А.А. Камалов¹, Р.П. Василевский², Д.А. Охоботов¹, Е.А. Неплохов³

¹Медицинский научно-образовательный центр МГУ имени М.В. Ломоносова
²ГБУЗ «Городская поликлиника №134» ДЗМ
³ОГАУЗ ОПЦ имени И.Д. Евтушенко, г. Томск

Гипогонадизм – патологическое состояние, обусловленное недостаточностью образования половых гормонов или нарушением их действия. Различают первичный, вторичный и возрастной гипогонадизм [1]. Возрастной гипогонадизм (ВГ), или возрастной андрогенный дефицит (ВАД) – биохимический синдром, развивающийся с возрастом, характеризующийся уменьшением концентрации андрогенов в сыворотке крови и в ряде случаев сопровождающийся снижением рецепторной чувствительности к андрогенам. Синонимы ВАД – андропауза, мужской климакс и др. [2,3].

Отмечено, что начиная с 30- 40-летнего возраста уровень тестостерона снижается примерно на 1-2% в год [4,5]. Кроме того, он неодинаков у мужчин одного возраста и зависит от многих факторов – образа жизни, наличия сопутствующих заболеваний, вредных привычек, генетических и конституциональных особенностей [1,5].

У мужчин, страдающих хроническими сопутствующими заболеваниями (сахарный диабет, артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца) уровень тестостерона на 10-15% ниже, чему здоровых людей того же возраста; при этом различия по скорости его снижения отсутствуют [6]. По данным литературы общая распространенность ВАД у мужчин в возрасте 45-85 лет – 38,7% [2].

Клинические проявления возрастного снижения уровня тестостерона разнообразны и зачастую малоспецифичны. Симптомы, характерные для клинической картины андрогенного дефицита, чаще всего встречают у мужчин старше 50 лет, однако ожидать их появления следует уже после 30 лет [3,7]. Симптомы ВАД у мужчин развиваются постепенно, в силу чего не всегда проявляются ярко, закономерно сливаясь с общими признаками старости и потому не вызывая должной настороженности. На выраженные проявления ВАД жалуются только 20% мужчин [4,8].

Дефицит тестостерона приводит к ряду следующих расстройств, влияющих на все основные стороны мужского здоровья [8]:

1. Мочеполовые расстройства – снижение либидо, эректильная дисфункция, расстройства оргазма, снижение оплодотворяющей способности эякулята, учащенное мочеиспускание.;
2. Вегето-сосудистые расстройства – внезапное покраснение лица, шеи, верхней части туловища, чувство жара («приливы»), колебания уровня артериального давления, боли в сердце, головные боли, головокружение, чувство нехватки воздуха;
3. Психоэмоциональные расстройства – повышенная раздражительность, быстрая утомляемость, ослабление памяти и внимания, бессонница, депрессивные состояния, снижение общего самочувствия и работоспособности;
4. Соматические расстройства – уменьшение мышечной массы и силы, снижение плотности костной ткани, увеличение грудных желез, повышение массы жировой ткани, уменьшение оволосения на голове, теле, лобке, истончение и атрофия кожи;
5. Лабораторные сдвиги – снижение уровня общего и биодоступного тестостерона, повышение уровня эстрадиола и глобулина, связывающего половые гормоны, анемия разной степени выраженности, повышение уровня липопротеидов низкой и очень низкой плотности.

Мы считаем, что андрогенный скрининг целесообразен у всех мужчин старше 50 лет независимо от наличия жалоб, поскольку ранняя диагностика ВАД и своевременно начатое лечение предупреждают развитие серьезных заболеваний, из которых наиболее опасны сердечно-сосудистые заболевания и остеопороз.

К сожалению, верификация ВАД не всегда возможна из-за недостаточной компетентности специалистов как широкого (терапевты, врачи общей практики), так и узкого профиля (эндокринологи, урологи, кардиологи) и отсутствия должной материально-технической базы и стандартизированной системы диагностики.

Кроме того, ведение раннего гормонального скрининга, а тем более проведение в случае необходимости андрогенозаместительной терапии (АЗТ), неотъемлемо связано с контролем уровня простат специфического антигена (ПСА) у мужчин, проходящих диспансеризацию с целью выявления заболеваний предстательной железы (ПЖ), преимущественно рака ПЖ (РПЖ). На сегодня, как показывают цифры годовых отчетов большинства городских поликлиник Москвы, первичная диагностика РПЖ в рамках скрининга недостаточно эффективна, несмотря на существенные финансовые и трудовые затраты на реализацию этой подпрограммы.

