А.И. Мелехин
К.п.н., доцент, Гуманитарный институт имени П.А. Столыпина; клинический психолог высшей квалификационной категории, сомнолог, когнитивно-поведенческий психотерапевт, Москва, Россия
Синдром хронической тазовой боли (СХТБ) в умеренной и «тяжелой» форме наблюдается у 6,5–10% мужчин в общей популяции, и его следует понимать как результат сложных взаимодействий психологических факторов с соматическими дисфункциями. Его можно воспринимать как соматоформное расстройство [1].
C индром хронической тазовой боли (СХТБ) в умеренной и «тяжелой» форме наблюдается у 6,5–10% мужчин в общей популяции, и его следует понимать как результат сложных взаимодействий психологических факторов с соматическими дисфункциями. Его можно воспринимать как соматоформное расстройство [1]. По сей день существует неясность в отношении этиологии данного расстройства. Исследования в области нейроурологии до сих пор были сосредоточены преимущественно на соматических факторах. Однако согласно фенотипированной мультимодальной диагностической системе UP- OINT(рис. 1), следует учитывать взаимодействие инфекционных, мочеполовых, неврологических и психологических факторов, которые представлены психическим состоянием пациента (депрессии, ипохондрическое расстройство, тревожный спектр расстройств, соматоформное расстройство, ПТСР) [2].
По сей день психологические факторы, участвующие в СХТБ у мужчин, недостаточно исследованы в российской практике в отличии от наших зарубежных коллег [4, 13, 24]. Для оценки психологических факторов в системе UPOINT(рис.1) часто обращается внимание на симптомы психического неблагополучия, но мало уделяется личностной организации пациента. Показано, что у мужчин с хроническим простатитом часто (до 63%) наблюдается пограничное личностное функционирование, преобладают личностные нарушения в нарциссической сфере, присутствует нарциссическое расстройство личности (расстройство нарциссизма) с трудностями понимать как собственное психическое состояние, так и других людей (способность к ментализации) [3;4;5;6].
Рис. 1. Система UPOINT для выявление индивидуального урологического фенотипа пациентов с ХП/СХТБ и тактика мультимодальной терапии
Измененияв нарциссической конфигурации, патологическийнарциссизм у пациента в нейроурологии является важной и недооцененной клинической проблемой, связанной со значительными функциональными исходами при лечении, рисками развития рефрактерного течения.
Согласно иерархической модели А. Пинкуса и М. Луховицкого патологический нарциссизм относится к дефициту в регуляции самооценки, включающему неадаптивные механизмы восстановления и поддержания собственного «Я» или образа - Я (рис. 2) [6].
Рис. 2. Модель патологического нарциссизма А. Пинкуса и М. Луковицкого
Характеризуетсясочетаниемтрехявлений[7]:
Также данная форма нарциссизма (рис. 2) представлена двумя видами дисфункциональных фенотипов: грандиозность и уязвимость, которые мы адаптировали в отношении пациентов с СХТБ (табл. 1).
Пациенты с плохо защищенным нарциссизмом испытывают трудности в регулировании своего поведения и эмоций, особенно в контексте негативных эмоций и социального функционирования. Показано, что люди с нарциссической уязвимостью более интенсивно реагируют на боль (физическую и психологическую), более открыты в своих сообщениях о негативных переживаниях, чем грандиозные нарциссы. Вышеупомянутые аспекты можно резюмировать в терминах, что у человека есть угрожающая часть в «Я». Кроме того, пациенты с плохо защищенным нарциссизмом обеспокоены своим внешним видом, демонстрируют повышенную соматическую, болезнь -ориентированную озабоченность, что можно рассматривать с точки того, что у них есть большая часть зрения ипохондрического в «Я». Плохо защищенные нарциссические пациенты демонстрируют более распространенный профиль плохой адаптации к быстро меняющимся ситуациям повседневной жизни, сниженную автономию, самоэффективность, склонность к депрессиям, чем те, у кого наблюдается хорошо защищенный нарциссизм [7]. В урологической практике при наличии у пациента нарциссической уязвимости наблюдается повышенная катастрофизация боли, кинезофобия, спектр перестраховочного и избегающего поведения. У них присутствуют психологическая (социальная) боль, которая чаще всего возникает, когда пациент подвергается остракизму – исключается и игнорируется. Социальная боль активирует те же структуры мозга, что и физическая боль (например, переднюю поясную извилину коры головного мозга), что означает, что переживание социальной боли может быть таким же болезненным, как и переживание физической боли.
