это тема отдельного обсуждения. 

Тренды 

1. Урология будет продолжать делиться на суперспециальности
2. Повышение компетенций уролога 
3. Эволюция диагнозов в урологии
4. Урология «народная» и «бутиковая»
5. «Хирургия» будет стремиться к малоинвазивным технологиям и к консервативной терапии 
6. «Технологизация» урологии: робототехника, FUSION-биопсии…
7. Цифровые технологии: телемедицина, искусственный интеллект
8. Дистанционный мониторинг и менеджмент заболеваний
9. «Сетевое» образование в урологии
10. Санкции
11. Разобщенность мира «глобальный юг», «глобальный запад», Азия

Давайте теперь подробно коснемся каждого из них. 

В настоящее время имеются следующие суперспециализации урологии – детская урология, андрология, эндоурология, онкоурология, урогинекология, нейроурология, фтизиоурология, гериатрическая и реконструктивная урология. При таком обилии только одна из них – детская урология – существует как отдельная специальность. 

В следующие годы будет продолжено развитие междисциплинарного подхода, который ознаменуется выделением специалистов по тазовому дну (гинеколог, уролог, проктолог), нейроурологии (уролог, невролог), сексологии (уролог, гинеколог, психиатр, психолог). 

Таким образом, с одной стороны, будут формироваться новые суперспециализации – специалисты по МКБ, по нарушениям мочеиспускания у женщин, по тазовой боли, генитальной эстетической хирургии, андрогенному дефициту и т.д. Причина появления кажущихся экзотическими суперспециализаций кроется в углублении наших знаний и появлении новых потребностей пациентов. Урология будет продолжать дробиться вне нашего с вами желания. Дробление будет происходить на уровне конкретных специалистов, которые будут углублять свои знания в предметной области и, суживаясь в ней, предлагать уникальные услуги на рынке, тем самым повышая свою конкурентоспособность. 

С другой стороны, погружение внутрь проблемы потребует создания междисциплинарного подхода, объединяющего в себе либо специалистов, либо смежные знания в конкретном специалисте. Это будет продиктовано не только спросом и потребностью пациентов, но и тем, что среди самих врачей будет нарастать неудовлетворенность результатами лечения конкретных пациентов, ограниченными узкими знаниями. 

Пример - лечение МКБ – это удел не только хирургии; для успешного лечения, метафилактики надо знать диетологию, эндокринологию, клиническую фармакологию. 

Есть три блока навыков, необходимых урологам, которые находятся вне профессиональных стандартов. 

1. Диагностика будет стремиться к клиницисту (ультразвуковая, лабораторная диагностика, лучевые методы диагностики, патоморфология и цитология)
2. Междисциплинарный подход – урологу надо иметь знания «за пределами урологии» (гинекология, эмбриология, психология, психиатрия, сексология)
3. Технологические и цифровые компетенции (управление робототехникой, работа с мобильными приложениями, дистанционные технологии, работа с большими данными). 

Законодательство, как всегда, будет отставать от реальной ситуации в отрасли, и ряд компетенций будет находиться в «серой» зоне. Невозможно урологу иметь ординатуру по патоморфологии, функциональной диагностике – ему достаточно иметь компетенции по этим отраслям. Ожидаемо будет возникать конфликт интересов и законодательные коллизии, которыми врачи вынуждены будут пренебрегать, кладя на одну чашу весов успехи своей клинической практики, а на другую – издержки, связанные с законодательным несовершенством. 

Диагноз как отражение нашего уровня знаний будет меняться. Хорошим уже существующим примером является диагноз аденомы предстательной железы (АПЖ), которая сначала называлась аденомой ПЖ, потом доброкачественной гиперплазией предстательной железы (ДГПЖ), гиперплазией ПЖ (ГПЖ), сейчас по мере изменения интерпретации имеющихся и накопления новых знаний, термин изменился на симптомы нижних мочевых путей, обусловленные ДГПЖ (СНМП/ДГПЖ). 

