Замулин Г.Ю., Дурлештер В.М., Пенжоян А.Г.
Сведения об авторах:
DOI: 10.29188/2222-8543-2020-12-2-98-104
ВВЕДЕНИЕ
Формирование ортотопического мочевого резервуара из сегмента кишки с целью замещения удаленного мочевого пузыря является в сегодняшнее время достаточно частым оперативным вмешательством, позволяющим социально адаптировать пациентов после травматичной операции – цистэктомии. Основные принципы формирования мочевых резервуаров заключаются в протезировании естественных механизмов удержания мочи, возможности опорожнения созданного кишечного резервуара и защите почек от воспаления и развития почечной недостаточности.
В результате замещения мочевого пузыря происходят изменения нормальной анатомии и физиологии мочевыводящей системы. Развитие частичной или полной обструкции мочевыводящих путей, рефлюкса инфицированной мочи и образование камней относят к факторам, которые могут неблагоприятно влиять на функцию почек. Возникающее вследствие операции нарушение кислотно-щелочного баланса требует полноценной функции почек для его компенсации [1]. Общепризнано, что рефлюкс инфицированной мочи вреден для почек. Этот факт привел к широкому использованию антирефлюксных методов имплантации мочеточников в мочевой резервуар. Тем не менее, до сих пор нет единого мнения о роли антирефлюксного уретеро-кишечного анастомоза в профилактике бактериальной колонизации верхних мочевых путей, развитии нефросклероза и почечной недостаточности.
Преимущества антирефлюксной защиты могут быть легко потеряны, если эта имплантация несет с собой более высокую вероятность развития таких осложнений как стриктура анастомоза. Таким образом, оптимальным решением в формировании уретероинтестинального анастомоза, по-видимому, является способ, который предотвращает рефлюкс и имеет низкую частоту осложнений.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
При написании обзора были использованы данные о антирефлюксном уретероэнтеоланастомозе при формировании ортотопического резервуара, размещенные в базах PubMed (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/), Научной электронной библиотеки Elibrary.ru (https://elibrary.ru/). При поиске в базах данных использовали сл. ключевые слова: «кишечная деривация мочи», «мочевой резервуар», «уретероэнтероанастомоз», «резервуароуретеральный рефлюкс», «антирефлюксная защита» («urinary reservoir», «intestinal urine derivation», «ureterorenoscopes», «reservationitaly reflux», «antireflux protection»). Исходя из актуальности данных и достоверности источников непосредственно для цитирования в обзоре были отобраны 38 статей в научных международных рецензируемых журналах.
В настоящем обзоре мы пытаемся представить информацию о соответствующих экспериментальных и клинических исследованиях в этой области и внести предложения об исследованиях для решения спорных вопросов.
РЕЗУЛЬТАТЫ
История вопроса
После публикации в 1911 году результатов экспериментального исследования R.C. Coffey [2] было признано, что защита почек от восходящей инфекции имеет решающее значение при формировании уретеро-толстокишечного анастомоза. Эта фундаментальная работа способствовала тому, что имплантация мочеточников под слизистую оболочку кишки стала стандартной методикой для большинства хирургов, выполняющих уретеросигмостомию [3,4]. У собак с прямым уретеро-толстокишечным анастомозом R.C. Coffey обнаружил заброс кишечного содержимого в верхние мочевые пути во время акта дефекации, когда регистрировалось повышение внутрикишечного давления свыше 200 мм водного столба. Это приводило к развитию острого пиелонефрита, сепсиса и потере функции почек. В более поздних исследованиях было подтверждено, что создание анастомоза с использованием подслизистого тоннеля в стенке толстой кишки играет ведущую роль в защите верхних мочевыводящих путей от заброса кишечного содержимого и этот метод стал стандартной методикой [3,4]. В дальнейшем, при формировании кишечного резервуара низкого давления с применением принципов детубуляризации кишки, концепция обязательной антирефлюксной защиты была поставлена под сомнение.
Экспериментальные исследования функции почек и рефлюксной нефропатии после удаления мочевого пузыря и пересадки мочеточников в мочевой резервуар из кишки
«Рефлюкс нефропатия» и «нефросклероз» – термины, используемые как синонимы, подразумевают патологические изменения в почках, вызванные воспалительным процессом. В опытах на животных была подтверждена прямая связь между рефлюксом и нефросклерозом [5].