Проблема на наш взгляд заключается в отсутствии должной информационной поддержки и правильно выстроенной мотивации мужского населения города к онкологическому скринингу. По-видимому, среди целей скрининга следует указывать улучшение качества жизни, продление периода доброго здравия, восстановление утраченной радости половой активности, достижение больших успехов во многих областях жизни, обеспечение независимости от окружающих.

Отметим сложности, с которыми сталкиваются урологи амбулаторной службы при проведении андрогенного скрининга. Исследование гормонального статуса в условиях городской поликлиники подчас становится неразрешимой проблемой. Дело в том, что специализированная лаборатория окружного уровня, в которой выполняют, в том числе, и гормональные исследования, не определяет все необходимые показатели (например, содержание глобулина, связывающего половые гормоны, – ГСПГ). Количество выполняемых исследований регламентируется, как правило, выдачей ограниченного числа квот на одно лечебно-профилактическое учреждение Москвы. О каком скрининге при этом может идти речь?! Этих квот не хватает даже для пациентов с абсолютными показаниями к исследованию гормонального профиля. В связи с этим многие урологи стараются отказаться от изучения проблемы андрогенного дефицита на рабочем месте или вынуждены рекомендовать пациентам платные анализы и консультации в независимых медицинских клиниках, что вызывает недовольство неплатежеспособного населения.

Цель работы: разработать алгоритм скрининга гипогонадизма для мужчин, проходящих диспансеризацию по выявлению заболеваний предстательной железы.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Набор пациентов проводили с 2009 г. по настоящее время на базе трех городских поликлиник (№ 94, 68 и 37) Департамента здравоохранения города Москвы. Научной базой для реализации представленной работы послужила кафедра урологии и андрологии ФФМ МГУ им. М.В. Ломоносова. На данном этапе в исследование включены 454 пациента. Критерии включения в исследование: возраст старше 50 лет, желание и готовность мужчин пройти данный скрининг вне системы обязательного медицинского страхования (ОМС). Кроме того, в исследование включали и более молодых мужчин, если они имели нарушения эректильной или репродуктивной функций, а также при наличии избыточной массы тела.

Работа проведена в 3 этапа. На 1-м этапе путем опроса и анкетирования выявляли больных с симптомами ВАД. Проводили стандартное обследование: сбор общемедицинского и сексологического анамнеза (ответы на вопросы анкеты «Международный индекс эректильной функции» – МИЭФ); анкетирование по опроснику возрастных симптомов мужчины – AMS; IPSS-анкетирование; общий осмотр; измерение АД и окружности талии; клинические анализы крови и мочи; исследование гормонального и биохимического статуса крови, уровня ПСА (в случае его повышения – биопсия ПЖ); микроскопическое исследование секрета ПЖ; УЗИ органов малого таза.

На 2-м этапе верифицировали андрогенную недостаточность, оценивали общий статус мужского здоровья с применением доступных методов диагностики, изучали особенности клинического течения заболеваний ПЖ. Гипогонадизм диагностировали при уровне общего тестостерона менее 12 нмоль/л. Показатель определяли на базе Научного центра молекулярно-генетических исследований «ДНК-диагностика» в городе Москве иммунохемилюминесцентным методом, а также измеряли значение свободного тестостерона по номограмме. При низких показателях свободного тестостерона (менее 225 пкмоль/л) также даигностировали гипогонадизм, даже в случаях уровня общего тестостерона выше 12 нмоль/л.

На 3-м этапе всех пациентов (n=454) распределяли на подгруппы по возрасту, определяли распределение частоты заболеваний в зависимости от диагностированного ВАД.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Возраст пациентов варьировал от 20 до 87 лет (в среднем – 62,5 года), подгруппы различались на 10 лет. Распределение пациентов по возрасту представлено в таблице 1.

Таблица 1. Распределение пациентов по возрастным подгруппам

Больше всего было пациентов в возрасте от 50 до 79 лет – 345 (76%). У каждого пациента определяли уровень общего тестостерона (нмоль/л) и уровень свободного тестостерона (пкмоль/л), рассчитывали по номограмме. Был проведен анализ различных возрастов распространенности ВАД в группах (табл. 2).