Другим примером может служить хронический простатит (ХП), хронический цистит (ХЦ), интерстициальный цистит (ИЦ), которые могут существовать вне изолированного диагноза и быть объединены в синдром хронических тазовых болей (СХТБ). В свою очередь СХТБ также подверглась фенотипированию по системе UPOINT. 

Такие метаморфозы позволяют считать диагноз – не статическим, а динамическим понятием, которое зависит от появления новых знаний в специальностях. 

Хорошим решением в подобных случаях является не сама постановка диагноза, а фенотипирование пациента, особенно в сложных и укладывающихся в общепринятые рамки клинических ситуаций. 

В последнее время в России четко наметилось разделение оказания медицинской помощи на 2 больших неформальных направления. Мы позволили себе для яркости описания назвать их «народной» и «бутиковой» урологией. В контексте данной публикации мы говорим об урологии, но это касается всей медицины. 

Это расслоение связано с тем, что в Конституции прописаны обязательства государства перед своим народом в части оказания медицинской помощи. Конституция не ограничивает объем медицинской помощи, она должна быть оказана всем гражданам. Однако, медицина относится к затратной статье экономики, направленной на решение социальных задач в обществе. В свою очередь появление и развитие новых медицинских технологий приводит к значительному удорожанию медицинской помощи, что ложится бременем на плечи государства в рамках взятых им на себя обязательств. 

Поэтому возникает необходимость в формировании регламента, который будет ограничивать/нивелировать экономическую нагрузку на государство. Примером тому является Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (ст. 80 Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ (ред. от 25.12.2023) "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (с изм. и доп., вступ. в силу с 05.01.2024)). В обществе есть люди, которые желают и могут получать медицинскую помощь вне этих рамок, добавляя туда сервисную составляющую, неограниченное использование технологий диагностики и лечения, особое отношение к пациенту, персонализированный подход.  

Это формирует два взаимонаправленных вектора: 

• «народная» урология - все, что будет гарантированно предоставляться за счет государства
• «бутиковая» урология – где пациенты найдут то, что они хотят и ждут. 

В «народной» части будет превалировать оказание медицинской помощи в рамках клинических рекомендаций, стандартов, будет регламентировано время, объем и вид оказания медицинской помощи. Будут широко использоваться автоматизированные и информационные инструменты для маршрутизации пациентов, записи на прием, ведения документации (чат-боты, роботы-ответчики и тд). 

В «бутиковой» - у врача и пациента будет больше свободы для выбора метода диагностики и лечения, индивидуализированный подход без ограничения времени, объема и вида медицинской помощи, «человеческое» сопровождение (персональный менеджер, ответ по телефону «живого» человека). 

В связи с этим у врачей, помимо выбора своей специализации, будет возможность выбора разного подхода к пациенту, к реализации своего клинического потенциала, поиску новых путей и подходов. 

Еще сильнее расслоение будет формироваться не только за счет ограниченного финансирования ЗО, но и кадрового дефицита и абсолютного знания о здоровье и болезни. 

Регламент оказания медицинской помощи, ограниченный несовершенными и отстающими от знаний клиническими рекомендациями, будет подталкивать отдельных специалистов, переходить в «бутиковую» медицину, где ограничения будут носить не столь жесткий характер. 

Это тренд, который наметился во всей медицине – минимизация хирургической травмы за счет развития минимально инвазивных технологий. Не всегда очевидным для специалистов, занимающихся хирургическим лечением, является тренд консервативной терапии (рис. 5). 

Примером является лечение симптомов нижних мочевых путей, обусловленных доброкачественной гиперплазией предстательной железы (СНМП/ДГПЖ), уход от калечащих операций, связанных с посткоитальным циститом, лейкоплакией мочевого пузыря. 

Расслоение специалистов на суперспециализации позволит урологам, желающим оперировать, продолжить это делать и дальше. 

Рис. 5. Эволюция лечения ДГПЖ.

Если этот тренд сбудется, то со временем урология, традиционно считающаяся хирургической специальностью, может претерпеть серьезные изменения. 

