Парафимоз: клинический обзор для практикующих урологов

Слушать Скачать

Автор обзора: Шадёркин Игорь Аркадьевич, основатель Uroweb.ru

План обзора:

1. Определение, эпидемиология и патофизиология парафимоза
   • 1.1. Определение и дифференциальная диагностика с фимозом
   • 1.2. Эпидемиология
   • 1.3. Этиология и факторы риска
   • 1.4. Патофизиология
2. Клиническая оценка и диагностика
   • 2.1. Сбор анамнеза и физикальное обследование
   • 2.2. Дифференциальная диагностика
3. Тактика ведения острого парафимоза: консервативные методы
   • 3.1. Первоочередные мероприятия и обезболивание
   • 3.2. Методы уменьшения отека (перед вправлением)
   • 3.3. Техники мануального вправления
4. Хирургическое лечение: показания и методы
   • 4.1. Показания к экстренному хирургическому вмешательству
   • 4.2. Дорсальная инцизия (Dorsal Slit)
   • 4.3. Циркумцизия (обрезание)
5. Особенности ведения в различных клинических группах
   • 5.1. Педиатрическая практика
   • 5.2. Гериатрические и катетеризированные пациенты
6. Осложнения и профилактика
   • 6.1. Ведение тяжелых осложнений
   • 6.2. Профилактика
7. Сводные клинические рекомендации (EAU, AUA и Российские)
   • 7.1. Синтез международных руководств
   • 7.2. Интеграция с российскими клиническими рекомендациями
8. Выводы

1. Определение, эпидемиология и патофизиология парафимоза

1.1. Определение и дифференциальная диагностика с фимозом

Парафимоз представляет собой неотложное урологическое состояние, при котором крайняя плоть, будучи отведенной за венечную борозду головки полового члена, не может быть возвращена в свое анатомическое положение [1, 2]. Это приводит к формированию ущемляющего фиброзного кольца проксимальнее головки, которое действует как турникет, вызывая нарушение венозного и лимфатического оттока, что клинически проявляется прогрессирующим отеком, болью и, при отсутствии своевременного вмешательства, артериальной ишемией, некрозом и гангреной головки полового члена [3-5].

Критически важно проводить четкую дифференциальную диагностику парафимоза с фимозом. Фимоз определяется как невозможность полного или частичного отведения крайней плоти за головку полового члена [6]. Фимоз подразделяется на две основные категории:

1. Физиологический фимоз. Является нормальным состоянием для новорожденных и детей младшего возраста. При рождении крайняя плоть соединена с головкой спайками (синехиями), и ее полное отведение невозможно у подавляющего большинства мальчиков. Процесс естественного разделения и повышения ретрактильности крайней плоти происходит постепенно и завершается у большинства мальчиков к подростковому возрасту. Исследования показывают, что к трем годам крайняя плоть становится отводимой у 89% мальчиков, а к 16-17 годам истинный фимоз сохраняется лишь у 1% [3].
2. Патологический фимоз. Представляет собой приобретенное состояние, характеризующееся рубцовым сужением дистальной части крайней плоти. Наиболее частой причиной является рецидивирующий баланопостит или хроническое воспалительное заболевание кожи, известное как склероатрофический лихен (lichen sclerosus), или ксеротический облитерирующий баланит (balanitis xerotica obliterans (BXO)). Патологический фимоз является прямым и основным фактором риска развития парафимоза, поскольку именно рубцово-измененное, неэластичное кольцо крайней плоти с большей вероятностью ущемляется при ретракции [3].

Существует скрытая, но клинически значимая причинно-следственная связь между некорректным ведением физиологического фимоза и риском развития парафимоза в будущем. Попытки насильственного отведения крайней плоти у маленьких детей, предпринимаемые родителями или медицинскими работниками из-за недостаточной информированности, могут приводить к образованию микротрещин, кровотечениям и последующему рубцеванию [3]. Этот ятрогенный или поведенческий фактор трансформирует нормальное физиологическое состояние в патологическое, создавая анатомическую предпосылку для ущемления. Таким образом, просветительская работа уролога, направленная на разъяснение родителям естественного течения развития крайней плоти, является важным элементом первичной профилактики парафимоза.

1.2. Эпидемиология

Современные эпидемиологические данные, полученные в ходе крупного многоцентрового исследования (2024 г.), показывают, что общая частота встречаемости парафимоза среди необрезанных мужчин составляет 3,5 случая на 1000 человек [8]. 

Анализ возрастной структуры выявил четкое бимодальное распределение с двумя пиками заболеваемости:

• Первый пик. Подростковый возраст (10-14 лет), с частотой 7,3 случая на 1000 человек [8].
• Второй пик. Пожилой и старческий возраст (80-84 года), с максимальной частотой 7,8 случая на 1000 человек [8].