При замещении удаленного мочевого пузыря кишечным резервуаром по данным A. Kristjánsson и соавт. пиелонефрит диагностировался в 83% случаев при имплантации мочеточников в тонкую кишку и в 7% – в толстую кишку [6].
В другом эксперименте на животных D.A. Husmann и соавт. протестировали гипотезу, что в условиях низкого давления в тонкокишечном резервуаре патологическое воздействиена почки при прямом анастомозе будет минимальным даже в долгосрочной перспективе. Однако доказательств в поддержку такой гипотезы не было найдено [7]. По мнению авторов, патологическое воздействие на почки и развитие пиелонефрита было связано с инфицированием верхних мочевыводящих путей. Антирефлюксная методика имплантации мочеточника в данных условиях была бы ключевой для предотвращения этих осложнений [8]. Эти данные соответствуют результатам экспериментальных пересадок мочеточников в, так называемый, мочевой резервуар низкого давления, формируемый из кишки [9,10].
Уровень бактериурии в моче у пациентов с тонкокишечным резервуаром варьирует от 3% до 30% [11,12]. По данным D.P. Wood и соавт. бактериальные культуры выявлены более чем в 47% образцов мочи, собранных у пациентов с адекватным мочеиспусканием, и в 63% – у пациетов, нуждающихся в частой периодической катетеризации [13]. B.A. Inman и соавт. сообщили о 41% случаев инфекции мочевых путей у пациентов, которым выполнен резервуар по Штудеру [14]. В. Wullt и соавт. выявили рост бактерий при повторных посевах мочи в 67% образцов, собранных у пациентов с кишечным резервуаром, которые не получали антибактериальную терапию [15]. Половина из них содержала уропатогены. Бактериальная колонизация сильно коррелировала с наличием остаточной мочи и необходимостью периодической катетеризации. Пятилетний риск развития уросепсиса имеется у 18% у пациентов с подвздошным резервуаром, сформированным с афферентной петлей и прямым уретероэнтероанастомозом [13]. Поскольку эпизоды уроcепсиса коррелировали с наличием подтвержденной бактериурии, предполагалось, что основным фактором развития сепсиса был рефлюкс инфицированной мочи.
Оценка функции почек
Важной задачей при хирургической реконструкции нижних мочевыводящих путей является создание условий для стабилизации функции почек в долгосрочной перспективе. Одна из проблем связана с методами оценки функции почек до и после операции. Долгое время исследователи полагались на уровень креатинина и мочевины в сыворотке крови, урографию, но на сегодняшний день эти исследования считаются недостаточно точными для определения функционального состояния почек.
Экскреторная урография дает грубое анатомическое представление о состоянии мочевыводящих путей и косвенную оценку функции почек и не дает никакой количественной, физиологической точной информации о состоянии почечной функции.
Уровень сывороточного креатинина часто используется для оценки выделительной функции почек. Его уровень во многом определяется возрастом пациента, массой тела и количеством потребляемого белка. Креатинин главным образом выделяется в результате клубочковой фильтрацией, но также секретируется почечными канальцами. Его секреция в почечных канальцах находится в зависимости от скорости клубочковой фильтрации (СКФ) и, таким образом, она должна уменьшиться в два раза (около 50 мл/мин) прежде, чем креатинин крови начнет повышаться. Поэтому определение уровня креатинина в сыворотке крови имеет низкую чувствительность для выявления дефицита почечной функции.
Более сложные методы оценки функции почек учитывают скорость выведение и уровень в плазме препаратов, свободно фильтруемых в клубочках, таким образом, измеряя СКФ. При использовании этих методов после кишечной реконструкции мочевого пузыря необходимо, чтобы диагностические препараты не всасывались слизистой оболочкой кишечника. Йогексол, неионный рентгеноконтрастный препарата, был предложен в качестве средства для измерения СКФ, поскольку этот метод является технически достаточно простым [8].
