И. В. Кузьмин, А. С. Аль-Шукри, Р. Э. Амдий, Т. Г. Гиоргобиани
Кафедра урологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени акад. И. П. Павлова
Проведен анализ результатов исследований «давление/поток», выполненных 39 мужчинам с симптомами нижних мочевых путей. Использование для интерпретации результатов формулы Абрамса–Гриффитса позволило указать на наличие или отсутствие инфравезикальной обструкции у 21 (53,8 %) больного, тогда как у 18 (46,2 %) это сделать не удалось. При включении в традиционную формулу поправки К на нелинейность связи между детрузорным давлением и скоростью потока мочи, величина которой рассчитывается по формуле К = 58,7 – 0,00554 × (Qmax)3 , позволило уменьшить число пациентов в «зоне неопределенности» до 7 (18 %).
Ключевые слова: уродинамика; инфравезикальная обструкция; индекс Абрамса–Гриффитса; исследование давление–поток.
Поиск надежных способов диагностики и лечения инфравезикальной обструкции (ИВО) продолжает оставаться весьма актуальной проблемой урологии. Известно, что наиболее частой причиной ИВО у мужчин является доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГП). Для многих урологов понятия ДГП и ИВО являются синонимами, хотя хорошо известно, что далеко не всегда при ДГП имеется ИВО [1, 2]. Установлено, что ИВО выявляют только у 50–75 % больных с клиническими симптомами ДГП [3, 4]. Другими причинами появления симптоматики, характерной для ДГП, помимо ИВО, могут быть снижение или повышение сократительной активности детрузора, гиперчувствительность мочевого пузыря и ряд других дисфункций нижних мочевых путей [5, 6, 7].
Общепризнано, что лечение больных с ИВО должно начинаться как можно раньше, еще до возникновения осложнений болезни. В этой связи весьма важным является раннее выявление ИВО для дифференциальной диагностики с дисфункциями мочевого пузыря и определения тактики лечения больных [8].
Наиболее употребительным и широко распространенным методом, применяемым для диагностики ИВО, является урофлоуметрия. Преимуществами этого исследования являются простота и неинвазивность. Однако отмечено, что при использовании для диагностики ИВО только урофлоуметрии высока частота как ложно-отрицательных результатов (7–25 %) [8], так и ложно-положительных (25 %) [9]. Показатели урофлоуметрии без одновременного определения детрузорного давления не позволяют отличить ИВО от сниженной сократительной активности мочевого пузыря, поэтому ее рекомендуют использовать как скрининг-метод для отбора больных для более расширенных уродинамических исследований, в частности для исследования «давлениепоток» (pressure/flow, P/F) [10]. Последнее является высокоспецифичным тестом, результаты которого объективно отражают функцию нижних мочевых путей как в фазу наполнения мочевого пузыря, так и в фазу опорожнения.
Для интерпретации результатов P/F предложено значительное количество методик [11,12]. Наиболее простой и доступной представляется классификация данных P/F, предложенная P. Abrams и D. Griffiths в 1979 году и рекомендованная International Continence Society (ICS) для широкого применения [13, 14]. В основе метода лежит анализ взаимоотношений максимальной скорости мочеиспускания (Qmax) и давления, создаваемого детрузором в момент достижения максимальной скорости мочеиспускания (PdetQmax). При этом интерпретация результатов P/F проводится как графически, с использованием номограмм ICS, так и расчетно, путем вычисления индекса Абрамса–Гриффитса (ИАГ). Результаты такого анализа позволяют дать качественную оценку состояния нижних мочевых путей пациента — указать на наличие или отсутствие ИВО.
Aнализ по методу Абрамса–Гриффитса проводится следующим образом. Осями номограммы являются Qmax и PdetQmax, а сама номограмма разбивается на три зоны — обструкции, отсутствия обструкции и неопределенности (сомнительной обструкции). Заключение о наличии ИВО у конкретного больного дается в зависимости от того, в какую зону попадает точка пересечения значений Qmax и PdetQmax, полученных в ходе исследования P/F.
Оценка результатов P/F с использованием ИАГ осуществляется путем расчета его значения по формуле 1:
ИАГ = PdetQmax – 2 × Qmax.
Формула 1. PdetQmax — детрузорное давление при максимальной скорости потока мочи (см вод. ст.), Qmax — максимальная скорость потока мочи (мл/с).