В детской популяции (от 4 месяцев до 12 лет) парафимоз встречается реже, с частотой около 0,2% [5]. Риск рецидива после первого эпизода является существенным и составляет около 23% в течение одного года, причем большинство повторных случаев происходит в первые два месяца после первичного вправления [8].

Исследования указывают на две различные группы этиологических факторов и, соответственно, на две разные стратегии профилактики. 

Подростковый пик, вероятно, связан с поведенческими аспектами: началом самостоятельных гигиенических процедур, экспериментами с мастурбацией, началом сексуальной жизни, а также с физиологическими изменениями в период полового созревания [8]. Профилактика в этой группе должна быть направлена на образование подростков и их родителей. 

Гериатрический пик, напротив, в значительной степени обусловлен ятрогенными причинами и возрастными изменениями. Увеличение числа коморбидных состояний (например, сахарный диабет), снижение когнитивных функций и мануальной ловкости, а также зависимость от ухода и частая необходимость в уретральной катетеризации делают эту группу особенно уязвимой [8]. Это означает, что профилактика парафимоза у пожилых — это не только задача пациента, но и маркер качества сестринского ухода и соблюдения медицинских протоколов в лечебных учреждениях и домах престарелых.

1.3. Этиология и факторы риска

Этиологические факторы парафимоза можно разделить на несколько категорий:

• Ятрогенные причины являются наиболее распространенными. Парафимоз часто возникает после медицинских манипуляций, когда медицинский персонал забывает вернуть крайнюю плоть в анатомическое положение. К таким манипуляциям относятся: уретральная катетеризация, цистоскопия, физикальный осмотр [1].
• Поведенческие причины включают гигиенические процедуры (особенно при наличии фимоза), мастурбацию, интенсивную или продолжительную сексуальную активность, пирсинг полового члена [14].
• Травматические причины – прямая травма полового члена может привести к отеку и развитию парафимоза.
• Сопутствующие заболевания:
  • Фимоз (патологический) – основной предрасполагающий фактор [3].
  • Рецидивирующий баланопостит приводит к воспалению, отеку и рубцеванию крайней плоти.
  • Сахарный диабет ассоциирован с хроническим воспалением и повышенным риском инфекций, что способствует развитию патологического фимоза [15].
  • Зависимость от ухода: Пожилые пациенты, пациенты с когнитивными нарушениями или ограниченной подвижностью, нуждающиеся в постороннем уходе для проведения гигиенических процедур, находятся в группе высокого риска [11].

1.4. Патофизиология

Патогенез парафимоза представляет собой классический порочный круг, который при отсутствии вмешательства быстро приводит к необратимым изменениям тканей [17]. 

1. Механическое ущемление. Узкое кольцо крайней плоти (фимотическое кольцо) фиксируется в затянутом положении в венечной борозде.
2. Венозный и лимфатический стаз. Ущемляющее кольцо сдавливает поверхностные вены и лимфатические сосуды, нарушая отток жидкости от головки и дистальной части крайней плоти [4]. Артериальный приток на этом этапе еще сохранен.
3. Развитие отека. Венозный застой приводит к повышению гидростатического давления в капиллярах, выходу жидкой части крови в интерстициальное пространство и развитию выраженного отека головки и ущемленной части крайней плоти.
4. Усугубление ущемления. Нарастающий отек увеличивает объем тканей дистальнее ущемляющего кольца, что приводит к еще большему натяжению и сдавлению, замыкая порочный круг.
5. Артериальная компрессия и ишемия. По мере увеличения отека и внутритканевого давления происходит сдавление артерий, что приводит к нарушению артериального кровоснабжения головки полового члена (ишемии) [9].
6. Некроз и гангрена. Длительная ишемия неизбежно приводит к гибели тканей — некрозу. При присоединении вторичной инфекции может развиться влажная гангрена головки полового члена, что является жизнеугрожающим состоянием [2].

Этот каскад событий подчеркивает, почему парафимоз классифицируется как неотложное состояние. Время от начала ущемления до развития необратимой ишемии может быть коротким, что требует от врача быстрой диагностики и немедленных действий.

2. Клиническая оценка и диагностика

2.1. Сбор анамнеза и физикальное обследование

Диагностика парафимоза является исключительно клинической и не требует дополнительных инструментальных или лабораторных исследований [5]. Основой диагностики служат тщательно собранный анамнез и физикальный осмотр.

Анамнез:

Пациенты обычно предъявляют жалобы на острую, нарастающую боль в области головки полового члена и выраженный отек. Однако в некоторых случаях, особенно при постепенном развитии или у пациентов со сниженной чувствительностью, болевой синдром может быть стертым или отсутствовать [5].  Ключевые вопросы, которые необходимо задать:

• Время начала симптомов. Как давно появилась боль и отек? Длительность ущемления напрямую коррелирует с риском ишемических осложнений.
• Предшествующие события. Были ли недавние манипуляции с крайней плотью (гигиенические процедуры, половой акт, мастурбация, медицинский осмотр, установка уретрального катетера)? [5]
• Наличие фимоза в анамнезе. Были ли ранее трудности с отведением крайней плоти?
• Сопутствующие заболевания. Наличие сахарного диабета, рецидивирующих инфекций.