Хорошо защищенный нарциссизм более тесно связан с психологическим благополучием, тогда как плохо защищенный нарциссизм коррелирует с отсутствием уверенности в себе и с негативными эмоциями, такими как депрессия и тревога, проблемами с внешним видом, чувствительностью причинять боль, снижать самооценку (наносить себе психологические раны, снижать удовлетворенность жизни), а также с ростом соматических проблем. Потенциальная связь между нарциссической грандиозностью, уязвимостью и тяжестью СХТБ еще не изучена. Хотя нарциссическая грандиозность у мужчин может служить защитой от воспринимаемой слабости или немощи, она же может усугубить физическое переживание истощения и фрагментации [6]. Понимание таких явлений важно для клиницистов, которые часто сталкиваются с пациентами с рефрактерным СХТБ. Настоящее исследование было проведено в качестве предварительного исследования взаимосвязи между патологическим нарциссизмом и СКХТ в клинической выборке мужчин.
Основная группа – 55 мужчин, средний возраст 47,3±9,5 лет (табл.2) обратившихся к клиническому психологу по рекомендации врачей-урологов, нейроурологов с диагнозом рубрики N41.1 по Международной классификации болезней 10-го пересмотра для прохождения психологического обследования и психотерапии. У пациентов преобладали синдром невоспалительной хронической тазовой боли (простатодиния) и хронический абактериальный простатит. Пациенты предъявляли жалобы на дискомфорт («тянет», «жжет»), боли в промежности, нижней части живота или при семяизвержении, изменения со стороны мочеиспускания, «жжение рядом с пупком», дискомфорт в пояснице. Контрольнаягруппа– 55 мужчин у кото- рых не наблюдались никаких урологических проявлений, по результатам обследова- ния врача-уролога, средний возраст 41,0±7,2 лет.
Критерииисключения:наличие сопутствующего органического заболевания со стороны мочевыделительной системы, желудочно-кишечного тракта; тяжелой сопутствующей патологии (например, онкологии, ишемической болезни сердца, метаболических, аутоиммунных заболеваний); имели вегетативную дисфункцию (например, периферическую невропатию, ваготомию); принимали лекарства, которые могли изменить функционирование ЦНС (например, антихолинергические, антиаритмические препараты, β-блокаторы); перенесли операцию на брюшной полости, за исключением аппендэктомии и/или холецистэктомии; имели в прошлом или в настоящее время серьезные психические расстройства, злоупотребление психоактивными веществами или алкоголем.
У мужчин с СХТБ наблюдаются выраженные симптомы генерализованного тревожного расстройства и депрессии (ощущение пустоты), что говорит о присутствии состояния угрозы для «Я» (угрожающей части в «Я»). Склонность к соматизации аффекта как защитного механизма (табл.3) и способа ухода от внутренних искаженных стандартов.
Со стороны патологического нарциссизма у мужчин с СХТБ наблюдаются колебания между напористой грандиозностью и уязвимостью, могут присутствовать приступы неуверенности, разрушающие чувство грандиозности или особенности (неповторимости).
Более выраженные изменения наблюдаются со стороны нарциссической хрупкости (уязвимости), чем грандиозности (табл.), что отражает ранимость «Я» (повышенную чувствительность), склонность к тревожному возбуждению, нарушения в эмоциональной саморегуляции (колебания самооценки, переживания стыда). Вслед за Х. Когутом можно сказать, что у данных пациентов наблюдается диффузная нарциссическая уязвимость. Трудность для этих пациентов заключается в боли и страдании, которые сопровождают наличие таких разрозненных, «отколотых» или не интегрированных частей «Я», что приводит к защитному использованию неадаптивных внутриличностных и межличностных тактик поддержания «стабильного» ощущения себя.
Наличие у пациентов с СХТБ нарциссической хрупкости говорит о том, что они несут в себе травматический нарциссизм (нарциссическая травма), который представляет собой риск развития ПТСР, поскольку данная травма воспринимается как угроза для «Я».
Наблюдаются высокие показатели по самопожертвованиюи самовозвышению как намеренному использованию альтруистических актов для поддержания «раздутого» образа «Я» (например, «я же работаю», «я же пишу», «я же пробую»), также наличие грандиозных фантазий («побороться», «побеждать», «добиваться», «проявить себя», которые выполняют функцию искусственной мобилизации (табл. 3). Для того чтобы справляться с неустойчивой самооценкой (рис. 3), пациенты с СХТБ могут создавать преувеличенное чувство превосходства, уникальности, погружаясь в грандиозные фантазии.
