Попов С.В., Гусейнов Р.Г., Орлов И.Н., Протощак В.В., Скрябин О.Н., Бабкин П.А., Катунин А.С., Багров Ф.А., Мирзабеков М.М., Карпущенко Е.Г.

Сведения об авторах:

• Попов С.В. – д.м.н., доцент; главный врач СПб ГБУЗ Клиническая больница Святителя Луки, руководитель центра эндоскопической урологии и новых технологий, doc.popov@gmail.com, AuthorID 211507
• Гусейнов Р.Г. – заведующий урологическим отделением №2 СПб ГБУЗ Клиническая больница Святителя Луки, rusfa@yandex.ru
• Орлов И.Н. – к.м.н., заведующий урологическим отделением №1 СПб ГБУЗ Клиническая больница Святителя Луки, doc.orlov@gmail.com, AuthorID 105712
• Протощак В.В. – д.м.н., профессор; главный уролог МО РФ – начальник кафедры урологии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, protoshakurology@mail.ru, AuthorID 608157
• Скрябин О.Н. – д.м.н., профессор; главный онколог СПб ГБУЗ Клиническая больница Святителя Луки, научный руководитель центра эндоскопической урологии и новых технологий, skryabin_55@mail.com
• Бабкин П.А. – д.м.н., профессор; профессор кафедры урологии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, protoshakurology@mail.ru, AuthorID 265891
• Катунин А.С. – врач-уролог СПб ГБУЗ Клиническая больница Святителя Луки, aleksandrkatunin@gmail.com
• Багров Ф.А. – врач-уролог СПб ГБУЗ Клиническая больница Святителя Луки, phbagrov@mail.ru
• Мирзабеков М.М. – врач-уролог СПб ГБУЗ Клиническая больница Святителя Луки, muramura450h@gmail.com
• Карпущенко Е.Г. – старший ординатор клиники урологии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, Z_karpushe@mail.ru, AuthorID 774197

Макрогематурия – это осложнение многих заболеваний мочеполовой системы, которое связано с нарушением целостности сосудистых стенок при деструктивных процессах в почках, почечных лоханках, мочеточниках, мочевом пузыре. По данным R. Davis и соавт., данный симптом встречается у 2,4-31,1% таких больных, причем, в 3,3% случаев причиной является злокачественное новообразование мочеполовой сферы [1].

Эритроцитурия может наблюдаться у лиц, страдающих опухолевыми заболеваниями почек и мочевыводящих путей [2], туберкулезом почек, папиллярным некрозом, мочекаменной болезнью, острым циститом, постинфекционным гломерулонефритом и острым лекарственным интерстициальным нефритом [3], висцеральной формой эндометрита [4], рядом паразитарных заболеваний мочевого пузыря [5], а также у пациентов, перенесших биоптическое исследование и/или хирургическое вмешательство на почке [6].

По данным В.А. Малхасян и соавт., M. Ogunjimi и соавт., D. Friedlander и соавт. самой частой причиной появления эритроцитов в моче следует считать доброкачественную гиперплазию предстательной железы (18,5% – 30,4%) [7,8,9]. Далее следуют острый цистит (24,3%), рак мочевого пузыря (12,6% – 23,8%), рак предстательной железы (10,3%). Опухоли почки, мочекаменная болезнь и острый простатит сопровождаются макрогематурией в 6,4% случаев, 4,8% и 3,2% соответственно [7-10]. М.М. Батюшин и Д.Г. Пасечник отметили в своем сообщении, что «… в ряде случаев гематурия может наблюдаться при пиелонефрите. Она всегда возникает на фоне лейкоцитурии и нередко обусловлена неблагоприятным фоном в виде врожденной аномалии развития мочевых путей, мочекаменной болезни и др. …».

Макрогематурия является абсолютным показанием к неотложному урологическому обследованию, направленному на выявление источника, установление диагноза заболевания, вызвавшего появление эритроцитов в моче и выбор тактики лечения. План обследования включает лабораторные тесты (общий анализ крови, биохимический анализ крови с определением уровня креатинина, электролитов, щелочной фосфатазы, коагулограмма, общий анализ мочи), цитологическое исследование мочи из мочевого пузыря, ультразвуковое исследование (УЗИ) почек и мочевого пузыря, обзорная и экскреторная урография, компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ), цистоскопия, уретеропиелоскопия.

Таким образом, спектр диагностических мероприятий достаточно широк. Тем не менее, по данным М.М. Батюшина и соавт., у 5-9% больных причина макрогематурии остается невыясненной, что, по-видимому, связано с многообразием форм патологии, одним из проявлений которой является присутствие эритроцитов в моче, а также с индивидуальными особенностями каждого конкретного случая.

Целью данной работы явилась демонстрация редкой формы хронического диффузного пиелонефрита с трудной дифференциальной диагностикой.

Пациент Л., 68 л., работающий с радиоэлектроникой, поступил в экстренном порядке в урологическое отделение №2 СПб ГБУЗ Клинической больницы Святителя Луки 10 ноября 2017 года с жалобами на кровь в моче и затрудненное, по каплям, мочеиспускание, которые беспокоили пациента в течение последних суток.