Физикальное обследование:

При осмотре выявляется характерная картина:

• Головка полового члена и дистальная (внутренняя) часть крайней плоти значительно увеличены в размерах, отечны, напряжены и гиперемированы [5].
• Проксимальнее отечных тканей, в области венечной борозды, пальпируется и визуализируется тугое, ущемляющее кольцо — это край фимотической крайней плоти.
• Ствол полового члена проксимальнее ущемляющего кольца остается дряблым и невовлеченным в патологический процесс, что является важным дифференциально-диагностическим признаком [5].
• Оценка перфузии: Цвет головки полового члена является критически важным показателем жизнеспособности тканей. Розовый или красный цвет свидетельствует о сохраненном артериальном кровотоке. Бледность, синюшность (цианоз) или появление темных, багровых или черных участков являются грозными признаками тяжелой ишемии или уже развившегося некроза и требуют немедленного, как правило, хирургического вмешательства [5].

2.2. Дифференциальная диагностика

Хотя клиническая картина парафимоза обычно патогномонична, в некоторых случаях необходимо проводить дифференциальную диагностику с другими состояниями, вызывающими острый отек и боль в области полового члена. Ключевым отличительным признаком парафимоза является наличие ущемляющего кольца при отведенной крайней плоти.

Таблица 1: Дифференциальная диагностика острого отека полового члена

3. Тактика ведения острого парафимоза: консервативные методы

Целью консервативного лечения является вправление ущемленной крайней плоти с минимальной травматизацией тканей. Успех во многом зависит от последовательного и методичного подхода, включающего адекватное обезболивание, уменьшение отека и применение правильной техники мануальной редукции.

3.1. Первоочередные мероприятия и обезболивание

Адекватная анальгезия является краеугольным камнем успешного консервативного лечения. Боль вызывает рефлекторное напряжение мышц тазового дна и самого пациента, что значительно затрудняет манипуляции. Выбор метода обезболивания зависит от возраста пациента, выраженности болевого синдрома и предполагаемой сложности вправления.

• Местная анестезия. Является методом первого выбора. Применение 2% лидокаинового геля или крема Эмла (2,5% лидокаин и 2,5% прилокаин) на область ущемляющего кольца и отечную крайнюю плоть позволяет достичь достаточного уровня анестезии для проведения манипуляций. Необходимо выдержать экспозицию в течение 20-30 минут для достижения полного эффекта [5].
• Системная анальгезия. Может использоваться в качестве дополнения к топической анестезии или как самостоятельный метод, особенно в педиатрической практике. Применяются пероральные нестероидные противовоспалительные препараты, парацетамол, опиоидные анальгетики (например, оксикодон) или интраназальный фентанил у детей [7]. В некоторых случаях может быть полезна процедурная седация с использованием закиси азота [7]. 
• Дорсальный пенильный блок. Является высокоэффективным методом регионарной анестезии, который показан при выраженном болевом синдроме, неэффективности других методов или при необходимости выполнения более инвазивных манипуляций (например, пункционной техники). Блокада выполняется путем инфильтрации 2,5 мл 1% раствора лидокаина без эпинефрина в основание полового члена в точках, соответствующих 10 и 2 часам условного циферблата, на глубину 3-5 мм под фасцию Бака [5].

3.2. Методы уменьшения отека (перед вправлением)

Уменьшение отека головки и крайней плоти является ключевым шагом, который значительно облегчает последующее мануальное вправление. Существует множество описанных методик, что свидетельствует об отсутствии единого, доказанно превосходящего другие, подхода. Выбор метода часто зависит от предпочтений клинициста и доступных средств.

