В.Н. Крупин, А.В. Крупин, А.Н. Белова, Н.А. Нашивочникова

ФГБОУ ВО «Нижегородская государственная медицинская академия» Минздрава России, Нижний Новгород

Введение

Под хронической тазовой болью понимают хроническую или персистирующую боль, ощущаемую в области таза [1]. Причины хронической тазовой боли разнообразны, однако независимо от природы хроническая тазовая боль приводит к негативным когнитивным, поведенческим, сексуальным и эмоциональным нарушениям как у женщин, так и у мужчин [2, 3]. Полагают, что хронический болевой синдром развивается у мужчин с повышенной чувствительностью, у которых имеется один или более инициирующих заболевание факторов. Такими потенциальными факторами могут быть инфекционные, генетические, анатомические, нейромышечные, эндокринные, иммунные и психологические [4–7]. К основным патогенетическим факторам развития синдрома невоспалительной хронической тазовой боли относят миофасциальный синдром, нарушения микроциркуляции в сосудах таза и нейропатию тазовых нервов [8]. Mиoфacциaльный cиндpoм — это cocтoяниe, пpи кoтopoм в скелетных мышцax вoзникaeт peфлeктopный cпaзм, пpивoдящий к бoлeзнeннocти кaк в тoчкe cпaзмa (триггерной точке), тaк и пo xoду мышeчныx вoлoкoн. Миофасциальный синдром относят к наиболее распространенным формам патологических состояний, проявляющихся болями различной интенсивности [9].

Известно, что многие заболевания органов малого таза сопровождаются нарушением гемодинамики, и зачастую именно эти нарушения становятся причиной развития болезни [10–12]. У больных с вертебральным и миофасциальным болевыми синдромами, проявляющимися в том числе хронической тазовой болью, также обнаружены расстройства кровотока в малом тазу, причиной которых считают сегментарную симпатическую дистонию с микроциркуляторными и мионевральными расстройствами [13].

Цель настоящего исследования — изучение характера кровотока в предстательной железе и его динамики в процессе лечения у больных с миофасциальным синдромом.

Материал и методы исследования

Под наблюдением находились 59 мужчин с хронической тазовой болью вследствие миофасциального синдрома без клинических проявлений хронического простатита. Средний возраст пациентов составил 44,4 ± 5,5 года и находился в диапазоне от 34 до 52 лет. Данные пациенты вошли в основную группу. Группа сравнения (контрольная группа) была образована 28 мужчинами в возрасте от 24 до 58 лет (средний возраст — 42,3 ± 7,8 года) без клинических проявлений заболеваний органов малого таза и неврологической патологии.

Гемодинамику органов малого таза исследовали методом реопростатографии с помощью шестиканального многофункционального компьютерного реографа с биполярным ректальным электродом «Рео-Спектр-3» («Нейрософт», Россия), методом тазовой реографии с помощью биполярного одноканального реографа РГ 1-01 и регистрирующего устройства Меdicor. Шестнадцати больным с выраженным мочепузырным болевым синдромом была выполнена цистоскопия, во время которой проведена лазерная доплеровская флоуметрия шейки мочевого пузыря с помощью лазерного компьютерного анализатора микроциркуляции крови ЛАКК-02 (исполнение 4), pазpаботанного наyчнопpоизводственным пpедпpиятием ЛАЗМА (Россия). Для выполнения данного исследования зонд вводили чеpез pабочий канал цистоскопа и устанавливали его в интересующих зонах (треугольник Льето, правая и левая стенки простатического отдела уретры). Для yправления анализатором кровотока, записи получаемых изображений, их анализа и xранения использовали пеpсональный компьютеp.

Метод лазерной доплеровской флоуметрии основан на оптическом неинвазивном зондировании тканей лазерным излучением и анализе рассеянного и отраженного от движущихся в тканях эритроцитов излучения. Отраженное от статических компонентов ткани лазерное излучение не изменяет своей частоты, а отраженное от подвижных частиц (эритроцитов) имеет доплеровское смещение относительно зондирующего сигнала. Переменная составляющая отраженного сигнала определяется двумя факторами: концентрацией эритроцитов в зондируемом объеме и их скоростью [14]. Глубина оптического зондирования ткани зависит от длины волны лазерного источника и от типа ткани.

При лазерной доплеровской флоуметрии регистрировали показатель микроциркуляции (ПМ), величина которого отражает уровень перфузии объема ткани за единицу времени и измеряется в относительных единицах (перфузионных единицах — пф. ед.). Значение ПМ имеет переменный характер, поэтому использовали еще один показатель — среднее квадратичное отклонение (СКО) амплитуды колебаний кровотока от среднего арифметического значения, которое также измеряется в перфузионных единицах (пф. ед.) [14].

