А.А. Акулова
Врач-сердечно-сосудистый хирург, заведующая отделением сосудистой хирургии ЦКБ «РЖД-Медицина», Москва
На Первой междисциплинарной научной конференции «Сосудистые аспекты диагностики и лечения заболевания мочеполовой системы» сердечно-сосудистый хирург, заведующая отделением сосудистой хирургии ЦКБ «РЖД-Медицина» Анастасия Андреевна Акулова рассказала о методах диагностики и лечения тазовой венозной недостаточности у женщин.
Как подчеркнула Анастасия Андреевна, тазовые боли появляются при многих заболеваниях помимо варикозной болезни вен малого таза. Тазовая венозная недостаточность, включая варикозное расширение вен в малом тазу, может проявляться в сочетании с другими патологиями, что усложняет диагностирование. В нем должны участвовать не только сосудистые хирурги или флебологи, но и специалисты других профилей.
К варикозной болезни малого таза, хронической венозной недостаточности именно тазовых вен, приводят такие заболевания, как синдром Щелкунчика, который может возникать из-за различных других заболеваний, при лордозе, после беременности при увеличении матки, способной давить на венозные структуры, при различных периартериальных лимфаденопатиях, неопластических процессах и при высоком отхождении левой почечной вены. Также синдром Тернера приводит к варикозной болезни вен малого таза. Нельзя забывать и о различных анатомических особенностях, в том числе врожденных особенностях гипоплазии внешней полой вены либо обструкциях нижней полой вены. Анатомические особенности, на которые нужно обращать внимание, — это левосторонний тип развития нижней полой вены, а также транспозиции нижней полой вены, при которых она тоже будет вызывать варикозное расширение вен в малом тазу, в данном случае - расширение правой гонадной вены.
Помимо этого, зачастую беременность является пусковым механизмом заболевания у женщин, а две и более беременности заметно повышают факторы риска развития варикозной болезни вен малого таза.
У беременных емкость тазовых вен увеличивается на 60% за счет механического сжатия маткой сосудов малого таза и сосудорасширяющего действия прогестерона. Венозное расширение сохраняется в течение месяца после родов и может вызвать несостоятельность венозных клапанов. Во время беременности также увеличивается масса матки, и происходят ее позиционные изменения, что вызывает растяжение яичниковых вен с последующим венозным застоем.
Тазовая венозная недостаточность возникает, как правило, у женщин в репродуктивном, а также в менопаузальном возрастах. В целом тазовый варикоз встречается у 10% женщин. Стоит отметить, что в 70% случаев варикозная болезнь малого таза сочетается с варикозной болезнью нижних конечностей.
Самый явный симптом патологии — хронические тазовые боли. В клинических рекомендациях уточняется, что это могут быть персистирующие длительные хронические боли длительностью более 6 месяцев, преходящие или постоянные, как в левой, так и в правой паховых областях, в промежности или в прямой кишке. Для каждой пациентки при варикозной болезни малого таза понятие хронических тазовых болей различается.
В частности, могут наблюдаться:
Также в ряде случаев характерен вульварный/промежностный варикоз. Нужно отметить, что при вульварном варикозе необходимо проводить дополнительную диагностику, потому что он может протекать и бессимптомно, кроме внешнего проявления после беременности.
Общий алгоритм диагностики тазовой венозной недостаточности опубликован в 2022 году. Важно обязательно исключить все возможные причины развития патологии: пациент сначала должен пройти специалистов, а уже потом прийти либо к флебологу, либо к сосудистому хирургу. Как правило, рентгендиагностике уделяется мало внимания, пациенткам часто предлагают выполнить УЗИ вен нижних конечностей, трансабдоминальное и трансвагинальное УЗИ, которые достаточно информативны – например могут показать наличие рефлюкса и расширения гонадных вен, а также параметральных вен.
Если пациентка беременна, даже при выраженном болевом синдроме не рекомендуется сразу назначать ей флеботоники. Единственное, что можно рекомендовать в такой ситуации, — это компрессионный трикотаж, а затем, если жалобы не проходят после родоразрешения, через 3–6 месяцев — направление на повторную диагностику. При отсутствии симптомов и наличии вульварного/промежностного варикоза пациентке следует предлагать консервативную терапию, склеротерапию, компрессионный трикотаж либо компрессионные шорты.
При этом важны доверительное общение с пациенткой и качественный сбор анамнеза.
Зачастую полезно анкетирование, по которому пациентки могут ответить на вопросы, которых по каким-либо причинам избегают в беседе, например о психоневрологических нарушениях.
Помимо этого, проведение МСКТ позволяет не только понять, насколько на самом деле расширены вены в малом тазу, гонадные вены, но также определить для оперирующего хирурга, каков будет объем вмешательства, какой доступ предпочтителен, и нет ли у пациентки анатомических особенностей.
Для соблюдения алгоритма диагностики важно учитывать ряд следующих факторов.
При анализе частоты сочетания варикозного расширения вен малого таза с несосудистой патологией отмечаются:
В диагностике венозной патологии полезно применять систему оценки PCS (Champaneria), оценивающую степень выраженности заболевания в баллах:
По результатам применения этого метода можно понять, стоит ли делать пациенту эмболизацию.
Среди внутрисосудистых методик наиболее распространены механическая окклюзия, склеротерапевтическая облитерапия яичниковых вен, а также комбинированные методики эмболизации. В 93–96% случаев после эмболизации гонадных и внутренних вен билатерально пациенты отмечали улучшение. Эмболизация тазовых вен (Onyx) является эффективной и безопасной процедурой с высоким клиническим успехом и показателями улучшения качества жизни. По итогам ее применения улучшение или исчезновение болевого синдрома достигнуто у 92,36% больных, улучшение качества жизни — у 95,8% пациентов.
Комментарии