Радиоизотопное исследование почек используется для рутинной оценки функции почек и во многих центрах оценка СКФ с препаратом 51 Cr‐EDTA является стандартом [8]. Проницаемость этого соединения через слизистую оболочку кишечника незначительна. Современные радиоизотопы не вызывают токсической реакции и имеют низкую дозу облучения по сравнению со стандартными методами рентгенологического обследования. При использовании гамма-камеры и радиоизотопов с различными физическими свойствами возможно статическое и динамическое исследование функции почек и мочевыводящих путей. В настоящее время радиоизотопная ренография используется очень широко, когда необходимо получить информацию о скорости клубочковой фильтрации, эффективном почечном кровотоке (ERPF), дилатации верхних мочевыводящих путей с обструкцией и без нее.
Ценную информацию о развитии нефросклероза можно получить, используя томографические методы исследования (мультиспиральная компьютерная томография, магнитно-резонансная компьютерная томография) мочевыводящих путей.
При наличии обструкции и (или) рефлюкса мочи, нарушенная функция почечных канальцев отрицательно влияет на клубочковую фильтрацию. Появление некоторых низкомолекулярных белков в моче, которые фильтруются в клубочках, а затем в норме почти полностью реабсорбируются в проксимальных канальцах нефрона, указывает на дисфункцию в проксимальных почечных канальцах. Белок НС (α1‐микроглобулина) был предложен в качестве маркера для раннего выявления почечной недостаточности после деривации мочи [6]. Если гломерулярная фильтрация снижена, отмечается повышение концентрации α1‐микроглобулина в сыворотке крови. Данный тест используется для ранней диагностики воспалительных почечных заболеваний.
Почечная функция после деривации мочи
Имеется несколько клинических исследований, целью которых было исследование почечной функции до и после деривации мочи. В них было выявлено развитие почечной недостаточности, связанной с резервуаро-мочеточниковым рефлюксом, в 13-41% случаев [16,17]. В одном проспективном рандомизированном исследовании у пациентов с кишечной деривацией мочи почечная функция оценивалась в течение 10 лет [18]. Пациенты, планировавшиеся на операцию, были рандомизированы по модификации кишечного резервуара (подвздошной кишки или толстой кишки) и методу уретеро-кишечного анастомоза (прямой или антирефлюксный). В группе пациентов с континентными резервуарами отмечено уменьшением средней величины СКФ. Снижение общей величины СКФ на 25% произошло в среднем у 34% пациентов с кондуитом (в 40% – из толстой кишки, в 28% – из тонкой) и в 28% – с континентным резервуаром, что свидетельствует о развитии у них почечной недостаточности [19]. Авторы дополнительно оценили частоту развития нефросклероза и наличия бактерий в верхних мочевых путях у пациентов с мочевым резервуаром из кишки. Прогрессирующий нефросклероз и бактериурия в верхних мочевых путях чаще встречались у больных в группе с прямым мочеточниково-кишечным анастомозом [20]. Микрофлора была одинаковой как в почечной лоханке, так и в мочевом резервуаре, что указывало на восходящую инфекцию. Как и ожидалось, снижение средней и раздельной СКФ в послеоперационном периоде было значительно выше у больных с умеренным или значительным развитием нефросклероза, чем у пациентов с отсутствием или незначительным нефросклерозом. Эти данные свидетельствуют о том, что антирефлюксный уретеро-интестинальный анастомоз играет существенную роль в предотвращении восходящей инфекции и профилактике нефросклероза у пациентов со сформированным ортотопическим кишечным резервуаром.
Только в нескольких исследованиях у пациентов, перенесших деривацию мочи и ортотопическое замещение мочевого пузыря, были указаны значения почечной функции во время наблюдения. При анализе этих данных выявлено, что почечная функция хорошо сохраняется и выгодно отличается в группе с антирефлюксным уретероинтестинальным анастомозом по сравнению с группой с прямым анастомозом, где отмечается прогрессирование почечной недостаточности [21,22].