Если раньше в арсенале уролога был скальпель, бужи, катетер Петцера, то сейчас это космического вида операционные с инновационными высокотехнологичным модульными решениями, предназначенными для проведения эндо-, лапаро-, роботических малоинвазивных вмешательств. 

Благодаря коммуникации специалистов, эргономичности окружения и возможности обмена информацией, значительно улучшилась эффективность лечения пациентов. 

Эта тенденция в урологии будет продолжаться развиваться и дальше. 

Рис. 6. Ресурсы для пациентов.

По данным Deloitte к 2040 году здравоохранение в том виде, в каком мы его знаем сегодня, перестанет существовать. Произойдет фундаментальный переход от «здравоохранения» к «здоровью» («health care» to «health»). И хотя болезнь никогда не будет полностью устранена, благодаря науке, данным и технологиям мы сможем выявлять ее раньше, активно вмешиваться и лучше понимать ее развитие, чтобы помочь потребителям более эффективно и активно поддерживать свое благополучие. Мы можем быть достаточно уверены, что цифровая трансформация, обеспечиваемая радикально совместимыми данными, искусственным интеллектом (ИИ) и открытыми, безопасными платформами, будет способствовать большей части этих изменений (рис.6).

Будут развиваться следующие направления:

• Онлайн консультирование;
• Дистанционное обследование и сопровождение;
• Дистанционный обмен медицинской информацией. 

Мы ожидаем применения искусственного интеллекта (ИИ) по следующим направлениям: 

• Для врача – экспертные системы (СППВР), обработка первичной документации (данных)
• Для руководителя – аналитика (локальная – ЛПУ, глобальная), логистика (маршрутизация), управление ресурсами (кадрами, закупки)
• Для пациента – самодиагностика, система помощи в принятии решений, коммуникация и поддержка
• Для фармкомпаний – поиск лекарств, проведение клинических исследований
• Для страховых компаний – экспертная оценка оказанных услуг клиниками, финансовый аудит и планирование

Для урологов интересными примерами могут быть: 

Рис. 7. Дистанционный анализ камня при МКБ

• Автоматическое распознавание чистых и смешанных камней при МКБ (рис. 7).

Рис. 8. Приложение для анализа раневой поверхности.

• Фотографирование ран – автоматическое распознавание, измерение и анализ тканей ран, что позволяет документировать и формировать отчетные медицинские документы на 85% быстрее, а также позволяет проводить дистанционное консультирование пациентов или их родственников (рис. 8).

• Мобильный УЗИ с искусственным интеллектом – определяет контуры, размер, толщину стенки мочевого пузыря, объем, емкость, однородность его содержимого (рис. 9).

Рис. 9. УЗИ мочевого пузыря с ИИ.

Сейчас мы выделяем эти технологии в отдельное направление, что связано с большим внимание к ним именно как к новым технологиям. В будущем ожидаемо, что они «растворятся» внутри конкретных продуктов и решений и мы не будем задуматься вообще об их наличии в составе того или иного оборудования. 

Как и любые технологии, искусственный интеллект (ИИ) имеет свои ограничения и слабые стороны – искажение первичных медицинских знаний, отсутствие знаний или недостоверные знания о предметной области, социальные искажения [Шадеркин И.А. Слабые стороны искусственного интеллекта в медицине. Российский журнал телемедицины и электронного здравоохранения 2021;7(2):50-52; https://doi.org/10.29188/2712-9217-2021-7-2-50-52]. 

Важным аспектом для диагностики и лечения урологических заболеваний является время, которое тратится на весь процесс. Чем больше времени мы тратим на измерения, тем больше получаем информации и знаний о здоровье нашего пациента, тем более прецизионно мы можем вмешиваться в процесс его лечения и наблюдения. 

Современные технологии, такие как информационные технологии, телемедицина (ТМ), интернет медицинских вещей (ИМВ) позволяют приблизить медицинскую помощь к пациенту. То, что раньше было доступно только в лаборатории, стационаре, поликлинике, сейчас доступно в домашних условиях. Давно уже рутинной практикой стало измерение АД в домашних условиях. Урология тоже не стоит на месте, появляются портативные приборы, которыми пациент может пользоваться дома с передачей информации своему врачу на расстоянии. 

