А.И. Мелехин
К.п.н., доцент, клинический психолог высшей квалификационной категории, психоаналитик, сомнолог, когнитивно-поведенческий терапевт (г. Москва)
Причина хронического идиопатического простатита часто многофакторна и до конца не известна, лечение оказывается частично эффективным, с повышенными рисками развития рецидива, что требует рассмотрения дополнительных факторов, участвующих в патогенезе данного расстройства.
Небактериальный или идиопатический простатит — это распространенное, часто хроническое заболевание с болезненными симптомами, присутствующими без признаков инфекции. Подсчитано, что на
приеме врачей-урологов пациенты с идиопатическим простатитом, простатодинией составляют в среднем от 10 до 25%. Пациенты часто страдают от симптомов изменений в мочеиспускании (например, частота, срочность или затруднения при мочеиспускании), жгучей, дергающей, тянущей боли в промежности («как будто внутри спица», «шар»), во внутренней части бедра, надлобковой боли, боли в пояснице, наличие хронической усталости и ощущения безнадежности своего положения [1].
Качество жизни пациентов с хроническим простатитом приравнивается к пациентам с недавним перенесенным инфарктом миокарда, нестабильной стенокардией или болезнью Крона [1]. Но поскольку причина хронического идиопатического простатита часто многофакторна и до конца не известна, лечение временно оказывается успешным, потом наступают рецидивы. В виду того, что результаты антибактериальной терапии, иммунотерапии хронического идиопатического простатита по сей день далеко не убедительны при данном расстройстве, а применение психофармакотерапии, физиотерапии оказывает временное улучшение, считается, что вклад психологических факторов играет важную роль в развитии хронического идиопатического простатита [2].
Учитывая физиологический аспект, простата имеет автономные концевые пластины, которые можно воспринимать как индикатор дистресса, режима гипербдительности у пациента [3]. Вегетативные сосуды были обнаружены в предстательной железе, в соответствующих местах, что говорит об участии нервной системы и психического функционирования пациента в данном расстройстве. Когда вегетативная нервная система стимулируется стрессом, она реагирует каскадным эффектом, при котором, по-видимому, поражаются все органы, хотя некоторые больше, чем другие, что говорит о органе-мишени специфическом для конкретного пациента. Напомним, что простата — это «второе сердце» для мужчины. Стимуляция простаты как мышечный ответ в режиме гипербдительности приводит к секреции простатической жидкости, сокращению мышц предстательной железы, увеличению висцерального тонуса [3]. Известно, что пациенты с хронической болью в спине, которая часто бывает при идиопатическом простатите, избирательно гиперактивируют мышцы поясницы в ответ на сообщения или воображаемые болезненные и стрессовые жизненные события [4]. Вспомним синдром миозита напряжения, который идентифицируется как психофизиологическое состояние боли в спине, включающее тревогу, защитную гипервентиляцию и застревающую структуру характера.
Из повседневной практики мы видим, что пациенты с простатодинией часто страдают эмоциональными расстройствами, имеют специфический аффективный стиль восприятия событий и у них наблюдается тонус брюшной стенки [5]. Простатодинию рассматривают как соматический ответ, связанный со стрессом [6]. Обнаружено, что пациенты с простатодиний часто встревожены, имеют повышенное давление в уретре и среднее напряжение ЭМГ передней мышцы лица, что говорит о наличии у них болевого, тонического поведения [7]. От 50 до 70% с простатодинией избавлялись от боли и симптомов мочеиспускания при назначении мышечных миорелаксантов (блокаторы альфа-адренорецепторов) [1]. Таким образом, стереотипы мышечной реакции играют важную роль в развитии и поддержании состояний хронической скелетно-мышечной боли, в том числе и простатодинии.