• Мануальная компрессия. Самый простой и доступный метод. Заключается в равномерном и постоянном сжатии отечной головки и крайней плоти рукой в перчатке в течение 5-10 минут и более [5].
• Компрессионное бинтование. Наложение тугой повязки из эластичного бинта (например, Coban™) на отечную часть полового члена, начиная от головки и двигаясь к основанию. Повязку оставляют на 10-20 минут [5]. Этот метод создает равномерное давление, способствуя выдавливанию интерстициальной жидкости.
• Осмотические агенты. Принцип действия основан на создании высокого осмотического градиента на поверхности отечных тканей, что "вытягивает" воду. На головку и крайнюю плоть обильно наносится гранулированный сахар или прикладывается марля, смоченная гипертоническим раствором (20% маннитол, 50% глюкоза) [7]. Экспозиция может составлять от 30 минут до нескольких часов.
• Пункционная техника («Dundee technique»). После адекватной анестезии (предпочтительно дорсальный блок) отечная крайняя плоть прокалывается в нескольких местах (10-20 проколов) тонкой иглой (21-27G). Затем проводится мануальная компрессия, во время которой отечная жидкость дренируется через созданные отверстия [10].
• Инъекции гиалуронидазы. Подкожное введение 1 мл (150 ЕД) гиалуронидазы в отечную крайнюю плоть. Этот фермент расщепляет гиалуроновую кислоту в межклеточном матриксе, способствуя быстрому распространению и резорбции отечной жидкости [24].
• Применение холода. Использование пакетов со льдом или перчаток, наполненных ледяной водой, для уменьшения отека [7]. Однако этот метод является спорным. С одной стороны, холод вызывает вазоконстрикцию и может уменьшить отек. С другой стороны, в условиях уже существующей сосудистой компрометации, дополнительное сужение артерий может усугубить ишемию [9]. Поэтому применение холода следует рассматривать с осторожностью, возможно, только на самых ранних стадиях без признаков ишемии (при розовой головке). При наличии цианоза от использования льда следует воздержаться.

Таблица 2: Сравнительный анализ консервативных методов редукции парафимоза

3.3. Техники мануального вправления

После адекватного обезболивания и максимально возможного уменьшения отека приступают к мануальному вправлению.

Классическая техника

1. Врач располагает указательные и средние пальцы обеих рук на стволе полового члена проксимальнее ущемляющего кольца, захватывая крайнюю плоть.
2. Большие пальцы обеих рук упираются в торец головки полового члена.
3. Выполняется одновременное разнонаправленное движение: большие пальцы оказывают медленное, постоянное и сильное давление на головку, «проталкивая» ее проксимально через ущемляющее кольцо, в то время как остальные пальцы тянут крайнюю плоть и ущемляющее кольцо дистально, «натягивая» их на головку [5].

Рис. 1. Классическое вправление парафимоза

Ключ к успеху — терпение и постоянство усилия, а не резкие рывки. Использование небольшого количества водорастворимого лубриканта может облегчить скольжение, однако его избыток сделает кожу слишком скользкой и затруднит фиксацию [5]. Вправление считается успешным, когда крайняя плоть полностью покрывает головку полового члена, а ущемляющее кольцо больше не определяется. После успешного вправления боль и напряжение тканей быстро уменьшаются.

4. Хирургическое лечение: показания и методы

4.1. Показания к экстренному хирургическому вмешательству

Хирургическое лечение является методом выбора в следующих ситуациях:

• Неэффективность консервативных методов. Невозможность вправить парафимоз после применения адекватной анальгезии и нескольких попыток редукции с использованием техник уменьшения отека [3].
• Признаки тяжелой ишемии или некроза. Наличие цианоза, темных или черных участков на головке полового члена является абсолютным показанием к немедленной хирургической декомпрессии для спасения тканей [25]. 
• Длительность ущемления > 12 часов. Хотя это относительное показание, длительное существование парафимоза значительно повышает риск осложнений и снижает вероятность успеха консервативного лечения [10]. 

4.2. Дорсальная инцизия (Dorsal Slit)

Дорсальная инцизия — это экстренная, жизнеспасающая (для органа) процедура, целью которой является не радикальное лечение, а немедленная декомпрессия ущемляющего кольца.

Техника выполнения:

После адекватной анестезии (обычно дорсальный пенильный блок или общая анестезия) ущемляющее кольцо крайней плоти рассекается продольно по дорсальной поверхности (в положении на 12 часов условного циферблата) [9].  Разрез должен быть достаточной длины (1-2 см), чтобы полностью устранить сдавление и позволить свободно вправить крайнюю плоть. После вправления края раны могут быть ушиты несколькими рассасывающимися швами для гемостаза [5]. 

Исходы и недостатки:

Дорсальная инцизия эффективно решает проблему ущемления, но имеет существенный недостаток — неудовлетворительный косметический результат .  Крайняя плоть остается рассеченной, что может беспокоить пациента в дальнейшем. Поэтому пациент и/или его представители должны быть проинформированы, что дорсальная инцизия является временной мерой, и для достижения окончательного функционального и косметического результата в будущем, как правило, рекомендуется выполнение плановой циркумцизии [27]. 

4.3. Циркумцизия (обрезание)

Циркумцизия является «золотым стандартом» и окончательным методом лечения, который полностью устраняет анатомический субстрат для рецидива парафимоза [9]. 

Сроки выполнения:

Экстренная циркумцизия в условиях острого отека и воспаления технически сложна, сопряжена с повышенным риском кровотечения, инфекционных осложнений и плохих косметических результатов. Поэтому в большинстве случаев циркумцизию выполняют в плановом порядке, через несколько недель после успешного консервативного вправления или экстренной дорсальной инцизии, когда отек и воспаление полностью разрешились [13]. 