В этом плане Россия не является аутсайдером – команда Уровеб принимала и продолжает принимать участие в разработке портативных урологических приборов (урофлоуметр, мочевой анализатор), мобильных приложений (NetHealth). Мы считаем, что такой подход позволяет принципиально изменить подход к диагностике и лечению пациента (рис. 10, 11). Все чаще мы говорим не просто о лечении пациента, а о менеджменте (управлении) здоровьем пациента, когда по разным причинам мы не можем его радикально излечить, но можем помочь жить ему полноценной жизнью. Прежде всего, это относится к хроническим пациентам. 

Рис. 11. Автоматический дневник мочеиспускания в системе NetHealth. 

С помощью подхода дистанционного мониторинга можно решать такие клинические задачи, которые раньше невозможно было решить вообще – метафилактика МКБ, менеджмент пациентов с рецидивирующими инфекциями нижних мочевых путей (РИНМП). Приятно сознавать, что в этом отношении российские ученые являются одними из ведущих в мире. 

В последнее время мы отмечаем значительное изменение в передаче и получении профессиональных знаний как во всей медицине, так и в урологии. 100-200-300 лет назад обучение медицине реализовывалось в формате учитель-ученик – как правило, у молодого врача был единственный наставник, который обучал и передавал ему свои знания в медицине. 

В XX веке наблюдается преподавание в формате «профессор-аудитория», количество обучающихся становилось больше, они собирались в аудитории, и профессор медицины делился своими знаниями с целой группой учащихся. Подобное обучение происходило и в стационаре, где один ведущий врач (хирург, терапевт) обучал целую группу молодых врачей. 

С появлением интернета, мобильных связей, цифровых технологий, социальных сетей, видеомессенджеров, передача знаний очень сильно упростилась, поэтому и значительно изменился формат преподавания – на «многие – к многим» (рис. 12). Врачи стали делиться своими знаниями друг с другом, разбиваясь на группы/потоки по интересам. Стали появляться врачебные каналы (Ютьюб, Рутьюб, Телеграмм), в которых урологи делятся своим опытом, создавая вокруг себя небольшие сообщества по профессиональным интересам и единым взглядом на решение той или иной урологической проблемы. 

Рис. 12. Эволюция образовательных технологий. 

Часто целью такой образовательной активности является не только реальный обмен информацией, но и собственное позиционирование в профессиональном сообществе, утверждение себя в качестве лидера, получение потока пациентов. 

Такой подход с одной стороны облегчает доступ к практическому опыту, с другой стороны, делает очень сложным оценку релевантности преподносимой информации. Не давая оценку этому явлению, хочется отметить, что оно будет трендом в медицине на ближайшие 10 лет. 

Рис. 13. Связи врачей в сети ВКонтакте, проанализированные с помощью ИИ.

Среди подписанных на врачей-блогеров 2% - это врачи, в том числе той же самой специальности. На графике представлены только врачи-блогеры, без пациентов и без врачей-читателей. Врачи-блогеры образуют свои сети внутри блогов, направленных на пациентов.

Отдельно хочется обратить внимание на то, что есть отдельная когорта врачей-блогеров, которая занимается просветительской деятельностью для пациентов (рис. 13). Основная задача – сохранять и удерживать конкурентное преимущество в оказываемых медицинских услугах.

Уже в 2022 году Россия стала мировым лидером по количеству и качеству санкций, введенных в отношении нее ограничительных политических, экономических и общественных мер (рис. 14). 

Рис. 14. Участники санкционной компании (апрель 2022). 

Ни в один из ранее введенных официальных пакетов санкций не входит фарминдустрия и производители медицинских изделий. Но, несмотря на это, вероятнее всего, фармацевтические компании и производители/дистрибьютеры медицинских изделий оказались под неофициальным давлением со стороны международных регуляторов и государственных структур, что вкупе с ухудшением логистики и финансовых операций привело к дефициту лекарственных средств и оборудования. 