По опросам 40% врачей общей практики и 65% урологов выявляют психосоматический аспект у пациентов с хроническим простатитом, а также специфические привычки реагировать на стрессовые события болью [2]. Эти наблюдения врачей были подтверждены данными, что у пациентов с хроническим простатитом по данным психологической шкалы MMPI наблюдается хронический соматизирующий стиль, то есть они реагируют на стресс первично — соматически, а вторично — депрессией и/или тревогой [3]. Показано, что депрессия и соматизация были ключевыми переменными, отличающими пациентов с хроническим простатитом от тех, кто обращается за вазэктомией [8]. По сравнению с пациентами с большим количеством физических признаков воспаления со стороны мочевыделительной системы, пациенты с идиопатическим простатитом более сильно отягощены «средней» и «тяжелой» степенью выраженности симптомов тревожного спектра расстройств и расстройств настроения. Включая нарушения сексуальной идентификации, паранойю, психотические состояния, обсессивно-компульсивное расстройство [1]. У 50–65% пациентов с идиоматическим простатитом наблюдается спектр симптомов депрессии (например, эссенциальная форма), повышенные баллы по ипохондрии (соматосенсорной амплификации) и генерализованного тревожного расстройства. 5–10% пациентов признаются в мыслях о самоубийстве из-за урологических симптомов, ограничивающих их жизнь. 52% сообщают о периодических сексуальных дисфункциях и избегающем поведении с партнерами, то есть прибегают к аутоэротизму [2;9].
Интересно отметить, что у 59–78% пациентов наблюдаются проблемы с мужской идентичностью — маскулинностью [2, 10]. Показано, что мужчины с хроническим простатитом испытывают более выраженные изменения в мужской идентичности, по сравнению с теми, у кого наблюдаются боли в спине [10]. Keltikangas-Jarvinen L., Ruokolainen J., применяя тематический апперцептивный тест (ТАТ), показали, что у пациентов с хроническим простатитом наблюдается диффузная мужская идентичность в 85% случаев [7]. Мужчины с урологическими проблемам испытывают чувство стыда, которое связано с чувством несоответствия как мужчины и потеря мужской идентичности [11]. Изменения в мужском здоровье, телесные болевые сенсации, ограничения оказывают существенное влияния на мужскую идентичность, маскулинность и приводят к рискам социальной изоляции, изменениям в эмоциональной стойкости, физической силе, сексуальной потенции с развитием стыда и наклеиванием на себя негативных ярлыков.
Культурные представления о маскулинности включают физическую силу, эмоциональную стойкость, уверенность в себе, конкурентоспособность, риск, агрессию и власть. В отличие от этого изменения в мужском здоровье часто ассоциируются с уязвимостью, слабостью, зависимостью и беспомощностью.
Этот конфликт между маскулинностью и изменениями в здоровье может привести к дилемме маскулинности с ограниченными возможностями. Маскулинность становится еще более актуальной, учитывая высокую распространенность мужского самоубийства среди населения в целом, а также конкретные доказательства, что изменения в мужском здоровье являются предиктором самоубийства, даже если психиатрическая коморбидность учитывается. Отсюда следует, что мужчины с хроническим простатитом имеет особенно высокий риск самоубийства и это делает его еще более опасным заболеванием, влияющим на психическое благополучие и качество жизни [11].
В связи с этим цель данной статьи — рассмотреть взаимодействие между маскулинностью и урологическими нарушениями, как они влияют на психическое благополучие мужчин. Мы считает, существуют психологические факторы, которые наблюдаются в сочетании с урологическими симптомами, что указывает на необходимость тщательной оценки и внимания к психологическим симптомам у пациентов с хроническим идиопатическим простатитом. Однако в ряде зарубежных и российских урологических исследованиях психологическая терминология не определена объективно. Кроме того, тот факт, что эти пациенты испытывают тревогу, депрессию или другие психологические расстройства, ставит вопрос о том, приводит ли хроническая проблема к аффективному расстройству или само расстройство является причиной проблемы. Кроме того, имеется мало исследований обследования популяции молодых мужчин с симптомами, похожими на хронический простатит (chronic prostatitislike symptoms [2]). На основе обзора имеющих исследований нами были рассмотрены следующие гипотезы. Первая гипотеза: у пациентов с хроническим простатитом наблюдаются изменения в психическом благополучии в форме смешанных проявлений депрессии и тревоги. Вторая гипотеза: пациенты с хроническим простатитом имеют изменения в гендерной идентичности в форме высоких баллов по феминизации, андрогинности, чем маскулинности. В рамках каждой гипотезы были исследованы взаимосвязи между физическими и психологическими симптомами.
