Молоков А.А.

Введение. Рак предстательной железы (РПЖ) занимаел в 2015 году четвертое место (6,6%) в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями, а в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями мужского населения России – второе место (14,4%), после заболеваний трахеи, бронхов, легкого (17,8%) [1]. Приросту («грубый» показатель на 100 тыс. мужского населения) РПЖ, по сравнению с 2014, немного снизился (143,88%) и составляет 135,5%, среднегодовой темп роста за последние 10 лет является самым высоким, составляя 7,76%. Метод внутритканевой брахитерапии высокой мощностью дозы (HDR) РПЖ получил новое развитие в последнее десятилетие, благодаря внедрению в клиническую практику современных гамма-терапевтических комплексов, основанных на автоматическом последовательном введении источника ионизирующего излучения с прецизионной точностью в целевой объем. На сегодняшний день высокий градиент дозы (около 20% на 1 мм), создаваемый современными гамма-терапевтическими комплексами, позволяет создавать оптимальные дозы облучения в объеме опухоли, необходимые для ее разрушения без выраженных лучевых реакций в окружающих органах и тканях. Одна из трудностей при лечении РПЖ возникает из-за того, что многие ранние стадии заболевания, обнаруживаемые тестом простат специфического антигена (ПСА), никогда не становятся метастатическими [2]. Перед тем как опухолевая клетка станет метастатической, в ней должны повредится многие системы управления, что может происходить довольно длительное время. Таким образом, определение типа РПЖ, (метастатический или нет) является актуальной проблемой, поскольку из-за неопределенности в предсказании многие больные подвергаются, в настоящее время не обязательным воздействиям. По этой причине проводятся исследования направленные на выявление предикторов, которые помогли бы онкологам делать определенные выводы по поводу необходимости применения таких воздействий. В связи с тем, что сеанс брахитерапии проводится под спинномозговой анестезией есть возможность получения биопсийнного материала без дополнительной травматизации пациента, с того же операционного поля, как и при сеансе. Использование полифокальной транспериниальной биопсии позволяет получить информацию об объемном распределении «положительных» биоптатов, что позволяет подвести дополнительную дозу облучения («boost») на клинически значимые участки поражения. Кроме этого, появляется возможность определить «отклик» проведенного воздействия и необходимости дополнительного или достаточности подведенного. Таким образом открывается возможность проведения адаптивной брахитерапии РПЖ.

Цель. Разработка методики адаптивной брахитерапии РПЖ. Совместная оценка современных не инвазивных методов исследований ПЭТ-КТ, МРТ и полифокальной транспериниальной биопсии предстательной железы во время сеанса брахитерапии.

Материалы и методы. Традиционно радикальная простатэктомия считается «золотым» стандартом в лечении РПЖ, однако в последние годы успехи в лечении РПЖ с помощью воздействия ионизирующего излучения, заметно пошатнули авторитет «золотого» стандарта. Р.А. Kupelian и соавт. [3] сравнили результат лечения 2991 больного в Cleveland Clinic и Memorial Sloan Kettering, которым были назначеныв зависимости от метода лечения: радикальная простатэктомия, наружная лучевая терапия 72 Гр, брахитерапия и комбинация брахитерапии и наружной лучевой терапии. Пациенты, которым была назначена радикальная простатэктомия, были моложе, заболевание у них протекало более благоприятно; 21% больных был назначен 6-месячный курс неоадъювантной гормональной терапии (преимущество тем, кто получал лучевую терапию). Самые высокие показатели 5-летней выживаемости без прогрессирования были зарегистрированы в следующих группах: радикальная простатэктомия – 81%, наружная лучевая терапия 72 Гр – 81%, брахитерапия – 83%, брахитерапия + наружная лучевая терапия – 77%. Предикторами выживаемости без прогрессирования служили уровень ПСА до лечения, оценка по шкале Глисона и продолжительность лечения (годы), но не стадия Т или назначение гормональной терапии. Результаты лучевых методов лечения оказались сравнимы и даже лучше хирургических. При использовании полифокальной транспериниальной биопсии во время первого сеанса брахитерапии возможно получить объемное распределение «положительных» биоптатов с целью проведения дополнительного фокального воздействия на зоны значимого клинического поражения во время последующих сеансов брахитерапии. Биопсийный материал полученный на последующих сеансах использовать с целью корректировки фокального воздействия и оценки «отклика» подведенной дозы. По результатам контрольной биопсии, через 3-4 месяца, оценить результаты проведенной брахитерапии. В последнее время активно развиваются и применяются не инвазивные методы диагностики РПЖ, такие как ПЭТ-КТ и МРТ. Использование современных дозиметрических систем планирования позволяет совмещать изображения разных модальностей ПЭТ-КТ, МРТ, УЗИ, а совместное использование с данными полифокальной транспериниальной биопсии открывает новые возможности оценки как диагностических мероприятий, так и эффективность проведенной терапии.

Результаты. Использование результатов полифокальной транспериниальной биопсии во время сеансов брахитерапии РПЖ позволяет применить метод дополнительного фокального воздействия на клинически значимые зоны поражения предстательной железы. Возможна корректировка дозиметрического плана с учетом данных биопсии. В период с июня 2013 по июль 2017 года выполнено 37 полифокальных транспериниальных биопсий во время сеансов брахитерапии. Полученные данные необходимо систематизировать в зависимости от подведенной дозы и метода лучевого воздействия. Корректировка дозиметрических планов проведена по результатам 6 биопсий.

Выводы. Проведение транспериниальной полифокальной биопсии во время первого сеанса брахитерапии РПЖ позволяет скорректировать дозиметрический план с учетом полученных данных и провести дополнительное фокусированное воздействие на клинически значимые зоны поражения предстательной железы. Полученные данные необходимо сопоставить с не инвазивными методами диагностики (ПЭТ-КТ, МРТ) до и после проведенного лечения для получения корреляционной зависимости. Требуется дальнейшее изучение полученных результатов.

Литература

1. Злокачественные новообразования в России в 2015 году. [Под ред. Каприна А.Д., Старинского В.В., Петровой Г.В.], – М: 2017, с 9, 15, 99.

2. Сомпайрак Л. Что такое рак? М.: Техносфера 2006, 112 с.

3. Kupelian P.A., Potters L., Khuntia D. et. al. Radical prostatectomy, external beam radiotherapy 72 Gy, permanent seed implantation, or combined seeds/external beam radiotherapy for stage T1-T2 prostate cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2004. Vol. 58. P. 25-33.

Статья опубликована в журнале "Экспериментальная и клиническая урология". Номер №4/2017 стр. 119-120