На сайте Росздравнадзора в 2022 году появился потенциальный список медицинских изделий (МИ), насчитывающий 1782 дефектурных медицинских изделий, которые могут исчезнуть из России. В этом списке достаточно большое количество урологических МИ. (рис. 15). 

Рис. 15. Перечень потенциально дефицитных медицинских изделий.

Западные фармкомпании также уходят с российского рынка, прекращают или резко ограничивают проведение клинических исследований, уменьшают бюджет на продвижение продуктов компании. Это существенно изменяет фармацевтический ландшафт – происходит замена оригинальных препаратов на дженерики, замена дженериков другими группами препаратов. Сокращение бюджетов приводит к ограничению или полному прекращению участий фармкомпаний в постдипломном образовании врачей, уменьшается бюджет профессиональных мероприятий, уменьшается или прекращается помощь в логистике врачей на эти мероприятия. Данный процесс сильно зависит от геополитической ситуации и это будет продолжаться и далее. 

Мы считаем, что произойдет снижение доступа к ресурсам оказания медицинской помощи в урологии – технологиям, лекарственным средствам, медицинским изделиям. И как ответная реакция, Россия будет усиливать поиск внутренних резервов, развивать свой внутренний потенциал, за счет переориентирования научной деятельности на продуктовую деятельность – создание собственных продуктов, решений, формирование устойчивого к санкциям производственного процесса, поиск новых партнеров. Этот процесс займет достаточно продолжительный период времени, но через 5-7-10 лет стоит ожидать появления новых оригинальных российских конкурентных решений. 

Также мы считаем, что продолжится формирование альтернативного взгляда на те или иные проблемы в системе здравоохранения, отличные от международных взглядов (ВОЗ, Красный крест, МКБ-11 и другие). 

Международная изоляция, остановка совместных проектов и конференций, прекращение выдачи западных грантов, ограничение на перелёты, ограничение доступа к научным журналам и прекращение импорта иностранного оборудования могут вызвать технологическую деградацию страны и привести к губительным последствиям для российской науки (рис. 16). 

Однако, мир нельзя закрыть, он продолжает оставаться открытым, и мы считаем, что международные профессиональные взаимоотношения в урологии будут осуществляться не на уровне профессиональных национальных организаций, государственных структур, юридических объединений, а на уровне личных взаимоотношений. 

Рис. 16. Прекращение взаимоотношений между EAU и национальными урологическими сообществами России и Беларуси.

Рис. 17. Международный проект БРИДЖ.

Примером продолжения международного сотрудничества является проект Уровеб –  BRIDGE (БРИДЖ) (рис. 17). 

А ближайшие 5-10 лет объединение урологов между дружественными странами будут усиливаться. 

Стоит отдельно отметить отношения с Азией – Китаем, и в меньше степени, с Индией. 

Рис. 18. Международная IT-выставка ArabHealth (Dubai).

На российском рынке увеличится выход продуктов и решений из этих стран, что усилит их доминирование в производственном процессе. Имея опыт сложных межгосударственных взаимоотношений, который проявился в огромном количестве санкций, можно ожидать, что Россия будет относиться к этому доминированию с определенной долей осторожности (рис. 18). 

Вероятнее всего, политика углубления взаимоотношений с азиатскими странами, будет сочетаться с молчаливым развитием протекционизма и поддержкой российской науки, клиники, производства. По крайней мере, автор отчета и непосредственный участник этой интеграции, надеется на разумность взаимоотношений наших стран и сохранение самостоятельности в научной, клинической, образовательной и производственной деятельности. 

В заключение настоящей публикации необходимо отметить, что, конечно, прогноз носит несколько субъективный, авторский характер, что не умаляет проанализированных тенденций и сделанных выводов. Изучение представленных данных позволит продолжить отслеживать тренды и направления, необходимые для стратегического планирования урологии на ближайшие 10 лет.

При цитировании или при упоминании данных материалов просьба в качестве источника указывать ссылку на статью.

Смотреть видео