Синякова Л.А.
Д.м.н., профессор кафедры урологии и хирургической андрологии ГБОУ ДПО РМАНПО (г. Москва)
В ходе Всероссийской научно-практической конференции «Симптомы нарушенного мочеиспускания у женщин. Как распутать этот клубок?» профессор кафедры урологии и хирургической андрологии ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования», доктор медицинских наук Любовь Александровна Синякова рассказала о современных подходах к лечению интерстициального цистита / болезненного мочевого пузыря у женщин.
В 2013 г. было опубликовано руководство Европейской ассоциации урологов (ЕАУ), посвященное хронической тазовой боли и последним десяти годам развития в решении этой проблемы. Были выделены основные направления длительного наблюдения пациента с хронической тазовой болью / интерстициальным циститом (ИЦ):
Еще в 2005 г. отечественными специалистами отмечено, что «многолетний опыт лечения таких больных убедил <…> в том, что хроническая тазовая боль значительно чаще является симптомом гинекологических (73,1% случаев) и/или экстрагенитальных (21,9% случаев), чем психических (1,1%) нарушений. Столь же редко (1,5%) она имеет самостоятельное патологическое или синдромное значение» [Подзолкова Н.М., Глазкова О.Л., 2005].
В 2011 г. увидел свет систематический обзор, где было показано, что главные препараты, оказывающие эффект у пациентов с болезненным мочевым пузырем, — антидепрессанты (амитриптилин), гипербарическая оксигенация, а также использование пентозанполисульфата натрия [Giannantoni A. et al., 2011]. В консервативном лечении важно применять те препараты, которые имеют доказательную базу. Согласно рекомендациям ЕАУ, категория доказательности
«А» присвоена амитриптилину, пентозанполисульфату натрия, гидроксизину, который является стандартным методом лечения несмотря на то, что при проведении рандомизированных клинических исследований эффективность была достаточно ограниченной, а также антибиотикотерапии, однако подчеркивается ее ограниченная роль в лечении интерстициального цистита. Той же категорией обозначены различные внутрипузырные инстилляции (ДМСО, гиалуроновой кислоты, хондроитин сульфата). Категория «А/В» присвоена трансуретральной резекции (коагуляции и трансуретральной лазерной хирургии) только в случае применения при наличии язв Гуннера. Серьезную доказательную базу также имеет гидробужирование мочевого пузыря, в ряде случаев – с одновременным введением ботулинического токсина. Результаты исследований относительно методов хирургического лечения в целом очень серьезно различаются.
В 2015 г. прошло исследование с участием 191 пациента, которым недавно был диагностирован интерстициальный цистит: 155 женщин и 36 мужчин. Всем им было произведено гидробужирование. Если присутствовали язвы Гуннера, производилась их фульгурация. Такое лечение показало свою высокую эффективность, при этом у пациентов без гуннеровских язв наблюдались худшие исходы сразу после гидробужирования, однако со временем результаты у них становились сопоставимыми с «язвенной» группой [Niimi A. et al., Neurourol Urodyn, 2015].
В клинике урологии РМАПО на базе ГКБ им. Боткина было проведено обследование и лечение 254 пациенток со стойкой дизурией, из которых у 41 больной диагностирован интерстициальный цистит / синдром болезненного мочевого пузыря (ИЦ/СБМП). Им выполнялось оперативное лечение: гидробужирование мочевого пузыря, а при наличии гуннеровского поражения — электрокоагуляция язв. Также проводился курс гипербарической оксигенации (ГБО) с использованием барокамеры БЛКС-303МК при рабочем давлении до 2 ата, включая 10 сеансов по 40 мин ежедневно в одно и то же время с повторным курсом через 6 месяцев. Также проводилось медикаментозное лечение: амитриптилин, гидроксизин, инстилляции в мочевой пузырь гепарина, гиалуроновой кислоты или пероральный прием пентозанполисульфата и лонгидазы. Как отметила Любовь Александровна, наиболее эффективным в составе комплексной терапии показал себя курс ГБО. Использование комплексной терапии с включением такого курса приводило к снижению количества мочеиспусканий в течение суток, увеличению среднего эффективного объема мочевого пузыря и снижению индекса по шкале L. Parsons. При этом более выраженные результаты наблюдались у пациенток с неязвенной формой интерстициального цистита. Отмечалось значимое улучшение состояния слизистого и подслизистого слоя стенки мочевого пузыря, подтвержденное биопсией и электронной микроскопией биоптатов. Повторное использование метода ГБО позволяло и далее значительно увеличить емкость мочевого пузыря, снизить индекс по шкале Parsons и уменьшить количество мочеиспусканий.
Помимо этого, в 2013 г. проведено исследование совместно с Институтом биохимии им. А.Н. Баха РАН для выяснения того, присутствуют ли бактерии в мочевом пузыре при интерстициальном цистите. Первым этапом проводилось бактериологическое исследование мочи на стандартных, а также на обогащенных питательных средах (TSB, с добавлением раствора Твина, сАМР). Для идентификации наличия бактерий с целью дальнейшей обработки и выделения качественного фрагмента ДНК проводились реактивация, выращивание в жидкой питательной среде в аэрофильных и микроаэрофильных условиях для выявления аэробного и анаэробного типов. Также была произведена микроскопия препарата, исследование ПЦР s16РНК с дальнейшим секвенированием фрагмента РНК. После выполнения реактивации, выделения микробной ДНК и применения метода ПЦР на ген 16s pРНК с дальнейшим секвенированием и биоинформатическим анализом Corynebacterium spp. и Microbacterium paraoxydansбыли получены из материала девяти больных с классической формой СБМП/ИЦ. Роста данных возбудителей не было выявлено ни у одной из пациенток контрольной группы, а также ни у одной из пациенток СБМП/ИЦ, у которых при цистоскопии гидродистенезии были выявлены только гломеруляции без гуннеровского поражения (17,1%). Таким образом, из 11 пациенток с гуннеровским поражением рост возбудителей был выявлен у 9 (81,8%). Как подчеркнула Любовь Александровна, это полирезистентные микроорганизмы, на которые не действуют практически никакие антибиотики, за исключением фторхинолонов. Они могут проникать вглубь слизистой оболочки мочевого пузыря, приводя к значительным изменениям и усугубляя клиническую картину.