Со стороны нарциссической хрупкости как формы неадаптивного или плохо защищенного нарциссизма присутствует выраженная требовательнаяярость, что отражает склонность давить на себя (самосаботаж), быть не довольным собой, реагировать гневом (злость, обида, раздражение) в тех случаях, когда ожидания от значимого другого не удовлетворяются или не соответствуют внутренним жестким стандартам («нормативам»). Пациенты данную требовательную ярость могут заглушать алкоголем.
Рис. 3. Специфика патологического нарциссизма у мужчин с СХТБ
Преобладает неустойчивая самооценка в форме колебаний в сфере самоуважения, признание ее срывов при отсутствии внешних источников признания, «заверения». поддержки, восхищения (обратной связи от другого, например близких людей, врачей). Обесценивание проявляется в отсутствии спонтанного, гибкого интереса к другим людям, кто не демонстрирует необходимого восхищения, желаемого поведения. Присутствует чувство стыда за чрезмерную потребность в признании со стороны тех, кто когда-то разочаровал, часто это отцовская фигура. Наличие нарциссической хрупкости может быть понято как патологическая защита от негативных эмоций и отражает их сниженную жизнестойкость.
У пациентов с СХТБ, по-видимому, отсутствуют соответствующие стратегии для борьбы с сильными эмоциями, и они полагаются только на защитные механизмы (например, соматизация, отрицание) для регулирования своих эмоций и самооценки. Испытывают стыд за свои потребности и амбиции.
Были обнаружены значительные положительные связи между соматическими урологическими симптомами и симптомами депрессии, тревоги, катастрофизацией боли, а также между соматическими урологическими симптомами и нарциссической грандиозностью и уязвимостью у пациентов с СХТБ (табл. 4).
Нарциссическая хрупкость у пациентов с СХТБ связана с наличием и степенью выраженности симптомов депрессии, что согласуется с данными о том, что эта форма патологического нарциссизма связана с широким кругом симптомов расстройств как аффективного, так и психотического спектра. Тревога у плохо защищенных нарциссических личностей (при хрупкости) быть отделенными от других и их желание быть признанными могут привести к чрезмерному поиску соответствия, что может привести к соматоформным симптомам (абдоминальная боль, желудочно-кишечная специфическая тревога, тошнота, кожный зуд), а они могут быть связаны с чувством бессмысленности, которое относится к психологической незащищенности или негативной эмоциональности.
Обратим внимание что наличие у пациентов с СХТБ самопожертвования/ самовозвышения, неустойчивой самооценки и требовательной ярости влияет на все показатели психологического благополучия, а также на катастрофизацию боли. Связь между грандиозностью и соматическими симптомами у мужчин менее согласуется с теоретическими предположениями. Согласно ранним исследованиям, мужчины с грандиозными чертами с большей вероятностью одобряли бы физическую целостность и даже превосходство. Однако мужчины в нашем исследовании добровольно согласились на психологическое обследование и психоте рапию. Возможно, для мужчин с грандиозными чертами лица выражение физических жалоб предпочтительнее, чем переживание скомканного самовосприятия. Таким образом, физическая боль может выполнять защитную функцию, избавляя мужчин от дальнейшей эрозии саморепрезентации. Это также может соответствовать социализированным гендерным нормам, которые подчеркивают физическую привлекательность мужчин и препятствуют выражению эмоционального расстройства мужчинами.
Показано, что на склонность к соматизации аффекта в форме болевых проявлений влияют патологический нарциссизм, наличие и степень выраженности тревожного расстройства, депрессии и катастрофизации боли (табл. 5).
Результаты нашего исследования свидетельствуют о том, насколько важно уделять внимание особенностям личностной организации (патологический нарциссизм) в клинической картине СХТБ. Патологический нарциссизм способствует развитию соматических симптомов за счет повышенной чувствительности у пациента к физическим ощущения, что, в свою очередь, влияет на восприятие соматического дистресса. Тем не менее, результаты нашего исследования вынуждают нас заявить, что мы все еще далеки от контроля над всеми патологическими аспектами СХТБ, в частности, низкой толерантностью к стрессам, ухудшением настроения, катастрофическими убеждениями, нарциссической уязвимостью, что делает переживание боли действительно источником страданий и требует помимо медицинских психотерапевтических тактик, ориентированных на усиление психологической устойчивости у данной группы пациентов.
Комментарии