Анализ и оптимизация медицинской помощи пациентам с острой задержкой мочеиспускания, поступающим в стационары г. Москвы

Пушкарь Д.Ю., Малхасян В.А., Ходырева Л.А., Раснер П.И., Куприянов Ю.А., Дударева А.А., Семенякин И.В., Енгай В.А., Зингеренко М.Б., Зинухов А.Ф., Мамаев И.Э., Ответчиков И.Н., Редькович В.И., Сулейманов С.И., Тахирзаде Т.Б., Тедеев В.В., Трушкин Р.Н., Цыганов С.В., Мотин П.И., Ласский И.А.

Острая задержка мочеиспускания (ОЗМ) является одной из самых частых причин экстренной госпитализации пациента в урологический стационар и самым частым осложнением такого распространенного заболевания у мужчин, как доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ). По данным современной литературы около 10% мужчин старше 70 и около трети мужчин старше 80 лет имеют риск столкнуться с этой проблемой [1, 2, 3]. При этом у женщин ОЗМ наблюдается в 13 раз реже с частотой 3 случая в год на 100 000 населения [4, 5]. 

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ 

Для оптимизации оказания медицинской помощи и перерасчета стандарта оказания медицинской помощи пациентам с острой задержкой мочеиспускания нами был проведен анализ оказания медицинской помощи данной категории пациентов в г. Москве. Во все урологические стационары города, находящиеся в ведении Департамента Здравоохранения города Москвы, были разосланы более 1000 анкет. По согласованию с заведующими урологических отделений на каждый случай госпитализации по поводу ОЗМ оформлялась одна анкета. По результатам анкетирования, проведенного с февраля по май 2015 года, выполнен анализ демографических показателей, а также методов лечения больных с ОЗМ, поступавших в этот период в московские стационары. Критериями исключения из исследования было наличие цистостомического дренажа и уретрального катетера, т.е. исключались пациенты, у которых госпитализация была обусловлена неадекватным функционированием последних. Получено и подвергнуто статистической обработке 536 анкет, присланных из 21 урологического отделения. 

РЕЗУЛЬТАТЫ 

Подавляющее большинство пациентов 531 (99,1%) с ОЗМ были мужского пола. Средний возраст больных составил 69,5 лет, из всех зарегистрированных пациентов 419 (78,2%) на момент госпитализации не работали. Наибольшее число пациентов доставлялось в стационар бригадой скорой медицинской помощи, при этом у 144 (26,9%) пациентов ранее уже были госпитализации по поводу ОЗМ (табл.1). 

Таблица 1. Канал госпитализации больных с ОЗМ 

Основной причиной ОЗМ у подавляющего большинства пациентов (91%) явилась доброкачественная гиперплазия предстательной железы (рис. 1). 

Рис. 1. Причины острой задержки мочеиспускания 

Средний объем предстательной железы составил 69,5 см3. В ходе ультразвукового обследования «средняя доля» была выявлена у 166 (31%) пациентов, ретенционные изменения верхних мочевыводящих путей – у 106 (20%), а признаки почечной недостаточности (повышение нормального уровня креатинина и/или мочевины крови) у 88 (16,4%) пациентов. Средний показатель уровня ПСА составил 6,5 нг/мл. Доля пациентов моложе 65 лет равнялась 39,0% (n=207), а средний уровень ПСА в этой группе составил 5,2 нг/мл. Повышение уровня ПСА явилось основанием к выполнению трансректальной мультифокальной биопсии предстательной железы под контролем ультразвука у 99 пациентов (18,5%). 

Рак предстательной железы был диагностирован у 24 (24,2%) пациентов. Подавляющему большинству пациентов 461 (86,0%) до госпитализации не проводилось никакого оперативного лечения. Самым частым оперативным пособием, выполнявшимся до госпитализации, была трансуретральная резекция предстательной железы (5,6%) пациентов (табл. 2). 

Таблица 2. Характеристика ранее проводившегося оперативного лечения 

Среди сопутствующих заболеваний, у исследуемых пациентов наиболее часто регистрировались артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет. У 10% больных в анамнезе был острый инфаркт миокарда (табл. 3). 

Таблица 3. Сопутствующие заболевания 

По поводу ДГПЖ, ставшей основной причиной ОЗМ, урологом наблюдались лишь 244 (45,5%) пациента. Более половины пациентов 364 (67,9%) никакого лечения до момента развития ОЗМ не получали. Из 172 (32%) пациентов, получавших медикаментозное лечение до момента развития ОЗМ, 159 (92,4%) принимали различные препараты из группы альфа1адреноблокаторов. Самым популярным препаратом из этой группы оказался тамсулозин. Только 14 (8,1%) пациентов получали ингибиторы 5-альфа редуктазы, а 27 (15,7%) – принимали гомеопатические или растительные препараты (табл. 4). 

Таблица 4. Медикаментозная терапия, на фоне которой развилась ОЗМ

В ходе стационарного лечения ОЗМ разрешилась консервативными методами у 306 (57%) пациентов, 230 (43%) пациентам были выполнены различные оперативные пособия. В стационаре медикаментозная терапия проводилась 321 (59,9%) больному. Наиболее часто назначаемым в стационаре препаратом также оказался тамсулозин. После поступления в отделение он был назначен 31,9% пациентам (рис. 2). 