Результаты исследования

Анализ результатов оценки гемодинамики в предстательной железе показал существенные различия в показателях кровотока у больных основной группы и здоровых из контрольной группы. Эти различия выражались в достоверном снижении реографического индекса при реопростатографии и тазовой реографии, причем эти изменения были связаны между собой (табл. 1).

Таблица 1. Значения реографического индекса в основной и контрольной группах (M ± m)

Таблица 2. Показатели микроциркуляции шейки мочевого пузыря в основной и контрольной группах (M ± m)

Примечание: ПМ — показатель микроциркуляции; СКО — среднее квадратичное отклонение

Таблица 3 Динамика значений реографического индекса у больных основной группы до и после лечения (M ± m)

Лазерная доплеровская флоуметрия шейки мочевого пузыря была проведена 16 больным основной группы и 15 мужчинам из контрольной группы. У пациентов из основной группы отмечено выраженное ухудшение микроциркуляции тканей с нарушением сатурации кислорода (табл. 2).

Проведен анализ зависимости между выраженностью болей у наблюдаемых нами больных с миофасциальным синдромом и состоянием гемодинамики предстательной железы, которую оценивали по данным реопростатографии. Все больные основной группы были разделены на две подгруппы: к первой были отнесены 28 пациентов, у которых оценка боли по ВАШ была в пределах 3–5 баллов, а ко второй — 31 больной, у которого оценка боли по ВАШ была выше 6 баллов. Полученные результаты состояния гемодинамики предстательной железы выявили статистически достоверную (р < 0,01) зависимость степени нарушений кровоснабжения предстательной железы от выраженности болевого синдрома. Реографический индекс у пациентов с оценкой боли от 3 до 5 баллов был существенно выше (0,291 ± 0,021), чем у больных с оценкой боли выше 6 баллов (0,218 ± 0,056). Чем интенсивнее болевой синдром, тем большие гемодинамические нарушения в предстательной железе регистрировались при реопростатографии.

После стандартного лечения хронической неспецифической тазовой боли у пациентов с миофасциальным синдромом, длительность которого составляла четыре недели и включала в себя мануальную терапию, сегментарную терапию (региональное воздействие на склеротом и миотом), прием нестероидных противовоспалительных препаратов в общепринятых дозах, физиотерапию, гипербарическую оксигенацию и психотерапию, исследование гемодинамики в предстательной железе повторили. Полученные при этом данные отражены в таблице 3 и свидетельствуют об улучшении гемодинамики как при тазовом отведении реографического сигнала, так и при реопростатографии. Таким образом, проведенное исследование свидетельствует о нарушении микроциркуляции в предстательной железе у больных с хронической неспецифической тазовой болью вследствие миофасциального синдрома. При этом нарушение гемодинамики в предстательной железе напрямую связано с нарушением тазовой гемодинамики в целом, а выявленная зависимость состояния микроциркуляции в предстательной железе от выраженности болевой симптоматики подтверждает угнетающее значение болевого синдрома на состояние сосудистого русла простаты, реализуемого посредством вегетативной нервной системы вследствие увеличения сосудистого тонуса. Лечение неспецифической хронической тазовой боли приводит не только к снижению основного симптома заболевания (боль), но и к нормализации микроциркуляции в предстательной железе.

Выводы

У больных с миофасциальным болевым синдромом отмечается ухудшение гемодинамики в предстательной железе, которая восстанавливается на фоне лечения по поводу миофасциального синдрома.

Литература

1. Engeler D, Baranowski AP, Borovicka J, Cottrell A, et al. Guidelines on Chronic Pelvic Pain. European Association of Urology. 2015. 83 p.

2. Слесаревская М.Н., Кузьмин И.В., Игнашов Ю.А. Особенности симптоматики и психоэмоционального статуса у женщин с синдромом хронической тазовой боли // Урологические ведомости. – 2015. – ​Т. 5. – № 3. – ​С. 16–19. [Slesarevskaya MN, Kuzmin IV, Ignashov YuA. Characteristics of symptoms and psychosomatic status in women with chronic pelvic pain syndrome. Urologicheskie vedomosti. 2015;5(3):16-19. (In Russ.)]. doi: 10.17816/uroved5316-19.

3. Крючкова М.Н., Солдаткин В.А. Синдром хронической тазовой боли: психопатологические аспекты // Вестник урологии. – 2017. – ​Т. 5. – № 1. – ​С. 52–63. [Kryuchkova MN, Soldatkin VA. Chronic pelvic pain syndrome: a psychopathological aspects. Urology herald. 2017;5(1):52-63. (In Russ.)]. doi: 10.21886/2306-6424-2017-5-1-52-63.

4. Хроническая тазовая боль. Руководство для врачей / Под ред. А.Н. Беловой, В.Н. Крупина. – ​М.: Антидор, 2007. – 572 с. [Hronicheskaja tazovaja bol’. Rukovodstvo dlja vrachej. Ed by A.N. Belova, V.N. Krupin. Moscow: Antidor; 2007. 572 p. (In Russ.)]