Хирургические техники:

Существуют различные методики циркумцизии. Сравнительные исследования двух наиболее распространенных техник — традиционной дорсальной инцизии с последующим иссечением (dorsal slit technique) и техники иссечения по типу «рукава» (sleeve technique) — выявили важные различия. Техника «sleeve» ассоциирована со статистически значимо меньшей интраоперационной кровопотерей, более низким уровнем послеоперационной боли, меньшим числом осложнений и более быстрым заживлением раны [31]. Однако эта техника занимает больше времени и, по оценкам хирургов, является технически более сложной и менее «комфортной» в исполнении по сравнению с методом дорсальной инцизии [31]. 

Этот факт представляет собой клинически важный аспект выбора тактики. С точки зрения пациент-ориентированного подхода, техника «sleeve» является предпочтительной, так как обеспечивает лучшие послеоперационные результаты. Выбор хирурга в пользу более быстрой и простой, но потенциально менее выгодной для пациента методики может быть обусловлен недостатком опыта или организационными ограничениями (например, лимит времени в операционной). В рамках современной урологической практики, при наличии соответствующей квалификации хирурга, следует отдавать предпочтение sleeve-циркумцизии как методу, обеспечивающему оптимальные исходы для пациента.

Таблица 3: Сравнение методов хирургического лечения парафимоза

5. Особенности ведения в различных клинических группах

5.1. Педиатрическая практика

Ведение парафимоза у детей имеет свои особенности. Часто причиной является любопытство самого ребенка или неправильные гигиенические манипуляции родителей, которые насильственно отводят физиологически суженную крайнюю плоть [3]. 

Тактика лечения:

• Обезболивание и седация. Являются ключевыми для успешного вправления. У детей чаще применяются системные анальгетики, интраназальный фентанил и процедурная седация (например, закисью азота), так как они лучше переносят эти методы по сравнению с инвазивным дорсальным блоком [7]. 
• Консервативный подход. Методы уменьшения отека и мануального вправления аналогичны таковым у взрослых.
• Ведение после вправления. В отличие от взрослых, после первого неосложненного эпизода парафимоза у ребенка плановая циркумцизия не является обязательной [25]. Основной упор делается на обучение родителей и ребенка (если позволяет возраст) правилам гигиены: не отводить крайнюю плоть насильственно, всегда возвращать ее в исходное положение после гигиены или мочеиспускания, и не оставлять в отведенном состоянии надолго [14]. 
• Лечение сопутствующего фимоза. Если причиной парафимоза послужил выраженный фимоз, в качестве первой линии лечения может быть предложен курс топических кортикостероидов (например, 0.05% бетаметазон) на 4-8 недель для увеличения эластичности крайней плоти [25]. Циркумцизия рассматривается при неэффективности консервативной терапии или при рецидивах парафимоза.

5.2. Гериатрические и катетеризированные пациенты

Пациенты пожилого и старческого возраста составляют вторую, и самую многочисленную, группу риска по парафимозу [8]. В этой популяции состояние почти всегда носит ятрогенный характер, возникая в условиях стационара, реабилитационного центра или дома престарелых [12]. 

Возникновение парафимоза у госпитализированного или находящегося под уходом пациента следует рассматривать не как случайную ошибку отдельного сотрудника, а как маркер системного дефекта в организации ухода. Американская Урологическая Ассоциация (AUA) в своих учебных материалах прямо указывает на обязательное возвращение крайней плоти в анатомическое положение после установки катетера как на стандартную и непреложную часть процедуры. Высокая частота парафимоза в этой группе свидетельствует о разрыве между существующими рекомендациями и реальной клинической практикой.

Это возлагает на урологов дополнительную ответственность, выходящую за рамки лечения острого состояния. Уролог должен выступать инициатором разработки и внедрения в своем учреждении четких междисциплинарных протоколов по уходу за необрезанными пациентами. Эти протоколы должны включать:

• Обязательный пункт в чек-листе при установке уретрального катетера: «Крайняя плоть возвращена в анатомическое положение».
• Регулярное обучение среднего и младшего медицинского персонала правилам гигиены у необрезанных мужчин.
• Визуальный контроль положения крайней плоти при ежедневном уходе и осмотрах катетеризированных пациентов.

Профилактика в этой группе является ключевым и наиболее эффективным методом борьбы с проблемой [35]. 

6. Осложнения и профилактика

6.1. Ведение тяжелых осложнений

Наиболее грозным осложнением парафимоза является некроз и гангрена головки полового члена, развивающиеся вследствие длительной нелеченной ишемии [9].

Традиционный подход к лечению некроза заключался в срочном хирургическом вмешательстве, включающем некрэктомию (иссечение нежизнеспособных тканей) или, в крайних случаях, частичную ампутацию полового члена (пенэктомию) [5]. Однако недавние клинические наблюдения свидетельствуют о возможном сдвиге парадигмы в лечении этого осложнения. 