Рис. 2. Лекарственная терапия ОЗМ, проводившаяся в стационаре 

Среди оперативных вмешательств наиболее популярным оказалась троакарная цистостомия. Это вмешательство было выполнено 87% пациентам (табл. 5). Осложнения оперативного лечения зафиксированы у 17 (7,3%) пациентов: мочевая инфекция мочевыводящих путей имела место у 7 (3%) больных, флегмона передней брюшной стенки – у одного (0,4%), кровотечение – у двух (0,9%), макрогематурия – у 6 (2,6%), ранение сигмовидной кишки – у одного пациента (0,4%). 

ЗАКЛЮЧЕНИЕ 

Анализ данных, полученных в ходе исследования, продемонстрировал, что большинство пациентов с ОЗМ, доставляемых бригадами СМП в урологические стационары города Москвы, являются неработающими мужчинами старше 65 лет, страдающими ДГПЖ и не наблюдающимися урологами. Средний объем предстательной железы у пациентов на момент госпитализации составил приблизительно 70 см3, а у трети пациентов в ходе обследования выявлена особенность роста предстательной железы, называемая «средней долей». Известно, что у этих пациентов любые варианты медикаментозного лечения оказываются заведомо низкоэффективными. 

На момент поступления у 20% пациентов диагностировались ретенционные изменения со стороны верхних мочевыводящих путей, у 16% – на момент госпитализации имелись признаки почечной недостаточности различной тяжести. Данная статистика свидетельствует о высоком проценте запущенных случаев заболевания. 

Примечательно, что только 45% пациентов наблюдались у уролога по поводу имеющегося заболевания и 67% не получали никакой специальной терапии. Можно предположить, что адекватное медикаментозное лечения у большинства больных данной группы позволило бы предотвратить развитие ОЗМ и избежать госпитализации в стационар. 

При анализе характера назначаемой медикаментозной терапии обращает на себя внимание крайне низкая популярность среди амбулаторных урологов в назначении ингибиторов 5-альфа-редуктазы. Показательна на этом фоне высокая доля пациентов получавших гомеопатические или различные фитопрепараты. Несмотря на то, что процент пациентов моложе 65 лет от общего числа составил всего 39% (n=207), средний уровень ПСА в данной подгруппе оказался довольно высоким – 5,2 нг/мл. Это свидетельствует о недостаточном внимании к вопросу ранней диагностики рака предстательной железы врачей амбулаторной практики. Биопсия предстательной железы выполнялась только у 99 пациентов, что составило (18,6%). 

РЕКОМЕНДАЦИИ 

Данный анализ выявил недостаточный уровень курации пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной железы урологами амбулаторно-поликлинического звена, что, по всей видимости, обуславливает неадекватность проводимой медикаментозной терапии. Также выявлена недостаточно активная тактика в части выполнения биопсии предстательной железы пациентам с повышенным уровнем ПСА в сыворотки крови. Нельзя исключить, что это может быть связано с низкой обращаемостью пациентов за медицинской помощью. 

Необходимо предпринять меры, которые будут направлены на более активное выявление пациентов с гиперплазией предстательной железы и их вовлечение в процесс динамического наблюдения. Стандарты назначения медикаментозной терапии у данной категории пациентов следует привести в соответствие с мировыми стандартами. 

Более активное выявление пациентов с ДГПЖ и вовлечение их в процесс динамического наблюдения и лечения позволит сократить количество пациентов, у которых развивается ОЗМ, выявлять рак предстательной железы на более ранних стадиях, проводить своевременное лечение указанных заболеваний и, как следствие, сократить расходы на стационарное лечение. 

Проведенный анализ позволил получить актуальные данные для приведения в соответствие ряда параметров и перерасчёта стоимости стандарта специализированной медицинской помощи при задержке мочи (Приказ МЗ РФ от 9 ноября 2012 г. N 745н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при задержке мочи»). На основании полученных данных возможна коррекция усредненного показателя частоты предоставления услуг в разделе «Медицинские мероприятия для диагностики заболевания, состояния» – увеличение исследований уровня ПСА в крови с 0,1 до 0,5. 

Учитывая средний возраст больных (69,5 лет) и характер сопутствующих заболеваний, усредненный показатель частоты приема (осмотр, консультация) врача-терапевта первичный должен быть увеличен с 0,3 до 0,7. 

ЛИТЕРАТУРА 

1. Fong YK, Milani S, Djavan B. Natural history and clinical predictors of clinical progression in benign prostatic hyperplasia. Curr Opin Urol 2005;15(1):35-38.

2. Jacobsen SJ, Jacobson DJ, Girman CJ, Roberts RO, Rhodes T, Guess HA, et al. Natural history of prostatism: risk factors for acute urinary retention. J Urol 1997;158(2):481-487.

3. Contemporary Urology. Urology Times 2005 Fact Book. Advanstar Medical Economics Healthcare Communications Secondary Research Services 2005.

4. van der Walt, van Vuuren SP, Heyns CF. The management of female urinary retention. Int Urol Nephrol 2006;38(3):533-535.

5. Klarskov P, Andersen JT, Asmussen CF, Brenøe J, Jensen SK, Jensen IL, et al. Acute urinary retention in women: a prospective study of 18 consecutive cases. Scand J Urol Nephrol 1987;21(1): 29-31.

Журнал «Экспериментальная и клиническая урология» Выпуск №2 за 2016 год