Участники исследования. Обследовано 50 мужчин, обратившихся к клиническому психологу по рекомендации врачей-урологов, нейроурологов с диагнозом рубрики N41.1 по Международной классификации болезней 10-го пересмотра для прохождения психологического обследования и психотерапии. У пациентов преобладали синдром невоспалительной хронической тазовой боли (простатодиния) и хронический абактериальный простатит. Пациенты предъявляли жалобы на дискомфорт, боли в промежности, нижней части живота или при семяизвержении, изменения со стороны мочеиспускания. Средний возраст мужчин составил 31,1 ± 10,2 года, годы образования — 12,1 ± 3,2 года. Проживающих в Москве и Санкт-Петербурге. Большинство участников исследования работали и находились в отношениях. Продолжительность сохранения болезни колеблется от 2 до 5,5 лет. Критерии отбора для мужчин включали возраст 20–45 лет, хроническую боль в области половых органов, отсутствие в анамнезе рака области половых органов или облучения, отсутствие четких признаков инфекции предстательной железы (отсутствие локализации патогенов в простате по культуре мочи) и отсутствие применения антибиотиков в течение 4 недель.
Методики исследования: шкала оценки симптомов хронического простатита и синдрома тазовых болей у мужчин (NIH-CPSI); опросник наличия и степени выраженности депрессии анкеты состояния здоровья (PHQ-9); шкала наличия и степени выраженности тревоги Спилбергера (STAI); опросник гендерной идентичности С. Бем (Bem Sex–Role Inventory).
Анализ полученных результатов проводился с использованием SPSS v. 26 for Mac OS X. Статистически значимость данных считалась при p < 0,05. Применялся критерий Крускала — Уоллеса. Оценка тенденции между наличием и степенью выраженностью депрессии и хроническим простатитом проводились с помощью трендового теста Кохрана — Армитажа.
У пациентов средние баллы по болевым (жжение, дерганье, «печет», ощущение инородного тела, «распирание») симптомам и изменениями в мочеиспускании по шкале NIN-CPSI составили 2,6 и 1,6 балла, что говорит о присутствии дискомфорта, который влияет на качество жизни, сопровождается перестраховочным (самомассаж, ощупывание, надавливание, запись к врачу перед поездками, прогрев сиденья в машине, прием противовоспалительных препаратов, иммуностимуляторов, БАДов, постоянное сканирование ощуще- ний), избегающим (сокращение сексуальных отношений, поездок, посещение спортивного зала, сидеть на мягком, прием острой пищи, алкоголя, вождение автомобиля и др.) поведением и различными ритуалами самоуспокоения (например, много ходить, нагружать себя работой, чрезмерное упорядочивание в форме списков).