По этой причине в комплексное лечение больных было включено применение фторхинолонов. Результаты были представлены на российских и международных конференциях и конгрессах по хронической тазовой и абдоминальной боли. Озвученные наблюдения дали повод для дискуссии и новых собственных исследований зарубежных коллег. В частности, авторы работы, опубликованной в 2019 г. и подтвердившей присутствие микроорганизмов в мочевом пузыре у таких пациенток, пишут: «Мы исследовали микробиоту мочи женщин с диагнозом СБМП/ИЦ и подобрали контрольных участников, включенных в междисциплинарный подход к исследованию хронической тазовой боли (МАРР) Национального института здоровья (NIH), используя культуру – независимая методология. Образцы мочи в среднем анализировали с помощью платформы молекулярной диагностики Plex-ID, которая использует масс-спектрометрию с полимеразной цепной реакцией, ионизацией электронным распылением, время пролета (PCR-ESI-TOF MS), чтобы обеспечить всестороннюю идентификацию бактерий и некоторых видов грибов <…> Из этого наблюдения нельзя сделать никаких причинно-следственных выводов, но оно предполагает, что более всесторонняя оценка (вагинальная, кишечная, катетеризованная мочевая и/или тканевая пробы) микробиоты нижних мочевых путей у пациентов с СБМП/ИЦ оправдана».
В соответствии с клиническими рекомендациями ЕАУ, отечественной группой для лечения таких пациентов применялось комплексное лечение с соответствующим уровнем доказательности и рекомендаций:
Еще в 1994 г. было отмечено, что применение гепарина внутрипузырно в течение трех месяцев позволяет улучшить состояние мочевого пузыря и уменьшить выраженность симптомов [Parsons CI. et al., BJU, 1994; Kuo HC., J Formos Med Assoc, 2001].
Любовь Александровна подчеркнула, что ГБО является принципиально важным методом лечения, однако к ее недостаткам относятся высокая стоимость, ограниченная доступность лечебных мест и трудоемкость лечения. При этом количество мочеиспусканий на фоне комплексной терапии с применением ГБО может уменьшаться в течение суток в среднем более чем в 2,5 раза. Также увеличиваются порции мочи и купируются боли. Безрецидивный период увеличивается в среднем до 9–12, а у некоторых пациенток – до 12–24 месяцев. Средний эффективный объем мочевого пузыря по результатам комплексной терапии вырос от 69,4 до 221,2 мл.
Любовь Александровна напомнила, что важными причинами хронической тазовой боли могут являться эндометриоз, диспареуния и дисменорея, которые должны рассматриваться комплексно в процессе диагностики и лечения. В частности, хроническая тазовая боль является наиболее распространенным симптомом эндометриоза, встречаясь в 57% случаев у взрослых и в 45% – у подростков. Эндометриоз и ИЦ – «конкурирующие» заболевания, оба из которых вносят значимый вклад в развитие хронической тазовой боли.
Аденомиоз, пик заболеваемости которым приходится на возраст 40–50 лет, у 90% пациенток сочетается с распространенным эндометриозом. После гистерэктомии при сохранении яичников эндометриозная болезнь симптоматически прогрессирует у 62% пациенток в течение 5 лет. По данным Всемирного общества по эндометриозу, правильный диагноз обычно устанавливают через 6,7 лет после появления первых симптомов заболевания.
В настоящее время исследователи и клиницисты соглашаются в том, что пациентки с хронической тазовой болью не являются однородной группой, где боль возникает только в органах малого таза. Это люди с сильно различающимся клиническим фенотипом. В поисках индивидуального подхода к лечению помогает фенотипирование больных. В частности, система UPOINT определяет клинический фенотип на основе классификации с шестью областями: мочеполовая, психосоциальная, органоспецифическая, инфекционная, неврологическая / системная и боль в зоне очага воспаления. Это особенно важно для пациентов, страдающих несколькими конкурирующими заболеваниями.
Как напомнила Любовь Александровна, соблюдение единых подходов к диагностике, адекватная оценка жалоб и данных обследования позволяют своевременно установить диагноз ИЦ/СБМП. Обследование, лечение и наблюдение пациенток должно производиться в одном лечебном учреждении, специализирующемся на оказании помощи больным с хронической тазовой болью. При этом крайне важна возможность работы мультидисциплинарной команды для подбора рациональной терапии (уролог, гинеколог, невролог, психотерапевт, гастроэнтеролог и специалисты других профилей). В частности, успех в лечении больных может быть достигнут при комплексном подходе к терапии, направленной на различные звенья патогенеза заболевания, поскольку органы малого таза тесно связаны между собой, имеют общую афферентную и эфферентную иннервацию, кровообращение и мышечно-связочный аппарат. У 71% пациенток диагностируется два и более заболеваний.
Материал подготовила Шадеркина В.А.
Видео можно посмотреть тут
Комментарии