Описан случай успешного консервативного ведения пациента с развившимся некрозом головки после парафимоза. Тактика включала декомпрессию (вправление), системную антибиотикотерапию, местное лечение и тщательное наблюдение. В результате произошла постепенная демаркация и отторжение некротических тканей с последующей самостоятельной эпителизацией дефекта, что позволило сохранить орган и его функции с приемлемым косметическим результатом [17].

Эта информация ставит перед практикующим урологом сложную клиническую дилемму. Появление возможности консервативного ведения не отменяет необходимости в экстренной хирургии в большинстве случаев, но предлагает альтернативу для тщательно отобранных пациентов. Решение о выборе тактики должно приниматься индивидуально, на основании оценки глубины и распространенности некроза, общего состояния пациента и возможности обеспечить интенсивное наблюдение.

6.2. Профилактика

Профилактические мероприятия делятся на первичные и вторичные.

• Первичная профилактика: Направлена на предотвращение первого эпизода парафимоза. Она включает:

  • Обучение: Информирование пациентов (особенно подростков) и лиц, осуществляющих уход, о необходимости всегда возвращать крайнюю плоть в нормальное положение после гигиенических процедур, мочеиспускания или полового акта [26].
  • Правильный уход при фимозе: Разъяснение недопустимости насильственного отведения крайней плоти.
  • Протоколы для медперсонала: Внедрение обязательных правил ухода за катетеризированными пациентами [32]. 
• Вторичная профилактика: Направлена на предотвращение рецидивов после уже перенесенного эпизода. Наиболее надежным и радикальным методом вторичной профилактики является плановая циркумцизия [9]. Она рекомендуется большинству взрослых пациентов, перенесших парафимоз, из-за высокого риска рецидива [13]. 

Следует отметить, что уровень доказательности для большинства профилактических рекомендаций соответствует мнению экспертов (Level 3), что подчеркивает важность клинического опыта и образования в этой области [26]. 

7. Сводные клинические рекомендации (EAU, AUA и Российские)

7.1. Синтез международных руководств

Международные урологические ассоциации единодушны в оценке парафимоза как неотложного состояния, требующего немедленного вмешательства.

• Европейская Ассоциация Урологов (EAU). В своих педиатрических клинических рекомендациях EAU дает четкую и сильную (Strong) рекомендацию: «Лечить парафимоз путем мануального вправления и переходить к хирургии, если это не удается» [3]. Это отражает общепринятый ступенчатый подход к лечению.
• Американская Урологическая Ассоциация (AUA). AUA не имеет отдельного детализированного клинического руководства по парафимозу, однако в своих официальных заявлениях и учебных материалах последовательно подчеркивает несколько ключевых моментов. 
• Во-первых, парафимоз определяется как одна из основных урологических экстренных ситуаций. 

Во-вторых, в политике AUA по циркумцизии отмечается, что обрезание эффективно предотвращает парафимоз, и развитие этого состояния является медицинским показанием к циркумцизии. 

В-третьих, в руководствах по катетеризации мочевого пузыря акцентируется внимание на профилактике ятрогенного парафимоза путем обязательного возвращения крайней плоти в нормальное положение . 

В целом, международные руководства формируют единую тактическую линию: парафимоз — это экстренная ситуация, требующая немедленного вправления. Первая линия терапии — консервативные методы. При их неэффективности показано экстренное хирургическое вмешательство (дорсальная инцизия). Плановая циркумцизия является методом выбора для предотвращения рецидивов.

7.2. Интеграция с российскими клиническими рекомендациями

Доступные российские источники и устоявшаяся клиническая практика в целом соответствуют международным подходам. Парафимоз также рассматривается как осложнение фимоза и неотложное состояние, требующее срочной медицинской помощи из-за риска некроза, гангрены и сепсиса [18]. Подчеркивается важность профилактических мер, включая соблюдение гигиены, своевременное лечение воспалительных заболеваний и предотвращение травм [38]. Рекомендации по послеоперационному ведению включают ограничение физической и сексуальной активности на период заживления [38]. Хотя детальные официальные клинические рекомендации Министерства Здравоохранения РФ по данной теме не были доступны в рамках предоставленных материалов, общая стратегия лечения (консервативное вправление с последующим переходом к хирургии при неудаче) является общепринятым стандартом и в российской урологической практике.

8. Выводы

Парафимоз остается одной из наиболее частых и клинически значимых неотложных ситуаций в урологии. Несмотря на кажущуюся простоту, это состояние требует от врача быстрой и точной диагностики, глубокого понимания патофизиологии и владения широким спектром консервативных и хирургических методов лечения.