Значение ИАГ более 40 указывает на наличие ИВО, менее 15 — на ее отсутствие, а при значениях ИАГ в интервале от 15 до 40 (зона неопределенности) результаты P/F становятся объектом дальнейшего анализа. В качестве последнего P. Abrams и D. Griffiths (1979) предлагали рассчитывать «коэффициент наклона» (pQ slope) по формуле 2:
pQ slope = (PdetQmax – Pdetmin) / Qmax.
Формула 2. PdetQmax — детрузорное давление при максимальной скорости потока мочи (см вод. ст.), Qmax — максимальная скорость потока мочи (мл/с). Pdetmin — минимальное давление детрузора в фазу опорожнения мочевого пузыря (см вод. ст.), наблюдаемое обычно в конце мочеиспускания [13]. Значения pQ slope более 2 указывает на наличие ИВО, а менее 2 — на ее отсутствие [13].
Отмечено, что результаты анализа по методу Абрамса–Гриффитса коррелируют с результатами, полученными другими методами анализа данных P/F, например, c использованием фактора уретральной резистентности, а также клиническими данными, полученными, в частности, у больных до и после простатэктомии или трансуретральной электрорезекции предстательной железы [12]. Сравнительно простая методика Абрамса–Гриффитса практически не уступает более сложным моделям при качественной оценке наличия ИВО. Однако необходимо отметить, что при анализе по методу Абрамса–Гриффитса наиболее достоверные результаты (например, практически полное совпадение с результатами анализа, основанного на определении фактора уретральной резистентности) получаются при значении Qmax в пределах 8–10 мл/с, в то время как при больших или меньших значениях этого показателя погрешность диагностики ИВО значительно возpастает.
Цель исследования
Целью настоящего исследования явилось уточнение pоли уpодинамических исследований в диагностике ИВО у мужчин и поиск путей повышения их диагностической ценности.
Материал и методы исследования
Исследование проведено на 39 больных с обструктивной и/или ирритативной симптоматикой в возрасте 57,9 ± 1,8 лет, обследовавшихся на наличие ИВО в клинике урологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И. П. Павлова. С целью диагностики ИВО всем больным выполняли исследование «давление–поток» (P/F) на уродинамической установке DANTEC–MENUET (Дания). При выполнении исследования P/F в положении больного стоя мочевой пузырь наполняли стерильной жидкостью со скоростью 50 мл/с через двухходовой трансуретральный катетер, при этом автоматически измерялось давление в мочевом пузыре (Pves), объем введенной в него жидкости (V), давление в брюшной полости (Pabd) через ректальный катетер. Давление детрузора (Pdet) рассчитывалось автоматически как разница давления в мочевом пузыре и давления в брюшной полости (Pdet = Pves – Pabd). В момент максимально возможного для данного больного наполнения мочевого пузыря (достижения максимальной цистометрической емкости, MCC) больному предлагали помочиться. В фазу опорожнения мочевого пузыря помимо Pves, Pabd и Pdet также измерялась скорость тока мочи (Q). Автоматически фиксировались значения Qmax и PdetQmax.
Анализ результатов P/F проводили по методу Абрамса–Гриффитса с использованием ИАГ, рассчитываемому по формуле 1. При значениях ИАГ больше 40 устанавливали наличие обструкции, меньше 15 — ее отсутствие. Значения ИАГ в интервале от 15 до 40 рассматривали как попадающие в зону неопределенности диагноза [13].
При анализе результатов P/F учитывали несовпадение по времени на 0,5 с фиксации значения Q и соответствующего ему значения Pdet, на что ранее обращали внимание и другие исследователи [14].
Статистическая обработка проводилась путем последовательного применения вариационного (оценка характера статистического распределения с помощью λ-критерия Колмогорова–Смирнова), диспеpсионного, нелинейного множественного регрессионного (пpоцедуpы последовательного включения и исключения) и кластеpного анализа.
Резул ьтат ы и их обсу ждение На первом этапе исследования был проведен анализ данных P/F с использованием ИАГ. С помощью этого метода из 39 больных мы смогли оценить наличие или отсутствие ИВО у 21 (53,8 %) пациента: у 9 (23 %) из них выявили ИВО (ИАГ > 40), а у 12 (31 %) — исключили (ИАГ < 15). У 18 (46,2 %) больных значения ИАГ оказались в интервале от 15 до 40, что не позволило определенно указать на наличие или отсутствие ИВО. Эти больные были отнесены к группе неопределенности. Процент больных, попавших в группу неопределенности при проведенном нами анализе данных P/F с помощью ИАГ оказался практически сходным с соответствующим значением, полученным авторами методики [13].
