Коган М.И.
Д.м.н., профессор, заведующий кафедрой урологии и репродуктивного здоровья человека с курсом детской урологии-андрологии РГМУ и член президиума Российского общества урологов
(г. Ростов-на-Дону)
Простатическая боль является вариантом урологического синдрома хронической тазовой боли (СХТБ) наряду с мочепузырной, уретральной, пенильной и мошоночной болью.
Относительно распространенности простатической боли Михаил Иосифович привел результаты австрийского исследования 2007 г., где приняли участие 1765 здоровых мужчин, средний возраст которых составил 46,3 лет. Они заполняли несколько опросников: по симптомам нижних мочевых путей (СНМП) — опросник I-PSS, по СХТБ — CPSI и по эректильной дисфункции (ЭД) — IIEF5. Распростра- ненность СХТБ составила порядка 16,4% независимо от возраста мужчины. Также, сравнивая результаты опросников, удалось установить, что СХТБ имеет значительное негативное влияние на эректильную функцию и мочеиспускание [Marsza- lek M. et al., 2007].
По мнению профессора, для простатической боли характерна триада симптомов:
При этом, как правило, степень восприятия боли неадекватна обнаруженному обычными средствами повреждению тканей.
Михаил Иосифович привел результаты собственного проспективного рандомизированного открытого сравнительного исследования с участием 323 пациентов мужского пола, у большинства из которых был диагностирован хронический простатит / СХТБ. Из них у 125 человек был диагностирован хронический абактериальный простатит (ХАП) формы IIIА, у 125 — ХАП IIIБ, и еще 50 человек вошли в группу контроля. Средний возраст пациентов в первой группе составил 34 года, во второй — 32 года, в контрольной группе — 22. В первой группе средняя длительность болезни равнялась двум годам, во второй — четырем.
Международное общество по изучению боли (IASP) определяет боль как «неприятное ощущение и эмоциональный опыт, связанные с текущим потенциальным повреждением ткани или описанные в таких терминах, как описывается повреждение». Выделяются два типа боли: воспалительная (при травме или воспаление) и нейропатическая (при поражении периферической или центральной нервной системы).
Исследование боли у пациента включает в себя ряд мероприятий, среди которых:
Во многих случаях по итогам требуется переоценка ранее назначенной терапии. Начальная оценка боли должна включать следующие характеристики:
Как подчеркнул Михаил Иосифович, боль представляет собой многоизмеримый сложный феномен и не описывается с помощью универсальных способов.
Тем не менее для примерной оценки ее выраженности используется Визуальная аналоговая шкала (с вербальным компонентом), где по внешнему виду и личным свидетельствам пациента дается оценка от 0 (нет боли) до 10 (ужасная боль). В исследовании группы Михаила Иосифовича у пациентов из первой группы боль оценивалась в среднем на 3 балла, а из второй — на 5. Таким образом, уровень качества жизни при ХАП формы IIIБ оказался значительно ниже, чем при ХАБ формы IIIА. Симптомы нижних мочевых путей оценивались, согласно опроснику I-PSS, на 5 (75% пациентов) в первой группе и на 2 — во второй (54,8% пациентов). Средний показатель по МИЭФ-5 у пациентов первой группы составил 18, а второй — 16. Как известно, согласно этому опроснику, нормальная эректильная функция оценивается на 22 балла и выше. В первой группе численность пациентов с ЭД составляла 27,2%, а во второй — 50,8%. Таким образом, можно заключить, что расстройства эрекции чаще связаны с ХАБ формы IIIБ, то есть при невоспалительном процессе.
При проведении у пациентов УЗИ и цветового допплеровского картирования для рассмотрения особенностей артериальной гемодинамики простаты при ХАП отмечено, что пиковая систолическая скорость артериального простатического кровотока отличается в группах пациентов. Степень редукции артериальной гемодинамики при формах ХАП значительно варьирует. Высокая степень редукции, отображающая гипоксию, характерна для формы ХАП IIIБ. Установлены достоверные корреляционные связи между симптомами и степенью редукции артериального интрапростатического кровотока при ХАП IIIБ: так, боль и эректильная дисфункция связаны с поражением всех сосудистых групп, а СНМП — капсулярных сосудов. Более тяжелые симптомы закономерно отмечаются при наиболее тяжелых нарушениях артериального притока к простате.
При проведении МСКТ таза в режиме ангиографии «нормативные» параметры были получены только в 20% случаев. В 80% случаев выявлена асимметрия сосудистого русла простаты и мочевого пузыря с отсутствием в 30% случаев мелких сегментарных артерий. На МРТ таза в абсолютном большинстве случаев (80%) наблюдались изменения в анатомической структуре мышц тазового дна.
Михаил Иосифович считает, что врач-уролог должен хорошо разбираться в иннервации тазовых органов. В собственном исследовании была произведена нейрофизиологическая оценка пациентов с ХАП IIIБ методом электромиографии. Амплитуда потенциалов действия двигательной единицы (ПДДЕ) оказалась повышена в 59,4%, их продолжительность больше нормативной в 65,6% случаев. Количество полифазных ПДДЕ — 71,4% случаев, плотность ПДДЕ повышена (7–15 на точку). Отмечена соматогенная дисфункция диафрагмы таза в виде спастического состояния анального сфинктера, зафиксирована корреляция с интенсивностью боли в тазовом регионе. Также при электромиографии срамного нерва установлены увеличение латентного периода бульбокавернозного рефлекса (БКР) (68,8%), повышение его рефрактерного периода (56,3%) и асимметрия БКР (31,3%). Отмечено снижение амплитуды сокращения мышц. Как итог, выявлена дисфункция автономной и соматической нервных систем. Получена достоверная сильная корреляционная связь между патологией поперечно-полосатой мускулатуры тазового дна, нарушением целостности сакрального рефлекса и тяжестью боли в области таза.
У части больных была выполнена пункционная трансректальная биопсия простаты. Отмечено сужение просвета артериол за счет спазма гладких мышц и парциального гиалиноза их стенки. Зачастую присутствовали очаги выраженного периваскулярного и межмышечного фиброза. По результатам иммуногистохимического исследования зафиксировано снижение экспрессии маркеров CD34 и CD31 в эндотелии сосудов, а также снижение экспрессии NSE и S-100 в нервных волокнах. Немногочисленные нервные стволики оказались «задавлены» соединительной тканью.
Завершая свое выступление, Михаил Иосифович напомнил, что, в то время как хронический бактериальный простатит имеет в своей основе инфекционно-воспалительную природу, боли в простате связываются не только с воспалением, но также с нейропатией и ишемией вместе и по отдельности, что сопровождается развитием бактериального воспаления.
Таким образом, причина боли в простате может быть связана с единственным фактором или их комбинацией. Для их уточнения и выбора верной терапевтической тактики необходим вдумчивый диагностический подход.
Комментарии