Средние баллы по выраженности депрессии, тревоги, маскулинностифеминности составили — 15,4, 44,2, 46,8, 4,1 и 4,4 балла, что указывает на изменения в психическом благополучии, гендерной идентичности с чувством уязвленности, неполноценности, неуверенности в собственных силах, ожидание упрека и неудач, страха потери контроля над ситуациями у мужчин с урологическими симптомами. Присутствуют негативизм, пессимизм, сосредоточенность на проблемах, неудачах, тенденция обесценивания хорошего в настоящем, застревание на вопросе «А все ли у меня в порядке?». Страх за напрасную трату времени со стремлением к самосаботажу. При увеличении баллов по депрессии наблюдался рост тяжести урологических болевых проявлений, симптомов со стороны мочевыводящих путей, что говорит о развитии соматизации. Также следует отметить наличие у пациентов повышенной фобической настороженности («чувство неловкости в толпе», «чувство страха перед поездками в автобусах, метро или поездах»), которые часто связаны с болью и симптомами мочеиспускания (срочностью, частотой), что побуждает пациентов испытывать чрезмерную катастрофизацию, особенно когда им нелегко найти туалет или спонтанно возникает болевое ощущение (табл. 1).
Таблица 1. Урологический, психический статус и особенности гендерной идентичности участников исследования
Таблица 2. Сравнение средних баллов по наличие и степени выраженности депрессии по группам болевых симптомов и со стороны мочевыводящих путей
Примечание: стратификация каждой области по выраженности производилась путем суммирования баллов; группа с болевыми проявлениями — 1 (0), группа 2 (3–6) и группа 4 (11–21); группа с симптомами в мочеиспускания — 1 (0), группа 2 (1–3),
группа 3 (4–6) и группа 4 (7–10)
Средние баллы по выраженности депрессии у пациентов составили 10,2, 16,4, 17,2 и 26,1 для групп 1–4, у которых были болевые проявления. Показатели депрессии составили 10,7, 12,2, 17,5 и 23,6 для групп 1–4, у которых были симптомы со стороны мочевыводящих путей. Наблюдались значительные различия между группами пациентов с болевыми и мочевыми симптомами (р = 0,001; р = 0,028). По мере того, как увеличивались баллы по выраженности боли и симптомам со стороны мочеиспускания, увеличивались баллы и по выраженности симптомов депрессии в форме ощущения безнадежности, чувства неудовлетворенности собой, подавленности, проблем со сном (трудности засыпания, ночные пробуждения), наличия тревожных сновидений («конец света», «убивают», «умираю», «кто-то преследует», «падает самолет», «красное, кровавое небо») ощущения усталости, ничего не доставляет удовольствия (табл. 2).
Пациенты, у которых наблюдались значительные урологические симптомы, по данным шкалы NIH-CPSI имели выраженную депрессию и тревогу. Применение статистического теста Кохрана — Армитажа показало, что эти тенденции были значимыми (р < 0,001). Однако средние показатели по наличию и степени выраженности тревоги по состоянию и признакам не отличались для групп болевых и мочевых симптомов, и там и там наблюдалось присутствие тревожного аффекта. Средние баллы по тревожности состояния были 47,3, 44,5, 46,3 и 45,6 для групп 1–4 у которых присутствовала боль, и 47,7, 45,6, 47,0 и 45,8 для групп 1–4 у которых преобладали симптомы со стороны мочеиспускания (табл. 3).
Симптомы тревожности выражались в неспособности расслабиться, беспокойстве (катастрофизации) о разных вещах, тревога о здоровье («вдруг рак», «станет плохо», «а если будет простатит, то…», «если посижу на твердом и холодном, то будет…»), раздражительность, трудно спокойно сидеть на месте, чувство страха от того, что может что-то плохое случиться, недовольство собой.
Таблица 3. Результаты теста на тенденцию между группами депрессии и группами боли и мочеиспускания симптомы
Показано, что степень симптомов мочеиспускания, но не боли, была в значительной степени связана со степенью изменения в маскулинности пациентов. Неустойчивость маскулинности у урологических пациентов связана с отношениями к отцовской фигуре («реальный» и «идеальный» отец), конфликтом между собственной внутренней картиной мужественности и навязанным шаблонам, ощущением уязвимости как собственной телесности, так и окружающих вещей. Наблюдаются изменения в уверенности в себе, чувство зависимости, пассивность. Отмечают, что с момента начала болезни не понимают, что с ними происходит, тело их предает и ничем не могут заниматься. Полученные баллы по шкале гендерной идентичности С. Бен не показывают, что пациенты становятся более женственными, наоборот, у них наблюдается сомнения по всем сферам, определяющим мужскую идентичность. Например, «внутреннее ощущение не соответствует внешнему», «не мужественный».