Значительное количество больных, у которых мы не смогли оценить наличие ИВО, свидетельствовало о необходимости анализа связи между двумя параметрами, на основе которых рассчитывается ИАГ — РdetQmax и Qmax. Совокупность примененных нами статистических методов анализа позволила обнаружить нелинейный характер связи между РdetQmax и Qmax.
В диапазоне значений Qmax, выявленных у наблюдаемых нами больных (от 3,1 до 20,4 мл/с; в среднем 9,3 ± 0,6 мл/с; коэффициент ваpиации 40,4 %), имеется значительная вариабельность значений PdetQmax. Эта зависимость явно нелинейная, в то время как при расчете ИАГ нелинейность не учитывается. Исходя из этого, мы ввели коэффициент К, представляющий собой поправку к ИАГ, возникающую за счет нелинейности. Расчетным путем установлено, что К вычисляется по формуле 3:
К = 58,7 – 0,00554 × (Qmax) 3
Формула 3. К — поправка на нелинейность, Qmax — максимальная корость потока мочи (мл/с).
На втором этапе исследования мы предприняли попытку классифицировать больных по наличию или отсутствию обструкции с помощью предложенной поправки и с учетом нелинейности связи между Qmax и PdetQmax по формуле 4:
ИАГ' = ИАГ + К
Формула 4. ИАГ' — корректированный ИАГ, К — поправка на нелинейность.
Расчетным путем было установлено, что величина ИАГ' < 22 свидетельствует об отсутствии ИВО, а значении ИАГ' > 31 указывает на ее наличие. Если значение ИАГ' оказывается в интервале от 22 до 31, то больной должен быть отнесен к группе неопределенности.
Проведя анализ данных P/F с использованием поправки на нелинейность, мы смогли классифицировать 32 (82,0 %) больных, из которых у 13 (33 %) пациентов была подтверждена ИВО, а у 19 (49 %) установлено ее отсутствие. В зоне неопределенности оказалось 7 (18 %) больных.
Необходимо отметить, что если при использовании стандартной методики ИАГ зона неопределенности составляла 46,2 %, то при иcпользовании поправки на нелинейность она оказалась существенно ниже — 18,0 % (χ2 = 7,12; p < 0,008; ТМФ: р = 0,007).
Практическая значимость учета при анализе данных P/F поправки на нелинейность связи Qmax и PdetQmax заключается в существенном повышении чувствительности метода за счет уменьшения зоны неопределенности. Из 18 пациентов, отнесенных при анализе с помощью ИАГ к группе неопределенности, при добавлении поправки на нелинейность К мы смогли уточнить наличие или отсутствие ИВО у 11 больных. При этом у 7 из них была зафиксирована ИВО, а у 4 показано ее отсутствие. При ретроспективном анализе историй болезни этих 11 больных, отнесенных к классу имеющих или неимеющих ИВО, мы не выявили pасхождений с клиническими данными.
Необходимо отметить, что зона неопределенности в номограммах Абрамса–Гриффитса практически полностью накладывается на зону слабой обструкции в номограммах Шафера [12]. По нашим данным, из 11 классифицируемых больных из зоны неопределенности 7, то есть большая часть, были отнесены к имеющим ИВО, что вполне согласуется и с интерпретацией результатов по методу Шефера.
Учитывая, что интерес может представлять и количественная оценка степени ИВО, в практической работе необходимо в первую очередь установить, есть ИВО или ее нет. Предложенная нами методика вполне отвечает этой задаче.
Для практической деятельности мы предлагаем следующий алгоритм интерпретации результатов P/F: 1. Оценка PdetQmax и Qmax, определение ИАГ и в полном соответствии с рекомендациями Абрамса и Гриффитcа отнесение больных к имеющим или не имеющим обструкцию (соответственно значение ИАГ больше 40 и меньше 15). 2. Для тех больных, значения ИАГ которых находятся в зоне неопределенности, использование формулы расчета ИАГ с учетом поправки на нелинейность К (значение ИАГ' больше 31 — наличие обструкции, значение ИАГ' меньше 22 — отсутствие обструкции).
Заключение
Проведенное исследование показало, что диагностическая эффективность P/F значительно повышается, если учитывать нелинейность связи между Qmax и PdetQmax. Предложенные расчетные формулы позволяют существенно сократить «зону неопределенности» результатов P/F и с большей точностью ответить на вопрос о наличии или отсутствие у пациента ИВО.
Список литературы
Комментарии