5. Коган М.И., Белоусов И.И., Болоцков А.С. Артериальный кровоток в простате при синдроме хронической тазовой боли/хроническом простатите // Урология. – 2011. – № 3. – ​С. 22–28. [Kogan MI, Belousov II, Bolockov AS. Arterial’nyj krovotok v prostate pri sindrome hronicheskoj tazovoj boli/hronicheskom prostatite. Urologiia. 2011;(3):22-28. (In Russ.)]

6. Коган М.И., Белоусов И.И., Шорников П.В. Нейрофизиологическая оценка пациентов с хроническим простатитом (синдром хронической тазовой боли IIIБ) // Урология. – 2012. – № 4. – ​С. 37–43. [Kogan MI, Belousov II, Shornikov PV. Neurophysiologic evaluation of patients with chronic prostatitis (chronic pelvic pain syndrome III B). Urologiia. 2012;(4):37-43. (In Russ.)]

7. Коган М.И., Белоусов И.И., Шангичев А.В. Играет ли дислипидемия патогенетическую роль в развитии невоспалительной формы хронического простатита/синдрома хронической тазовой боли?// Урология. – 2012. – № 5. – ​С. 46–52. [Kogan MI, Belousov II, Shangichev AV. Whether dyslipidemia plays the pathogenetic role in the development of noninflammatory chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome? Urologiia. 2012;(5): 46-52. (In Russ.)]

8. Барулин А.Е., Курушина О.В., Думцев В.В. Cовременные подходы к терапии хронической тазовой боли // Русский медицинский журнал. – 2016. – ​Т. 24. – № 13. – ​С. 847–851. [Barulin AE, Kurushina OV, Dumtsev VV. Current approaches to management of chronic pelvic pain. Russian Medical Journal. 2016;24(13):847-851. (In Russ.)]

9. Трэвелл Д., Симонс Д. Миофасциальные боли и дисфункции: Руководство по триггерным точкам: В 2 т. – 2-е изд. – ​М.: Медицина, 2005. [Trevell D, Simons D. Miofascial’nye boli i disfunkcii: Rukovodstvo po triggernym tochkam. 2nd ed. Moscow: Medicina; 2005. (In Russ.)]

10. Аль-Шукри С.Х., Горбачев А.Г., Боровец С.Ю., и др. К патогенезу и профилактике хронического простатита (клинико-экспериментальное исследование) // Урологические ведомости. – 2012. – ​Т. 2. – № 2. – ​С. 15–19. [Al-Shukri SKh, Gorbachev AG, Borovets SJu, et al. Pathogenesis and prophylaxis of chronic prostatitis (clinical and experimental study). Urologicheskie vedomosti. 2012;2(2):15-19. (In Russ.)]

11. Аль-Шукри С.Х., Кузьмин И.В., Амдий Р.Э., и др. Cостояние микроциркуляции в стенке мочевого пузыря и клинические проявления гиперактивности мочевого пузыря у женщин // Экспериментальная и клиническая урология. – 2010. – № 2. – ​С. 52–55. [Al-Shukri SH, Kuzmin IV, Amdiy RE, et al. Microcirculation in urinary bladder wall and clinical symptoms of overactive bladder in women. Experimental and clinical urology. 2010;(2):52–55. (In Russ.)]

12. Аль-Шукри С.Х., Кузьмин И.В., Шабудина Н.О., и др. Роль вазоактивных препаратов в лечении и реабилитации женщин с синдромом хронической тазовой боли // Регионарное кровообращение и микроциркуляция. – 2017. – ​Т. 16. – № 2. – C. 25–31. [Al-Shukri SKh, Kuzmin IV, Shabudina NO, et al. The role of vasoactive medicine in treatment and rehabilitation of women with chronic pelvic pain syndrome. Regional hemodynamics and microcirculation. 2017;16(2):25-31. (In Russ.)]

13. Махмудов Я.Я. Синдром хронической невоспалительной тазовой боли как проявление хронического абактериального простатита: Дис. … канд. мед. наук. – ​Нижний Новгород, 2005. [Mahmudov JaJa. Sindrom hronicheskoj nevospalitel’noj tazovoj bolikak projavlenie hronicheskogo abakterial’nogo prostatita[dissertation]. Nizhnij Novgorod; 2005. (In Russ.)]

14. Козлов В.И., Азизов Г.А., Гурова О.А., Литвин Ф.Б. Лазерная допплеровская флоуметрия в оценке состояния и расстройств микроциркуляции крови: Методическое пособие для врачей. – ​М.: Изд-во РУДН, 2012. – 32 с.

Статья опубликована в журнале "Урологические ведомости". Номер №4/2017 стр. 39-43