Таблица 4. Сравнение средних значений маскулинности по группам болевых и мочевых симптомов
Средние баллы по маскулинности составили 4,3, 3,9, 3,9 и 3,5 для групп 1–4 у которых преобладал болевой синдром в урологической картине, и 4,5, 4,1, 3,8 и 3,3 для групп 1–4 с преобладанием симптомов со стороны мочеиспускания (табл. 4).
Средние показатели маскулинности не различались для групп с болевым синдромом, но были значительно различны для групп пациентов с симптомами мочеиспускания (р = 0,042, по критерию Крускала — Уоллиса). Однако не было продемонстрировано никакой существенной взаимосвязи между степенью урологических симптомов и степенью феминности у мужчин. Средние значения по субтесту на оценку феминности составили 4,5, 4,3, 4,4 и 4,2 для групп 1–4
боли и 4,4, 4,5, 4,1 и 4,5 для групп 1–4 симптомов мочеиспускания. Средние баллы по женственности не различались для групп болевых и мочевых симптомов и представлены в таблице 5.
Таблица 5. Сравнение средних значений феминности по группам болевых и мочевых симптомов
Полученные нами данные согласуются с зарубежными исследованиями [2–5, 7, 8] показывающими, что наличие изменений в психическом благополучии связаны с наличием урологических идиопатических симптомов, а также развитием простатодинии. Симптомы со стороны мочеиспускания, а также болевой синдром сопровождались симптомами депрессии. Этот результат несколько отличается от данных наших зарубежных коллег, который больше связывает усиление урологических симптомов только с тревожным спектром расстройств. Обнаружено, что пациенты, жалующиеся на болевые симптомы, а не на изменения в мочеиспускании, получили значительно более высокие баллы по шкалам оценки психического здоровья, что согласуется с данными Egan и J. Krieger [10]. Все те, кто жаловался на боль, имеют выраженную степень депрессии. В отличие от предыдущих зарубежных исследований, мы не обнаружили, что симптомы хронического идиопатического простатита были связаны только с тревожностью у молодых мужчин. Некоторые наши коллеги показали, что, наблюдая пациентов с хроническим идиопатическим простатитом на протяжении двух лет, наблюдается увеличение рисков развития тревожного спектра расстройства [3, 4, 7]. Нами показано, что тревога перекликается с депрессией, образуя аффективный стиль реагирования на стресс. Депрессия во много определяется тем, что пациенты с хроническим простатитом имеют относительно высокий средний балл по шкале изменений в мужественности- женственности по шкале С. Бем. Это отражает трудности в сексуальном функционировании, гендерной идентификации («полноценный мужчина ли я»), пассивность и предполагаемая уязвимость. Степень мочевыделительных симптомов, а не боль в психической организации мужчины связаны с мужественностью. В целом наши результаты показывают, что мужчины с хроническим идиопатическим простатитом имеют спектр психологических проблем. Кроме того, симптомы депрессии и диффузная мужская идентичность могут быть связаны с развитием рефрактерного течения состояния, с развитием болевого и избегающего поведения. Мы считаем, что связь между психологическими проблемами и урологическими симптомами, подобными хроническому простатиту, должны указывать на необходимость психологического обследования состояния пациентов и применение соответствующих протоколов психофармакотерапии и психотерапии. Восприятие ситуаций как стрессовых (катастрофизация) является мощным фактором в развитии, продлении и сохранении симптомов идиопатического простатита. Управление особенностью восприятия в форме катастрофизации с помощью психотерапии принесет наибольшую пользу мужчинам, страдающими симптомами хронического простатита. Учитывая наличие гендерных барьеров и стигматизации в отношении мужчин, ищущих поддержки в связи с урологическими и психологическими проблемами, существует больший риск того, что они обратятся к дисфункциональным стратегиям преодоления, которые способствуют бегству и избеганию. Учитывая стыд, который испытывается в связи с потерей ролей и изменениями в мужской идентичности, мужчинам может быть трудно представить беспокоящий их опыт в психотерапевтическом обсуждении, и это может потребовать высокой квалификации от специалиста в области психического здоровья.