Бессимптомная стойкая бактериурия нижних мочевыводящих путей характерна как для пациентов с кожным отведением мочи, а также у пациентов с ортотопической кишечной пластикой мочевого пузыря [23- 25]. Микроорганизмы могут распространиться в верхние мочевые пути, даже при низком давлении наполнения резервуара, если не используется надлежащая антирефлюксная защита. Кроме того, доказано, что внутрирезервуарное давление при мочеиспускании составляет 80-150 мм водного столба в 44% случаев у пациентов с ортотопическим континентным мочевым резервуаром [26]. Этот факт противоречит общепринятому мнению, что ортотопический кишечный резервуар является емкостью низкого давления. Доводы в пользу того, что прямой анастомоз менее подвержен развитию стриктур, чем антирефлюксный, что резервуар из детубуляризированной кишки всегда является емкостью низкого давления, и что моча в этих резервуарах, как правило, стерильна, следует поставить под сомнение. Анализ результатов данных исследований свидетельствуют о том, что частота развития стриктур прямого и антирефлюксного анастомоза, в частности, сформированного по принципу подслизистого тоннеля, как наиболее часто используемого, сопоставимы. Эпизоды резкого повышения внутрирезервуарного давления могут возникать не только при микции, но и в случаях нарушения оттока мочи по резервуаро-уретральному анастомозу. При наличии остаточной мочи или при необходимости периодической катетеризации резервуара, рефлюкс присутствует в 100% случаев у больных с прямым анастомозом. Исходя из этого, мы считаем, что антирефлюксная защита играет важную роль в защите почек. При этом частота стриктур анастомоза, развивающихся при использовании данной методики, не отличается от их частоты при выполнении прямого анастомоза. Влияние типа выполняемого анастомоза на функцию почек должно быть оценено в долгосрочных исследованиях.
Антирефлюксные методы имплантации мочеточника
Возможными преимуществами антирефлюксной методики при ортотопической деривации мочи считаются защита верхних мочевых путей от эпизодов повышения давления в верхних мочевых путях, от заброса инфицированной мочи. Это обеспечивает предотвращение развития инфекционно-воспалительного процесса в почках, что важно для сохранения функции почек. Осложнения уретеро-кишечного анастомоза включают развитие несостоятельности анастомоза, стриктуры соустья и как следствие нарушение оттока мочи с развитием острого пиелонефрита, осложнение прямого анастомоза – развитие резервуаро-мочеточникового рефлюкса с атаками острого пиелонефрита и последующим нефросклерозом и почечной недостаточностью. Частота несостоятельности уретеро-кишечного анастомоза составляет 3-5% [27]. Стриктуры анастомоза могут развиваться через много лет после хирургического лечения, и в некоторых случаях причина их формирования неясна. На это могут влиять такие факторы, как ишемия дистальной части мочеточника и кишки в области анастомоза, постлучевые изменения (если пациент подвергался лучевой терапии), инфекция мочевых путей и технические ошибки при наложении анастомоза.
Методы имплантации мочеточника в тонкокишечный резервуар
Тонкокишечный ниппельный клапан, предложенный в 1969 году N. G. Kock является неотъемлемой частью резервуара «Kock ileal neobladder» для кожной деривации мочи и «hemi-Kock» – для ортотопической деривации мочи. Модификация E.C. Skinner обеспечила данной методике широкое применение в качестве континентной антирефлюксной сухой уростомы. Несмотря на то, что данный метод показал свою высокую эффективность в антирефлюксной защите верхних мочевыводящих путей, в настоящее время в большинстве клиник от этого метода отказались из-за сложности его выполнения и возможности развития поздних осложнений (камнеобразование – 6%; стеноз анастомоза – 4%; пролапс клапана – 1%) [28].
Имплантация в афферентный изоперистальтический сегмент тонкой кишки
В этой методике, описанной E.U. Studer и соавт. [29], мочеточники имплантируют конец‐в‐бок в проксимальный свободный отдел тонкой кишки мочевого резервуара, который открывается в сам резервуар. Она также была использована для W-образного резервуара по Hautmann. Антирефлюксный механизм воплощен благодаря имплантации мочеточников в изоперистальтическом направлении в недетубуляризированный отдел тонкой кишки, соединенный с мочевым резервуаром низкого давления. Во время эпизодов повышения давления в резервуаре (от 80 до 150 см. водного столба), рефлюкс был, но отмечено, что это не происходит при физиологических условиях накопления и опорожнения резервуара. Однако физиологические нормативы давления для данного вида резервуара не определены. Частота развития осложнений при данной методике низкая (стриктуры анастомоза – 2%, но у 7% пациентов наблюдался пиелонефрит) [23]. Преимуществами являются простота исполнения, высокая горизонтальная граница уровня анастомоза. Позже исследования показали, что степень регургитации мочи была больше при имплантации мочеточника в свободный приводящий конец кишки мочевого резервуара, чем при имплантации длинного мочеточника в мочевой резервуар в нижней точке.