Таблица 2. Распространенность ВАД

Таблица 3. Наличие ряда сопутствующих заболеваний у пациентов (абс. %) без ВАД и с ВАД

* p <0,05 между пациентами с ВАД и без ВАД

Таблица 4. Частота различных заболеваний предстательной железы у пациентов (абс. %) без ВАД и с ВАД

* ПИН – простатическая интраэпителиальная неоплазия
p <0,05 между пациентами с ВАД и без ВАД

Исходя из указанных диагностических критериев, из всей группы больных отбирали пациентов с низким уровнем тестостерона. При этом ВАД диагностирован у 196 пациентов (43,2%), что близко к показателям зарубежной статистики. Столь высокая распространенность ВАД, а также явное его преобладание у мужчин в возрасте от 50 до 79 лет (84%), свидетельствуют в пользу необходимости проведения обязательного андрогенного скрининга у лиц старше 50 лет, а при наличии показаний – и раньше.

Помимо этого, проведен анализ наличия некоторых сопутствующих заболеваний (дислипидемия, гипергликемия, высокие значения ПСА и ГСПГ) у пациентов с ВАД (табл. 3). Выявлена достоверная корреляция между андрогенным дефицитом и этими состояниями (r=0,675, p<0,05).

В таблице 4 представлены данные, свидетельствующие о большей частоте заболеваний ПЖ у мужчин с ВАД по сравнению с мужчинами без ВАД. Следует обратить особое внимание на более чем трехкратное превышение частоты диагностированного РПЖ в группе больных гипогонадизмом (p<0,05).

В заключение приведем данные из наших наблюдений: число пациентов в группе с ВАД, получавших АЗТ, составило 39 человек (19,89%), т.е. лишь 1/5 всех нуждающихся в ней. Большая часть этих мужчин (исключая немногочисленные случаи противопоказаний) по экономическим соображениям не имеют возможности получать лечение препаратами тестостерона. Вопрос о доступности подобного лечения остается открытым.

Данное исследование является кросс-секционным и не может определить относительный риск или отношение шансов.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В данном исследовании изучена эпидемиология ВАД в популяции, выявлена его высокая распространенность, определено преобладание частоты встречаемости ВАД в возрасте от 50 до 79 лет, продемонстрирована корреляция между ВАД и заболеваниями ПЖ. Доказана большая частота заболеваний предстательной железы (в том числе РПЖ) у мужчин с ВАД по сравнению с мужчинами без такого.

В будущем планируется проведение ретроспективного когортного исследования, которое сможет определить относительный риск развития РПЖ у пациентов с гипогонадизмом.

ЛИТЕРАТУРА

1. Андрология. Мужское здоровье и дисфункция репродуктивной системы. Под редакцией Э. Нишлаг, Г.М. Бере. М.: Медицинское Информационное Агентство (МИА), 2005 г. 554 с.
2. Возрастной андрогенный дефицит в общесоматической практике: причины возникновения, клиника, диагностика, лечение. Методические рекомендации №8. М.: Правительство Москвы. Департамент Здравоохранения, 2012 г. 38 с.
3. Nieschlag E, Swerdloff R, Behre HM, Gooren LJ, Kaufman JM, Legros JJ et al. Investigation, treatment and monitoring of late-onset hypogonadism in males: ISA, ISSAM, and EAU recommendations. Int J Androl 2005;28(3):125-127. doi: 10.1111/j.1365-2605.2005.00553.x
4. Аляев Ю.Г., Чалый М.Е., Пронин В.С., Смыкова О.В. Коррекция возрастного андрогенного дефицита и ее влияние на функциональное состояние мужского организма. Андрология и генитальная хирургия 2006;2:6-13.
5. Верткин А.Л., Калинченко С.Ю. Приобретенный возрастной дефицит андрогенов. Медицинская газета 2006;17:2-3.
6. Гончаров Н.П. и соавт. Свободный тестостерон в слюне как диагностический маркер андрогенного статуса мужчин. Андрология и генитальная хирургия 2006;3:32-38.
7. Гамидов С.И. Современная урология может обеспечить высокое качество жизни пациентов с возрастным гипогонадизмом. Интервью. Эффективная фармакотерапия. Урология и нефрология 2012;1:3-6.
8. Гамидов С.И., Иремашвили В.В. Метаболический синдром в урологии/ М.: Инсайт Полиграфик, 2010 г. 200 с.

Статья опубликована в журнале"Экспериментальная и клиническая урология" №4 2018, стр.74-77