1. Профилактика — основа ведения. Значительная часть случаев парафимоза, особенно в гериатрической и катетеризированной популяции, является предотвратимой. Роль уролога заключается не только в лечении, но и в активном продвижении и внедрении профилактических протоколов в медицинских учреждениях.
2. Дифференцированный подход к возрастным группам. Эпидемиологические данные диктуют необходимость двух разных стратегий: образовательной для подростков и их родителей, и системно-протокольной для пожилых и зависимых от ухода пациентов.
3. Ступенчатая тактика лечения. Алгоритм ведения острого парафимоза должен быть ступенчатым: адекватная анальгезия, применение методик по уменьшению отека, попытка мануального вправления. Хирургическое вмешательство показано только при неэффективности консервативной терапии или при наличии признаков ишемии.
4. Осознанный выбор хирургической методики. При необходимости выполнения плановой циркумцизии для профилактики рецидивов, следует обеспечивают лучшие послеоперационные результаты для пациента, даже если они являются более трудоемкими для хирурга.
5. Постоянное обновление знаний. Появление данных о возможности консервативного ведения некротических осложнений требует от клиницистов критического анализа и готовности к пересмотру устоявшихся хирургических догм в отдельных, тщательно отобранных клинических случаях.

Эффективная терапия парафимоза — это комплексная задача, включающая не только экстренное лечение, но и просветительскую работу, профилактику и системный контроль качества медицинской помощи.

Источники:

1. Choe JM. Paraphimosis: current treatment options. Am Fam Physician. 2000 Dec 15;62(12):2623-6, 2628. PMID: 11142469. - PubMed, дата последнего обращения: октября 22, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11142469/
2. Bragg BN, Kong EL, Leslie SW. Paraphimosis. 2023 May 30. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2025 Jan–. PMID: 29083645. - PubMed, дата последнего обращения: октября 22, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29083645/
3. EAU Guidelines on Paediatric Urology - Uroweb, дата последнего обращения: октября 22, 2025, https://uroweb.org/guidelines/paediatric-urology/chapter/the-guideline
4. Williams JC, Morrison PM, Richardson JR. Paraphimosis in elderly men. Am J Emerg Med. 1995 May;13(3):351-3. doi: 10.1016/0735-6757(95)90217-1. PMID: 7755835. - PubMed, дата последнего обращения: октября 22, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/7755835/
5. Bragg BN, Kong EL, Leslie SW. Paraphimosis - StatPearls Publishing; 2025 Jan-StatPearls - NCBI Bookshelf, дата последнего обращения: октября 22, 2025, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK459233/
6. McPhee AS, Stormont G, McKay AC. Phimosis -StatPearls Publishing; 2025 Jan - StatPearls - NCBI Bookshelf, дата последнего обращения: октября 22, 2025, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK525972/
7. Paraphimosis - Perth Children's Hospital, дата последнего обращения: октября 22, 2025, https://pch.health.wa.gov.au/For-health-professionals/Emergency-Department-Guidelines/Paraphimosis
8. Grutman AJ, Gabrielson AT. Paraphimosis: An Epidemiological Perspective From a Large Multicenter Research Network. Urology Practice [Internet]. 2025 Sep 1;12(5):489–91, дата последнего обращения: октября 22, 2025, https://www.auajournals.org/doi/10.1097/UPJ.0000000000000824
9. Paraphimosis: Causes, Symptoms, Diagnosis & Treatment - Cleveland Clinic, дата последнего обращения: октября 22, 2025, https://my.clevelandclinic.org/health/diseases/22244-paraphimosis
10. EM@3AM: Paraphimosis and Phimosis - emDocs, дата последнего обращения: октября 22, 2025, https://www.emdocs.net/em3am-paraphimosis-and-phimosis/
11. Paraphimosis - Symptoms, diagnosis and treatment | BMJ Best Practice, дата последнего обращения: октября 22, 2025, https://bestpractice.bmj.com/topics/en-gb/765
12. Paraphimosis in a Middle-Aged Adult After Intercourse - AAFP, дата последнего обращения: октября 22, 2025, https://www.aafp.org/pubs/afp/issues/2004/0215/p807.html
13. Palmisano F, Gadda F, Spinelli MG, Montanari E. Glans penis necrosis following paraphimosis: A rare case with brief literature review. Urol Case Rep. 2017 Nov 13;16:57-58. doi: 10.1016/j.eucr.2017.09.016. PMID: 29181301; PMCID: PMC5694956 - PMC, дата последнего обращения: октября 22, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5694956/
14. Reduction of Paraphimosis in Boys - ResearchGate, дата последнего обращения: октября 22, 2025, https://www.researchgate.net/publication/236086080_Reduction_of_Paraphimosis_in_Boys
15. Paraphimosis: Symptoms, treatment, and prevention - MedicalNewsToday, дата последнего обращения: октября 22, 2025, https://www.medicalnewstoday.com/articles/318833
16. Sato Y, Takagi S, Uchida K, Shima M, Tobe M, Haga K, Honama I, Hirobe M. Long-term follow-up of penile glans necrosis due to paraphimosis. IJU Case Rep. 2019 Apr 10;2(4):171-173. doi: 10.1002/iju5.12064. PMID: 32743402; PMCID: PMC7292180, дата последнего обращения: октября 22, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC7292180/
17. Парафимоз крайней плоти у мужчин - причины, симптомы, лечение в клинике, диагностика и профилактика, дата последнего обращения: октября 22, 2025, https://www.onclinic.ru/vpravlenie-parafimoza/
18. What Causes Penile Swelling, and How Can I Treat It? - Healthline, дата последнего обращения: октября 22, 2025, https://www.healthline.com/health/swollen-penis
19. 11 Causes of a Swollen Penis and What to Do About It - Verywell Health, дата последнего обращения: октября 22, 2025, https://www.verywellhealth.com/swollen-penis-7642876
20. A diagnostic algorithm for male genital oedema | Request PDF - ResearchGate, дата последнего обращения: октября 22, 2025, https://www.researchgate.net/publication/6559137_A_diagnostic_algorithm_for_male_genital_oedema
21. Dantas GC, Cavalcante F Jr, Yamauchi FI, Racy MCJ, Rahal A Jr, Baroni RH. Penile emergencies: a review of the main conditions. Radiol Bras. 2019 Mar-Apr;52(2):123-127. doi: 10.1590/0100-3984.2017.0072. PMID: 31019343; PMCID: PMC6472861 - PMC, дата последнего обращения: октября 22, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6472861/
22. How To Do Paraphimosis Reduction Without Dorsal Slit - Genitourinary Disorders, дата последнего обращения: октября 22, 2025, https://www.merckmanuals.com/professional/genitourinary-disorders/how-to-do-genitourinary-procedures/how-to-do-paraphimosis-reduction-without-dorsal-slit
23. Clinical Practice Guidelines : The penis and foreskin - The Royal Children's Hospital, дата последнего обращения: октября 22, 2025, https://www.rch.org.au/clinicalguide/guideline_index/the_penis_and_foreskin/
24. Simple method of paraphimosis reduction revisited: Point of technique and review of the literature - ResearchGate, дата последнего обращения: октября 22, 2025, https://www.researchgate.net/publication/230564328_Simple_method_of_paraphimosis_reduction_revisited_Point_of_technique_and_review_of_the_literature
25. (PDF) Prepuce: Phimosis, Paraphimosis, and Circumcision - ResearchGate, дата последнего обращения: октября 22, 2025, https://www.researchgate.net/publication/49814487_Prepuce_Phimosis_Paraphimosis_and_Circumcision
26. Leeson C, Vigil H, Witherspoon L. Foreskin care: Hygiene, importance of counselling, and management of common complications. Can Fam Physician. 2025 Feb;71(2):97-102. doi: 10.46747/cfp.710297. PMID: 39965976; PMCID: PMC11998724 - PMC - NIH, дата последнего обращения: октября 22, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11998724/
27. Circumcision & Frenuloplasty - University of Utah Health, дата последнего обращения: октября 22, 2025, https://healthcare.utah.edu/mens-health/treatments/circumcision-frenulotomy
28. https://www.baus.org.uk/_userfiles/pages/files/Patients/Leaflets/Dorsal%20slit.pdf
29. Comparison of Intraoperative and Postoperative Outcomes ... - JCDR, дата последнего обращения: октября 22, 2025, https://jcdr.net/articles/PDF/20550/74061_CE[Ra1]_F(SHU)_QC(SD_SHU)_PF1(AG_SL)_PFA_NC(IS)_PN(IS).pdf
30. Holman JR, Stuessi KA. Adult circumcision. Am Fam Physician. 1999 Mar 15;59(6):1514-8 - AAFP, дата последнего обращения: октября 22, 2025, https://www.aafp.org/pubs/afp/issues/1999/0315/p1514.html
31. General hygiene tips for your catheter - HealthyWA, дата последнего обращения: октября 22, 2025, https://www.healthywa.wa.gov.au/Articles/F_I/General-hygiene-tips-for-your-catheter
32. Nursing guidelines : Indwelling urinary catheter - insertion and ongoing care - The Royal Children's Hospital, дата последнего обращения: октября 22, 2025, https://www.rch.org.au/rchcpg/hospital_clinical_guideline_index/Indwelling_urinary_catheter_insertion_and_ongoing_care/
33. EAU guidelines on paediatric urology - Cloudfront.net, дата последнего обращения: октября 22, 2025, https://d56bochluxqnz.cloudfront.net/documents/full-guideline/EAU-Guidelines-on-Paediatric-Urology-2024.pdf
34. Парафимоз: что это? Признаки, симптомы и лечение заболевания - см-клиника эко, дата последнего обращения: октября 22, 2025, https://www.smeko.ru/diseases/parafimoz/