Имплантация по метод le duc
Сущность метода состоит в том, что после предварительной энтеротомии рассекают и отсепаровывают слизистую вместе с подслизистой оболочкой кишки. Мочеточник проводят через стенку кишки свободно без ущемления его таким образом, чтобы его сосуды располагались снизу, прилегая к стенке кишки. Слизистую кишки фиксируют к адвентиции мочеточника узловыми швами. Срезанный в виде конуса край мочеточника пришивают через всю толщу стенки к слизистой и подслизистой кишки узловыми швами. Анастомоз укрепляют снаружи узловыми рассасывающимися швами между адвентицией мочеточника и серозно-мышечным слоем кишки. Технически операция не сложна и она обеспечивает приемлемый антирефлюксный механизм. Тем не менее, отмечена большая доля стриктур анастомоза, до 31% [30]. Однако в других сообщениях стриктуры диагностированы менее чем в 5% случаев [31,32].
Формирование сплит-манжеты мочеточника
Первоначально этот способ описан для имплантации мочеточника в тонкую кишки [33], но простота и эффективность данной методики была использована для анастомоза с кишечным резервуаром из тонкой и толстой кишки с низкой долей развития стриктур и рефлюкса в краткосрочном наблюдении [34].
Техника абол-энейна (экстрамуральный серозный тоннель)
Этот метод может использоваться как при обычном размере мочеточников, так и при дилятированных [35]. Имеет среднюю сложность исполнения. Мочеточниковые устья легко идентифицируются и доступны для исследования. При краткосрочном наблюдении были зарегистрированы низкие показатели стриктур и мочеточникового рефлюкса [36]. Модификация этого метода – формирование серозного туннеля в T-образном тонкокишечном ортотопическом резервуаре [37]. В этом методе мочеточники имплантируются прямым методом в отдельный короткий тонкокишечный сегмент, дистальная часть которого сужается путем ушивания и помещается экстрамурально. Однако, хирургическая сложность формирования T образного резервуара высока.
Имплантация мочеточника в резервуар из толстой кишки
Подслизистый тоннель, предложенный W.E. Goodwin и соавт. [3] является наиболее широко используемым и простым методом антирефлюксной защиты, но частота развития стриктур более высока, чем у других методов, по данным последних сообщений до 5-15% [36,38].
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
На основании проведенного анализа полагаем, что антирефлюксный уретеро-кишечный анастомоз является необходимым при создании утерянного в результате органоуносящей операции естественного сложного сфинктерного механизма защиты верхних мочевых путей от рефлюкса. Он показан в тех случаях, когда выполняется ортотопическое замещение мочевого пузыря пациентам с хорошим онкологическим прогнозом, большой предполагаемой продолжительностью жизни, низкой вероятностью рецидива и метастазирования опухоли. В настоящее время выполнение антирефлюксного анастомоза принято за правило и рекомендовано к применению. Однако у предложенных методов антирефлюксного уретеро-кишечного анастомоза имеется больший риск развития осложнений. На сегодняшний день не существует единого мнения, что какой либо из методов антирефлюксной защиты верхних мочевых путей является лучшим. Некоторые краткосрочные серии исследований свидетельствуют о нецелесообразности выполнения антирефлюксной защиты. Однако анализ почечной функции в этих исследованиях, при детальной оценке, проводился некорректно и не имеет высокую степень рекомендательности. Важное значение имеет определение общей и раздельной СКФ у пациентов перед и после оперативного вмешательства, а так же через равные промежутки времени в послеоперационном периоде длительное время. На функцию почек существенное влияние оказывают внутрирезервуарное давление, объем остаточной мочи и бактериурия. Только комплексная оценка всех указанных позиции позволяет оценить преимущества и недостатки прямых и антирефлюксных анастомозов.
ЛИТЕРАТУРА
Комментарии