В рамках психотерапии следует делать акцент на специфику мужской идентичности пациента, так как она выполняет ресурсные функции для психического функционирования, такие как способность поддерживать социальные отношения и роли и способствовать новым профессиональным, социальным, поведенческим проявлениям идентичности. Поэтому подходы, которые фокусируются на личных ценностях пациента и идентичности, могут быть особенно актуальны для поддержки маскулинности у мужчин с хроническим простатитом. Например, можно применять терапию принятия и ответственности (Ac- ceptance and Commitment Therapy), которая способствует развитию психо- логической гибкости с учетом личных ценностей пациента. Также применяется когнитивно-поведенческая терапия с усилением нарративов (Narrative En- hanced Cognitive Therapy), которая направлена на снижение негативного влияния самостигматизации, самоограничения, которые оказывают негативное влияние на идентичность, самооценку и социальные отношения мужчины (Yanos et al. 2012). В рамках этого подхода делается акцент на переосмыслении темы телесности, свободы воли, силы, желаний, которые могут способствовать лучшему согласованию с мужскими идеалами. Кроме того, концепция сострадательного ума (compassionate mind) по отношению к симптомам, включающая усиление психологической стойкости и ответственности, добавляют положи- тельную ценность психотерапии, способствуя здоровой гибкости и усилению чувства мужской идентичности. Идеи позитивной психотерапии (positive psychotherapy) делают акцент на росте, силе и устойчивости, а не на симптомах и недостатках, что, в частности, предлагает более гендерно-ориен- тированный подход к адаптации мужчин с хроническим идиопатическим простатитом [11].
У пациентов с хроническим идиопатическим простатитом наблюдается преобладание спектра болевых симптомов и изменений со стороны мочеиспускания, которые сопровождаются спектром перестраховочного, избегающего поведения и ритуалами самоуспокоения, выступающих поддерживающими факторами данного расстройства.
Наблюдается преобладание симптомов тревоги, депрессии, изменений в маскулинности-феминности, что указывает на наличие психологических проблем, изменении в психическом благополучии в форме чувства уязвленности, неполноценности, неуверенности, ожидание неудач, упрека, страха потери контроля над ситуацией и собственным телом. Присутствует повышенная фобическая настороженность как по отношению к собственному телу, так и внешним факторам.
При увеличении баллов по депрессии у пациентов с хроническим идиопатическим простатитом наблюдался рост тяжести урологических болевых проявлений, симптомов со стороны мочевыводящих путей, что говорит о склонности к соматизации, развитию болевого аффективного стиля реагирования на стресс.
По мере увеличения баллов по симптомам боли и со стороны мочеиспускания с формированием спектра перестраховочного, избегающего поведения увеличивались баллы и по депрессии. Однако средние показатели тревожности по состоянию и признакам не отличались в зависимости от показателей боли и симптомов мочеиспускания, что говорит о наличии стойкой тревоги ожидания.
Степень симптомов мочеиспускания, но не боли, была в значительной степени связана со степенью изменения в маскулинности пациентов, диффузной (неустойчивой) мужской идентичности в форме неуверенности в себе, чувстве зависимости, пассивности, тревожной настороженности по отношению к собственному телу.
Не было продемонстрировано никакой существенной взаимосвязи между степенью урологических симптомов и степенью феминности у мужчин с идиопатическим простатитом.
Литература
Комментарии