При сборе анамнеза заболевания выяснилось, что макрогематурия и отмеченные выше дизурические явления впервые появились в августе 2017 года. По этому поводу пациент обследовался в урологическом отделении городского стационара, где ему были проведены КТ и трансуретральная биопсия (ТУР-биопсия) стенки мочевого пузыря. По данным КТ от августа 2017 года, в процессе исследования было обнаружено «… инфильтративное образование стенок мочевого пузыря с распространением на паравезикальную клетчатку…». По результатам патоморфологического исследования – «…признаков опухолевого процесса в исследуемом материале не выявлено…». Со слов пациента, после получения результатов обследования, он был отпущен на амбулаторный этап лечения.

Анамнез жизни пациента не отягощен специфическими заболеваниями, аллергическими реакциями на лекарственные препараты, онкопатологией.

При объективном обследовании: состояние средней тяжести, кожные покровы и видимые слизистые чистые, бледно-розовые. Основные группы поверхностных лимфатических узлов не пальпировались. В легких прослушивалось везикулярное дыхание по всем легочным полям, хрипы отсутствовали, ЧДД равнялась 18 в минуту. Сердечно-сосудистая система – тоны сердца ясные, ритм неправильный. Пульс – 72 удара в минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД составило 130/80 мм рт. ст. Со сторонысистемыпищеварения – язык чистый, живот обычной формы, принимал участие в акте дыхания, при пальпации мягкий, болезненный над лоном в области проекции переполненного мочевого пузыря. Печень и селезенка не пальпировались, симптомы раздражения брюшины отсутствовали. Почки не пальпировались, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. При осмотре наружных половых органов отклонений не выявлено.

В день поступления в стационар пациенту были проведены клинико – лабораторные методы исследования крови и мочи, электрокардиографическое исследование (ЭКГ), УЗИ почек, мочевого пузыря и предстательной железы, КТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства с контрастным усилением. В условиях приемного покоя для эвакуации мочи установлен уретральный катетер. Эвакуировано 1000 мл мочи с примесью и сгустками крови, налажена система орошения. Начата гемостатическая терапия. Были получены следующие результаты:

1. в общем анализе крови, как показано в таблице 1 и на рисунке 1 – лейкоцитоз до 11,5х109/л за счет абсолютного нейтрофилеза;
2. в сыворотке крови, в соответствии с данными таблицы 2, – гипергликемия до 8,25 ммоль/л креатинин 120,1 мкмоль/л;
3. в общем анализе мочи – макрогематурия, лейкоцитоурия, протеинурия и глюкозурия (табл. 3);
4. в коагулограмме: фибриноген – 2,33 г/л, АЧТВ – 11,6, МНО – 1,04, ПТИ – 98%;
5. на ЭКГ – синусовая тахикардия, ЧСС 92 удара в минуту, одна желудочковая экстрасистола, местные нарушения внутрижелудочковой проводимости;
6. по данным УЗИ почек и предстательной железы – ультразвуковые признаки правосторонней пиелоэктазии и признаки образования мочевого пузыря, в полости мочевого пузыря крупный сгусток крови;
7. по результатам компьютерной томографии – тампонада чашечно-лоханочной системы справа и в верхней трети правого мочеточника на фоне гиперваскулярного образования верхней группы чашек справа (рис. 2-3), мелкая киста левой почки.

На основании данных, полученных при субъективном, объективном, лабораторном и инструментальном обследовании больного, был выставлен диагноз: Образование правой почки TxNxMxGx. Хронический пиелонефрит, латентная фаза. Макрогематурия. Гемотампонада мочевого пузыря. Ишемическая болезнь сердца. Суправентрикулярная экстрасистолия. НК I ст. Язвенная болезнь желудка, вне обострения.

Рис. 1. Динамика результатов общего анализа крови пациента Л., 68 л

Рис. 2. Результаты КТ – гиперваскулярное образование верхней группы чашек справа

Рис. 3. Результаты КТ – тампонада ЧЛС справа, гиперваскулярное образование верхней группы чашек справа

На следующий день, 11.11.2017, состояние пациента ухудшилось, появились тошнота и рвота, к которым вскоре присоединились озноб и повышение температуры тела до 38,2ОС. Назначена внутривенная антибактериальная терапия цефтриаксоном по 2 гр. в день.

В течение двух последующих суток отмеченные расстройства усилились, температура тела повысилась до 39,6ОС. Наблюдались изменения со стороны клеточного и биохимического состава крови и мочи, что отражено в таблицах 1, 2 и 3 и на рисунке 1. В крови появились признаки нормохромной анемии со снижением численности эритроцитов до 3,83х1012 /л и концентрации гемоглобина – до 114 г/л. Содержание лейкоцитов возросло в 2,5 раза от 11,5х109/л (рис. 3). Результаты КТ – тампонада ЧЛС справа, гиперваскулярное образование верхней группы чашек справа. Наблюдался абсолютный и относительный палочкоядерный нейтрофилез (до 6,12х109 /л и до 30%), абсолютный сегментоядерный нейтрофилез (до 13,06х109/л), абсолютная и относительная лимфоцитопения (не более 0,61х109 /л и 3%). В моче cохранялись макрогематурия, лейкоцитурия и протеинурия. В сыворотке крови сохранялась гипергликемия до 8,22 ммоль/л, уровень креатинина повысился вдвое от 120,1 мкмоль/л до 214,4 мкмоль/л, Среактивного белка до 311 мг/л, прокальцитонин – 2 нг/мл. Вышеуказанная клиническая картина свидетельствовала о развитии системной воспалительной реакции, что, в свою очередь, являлось предиктором высокого хирургического риска у пациента

Выполнена конверсия антибактериальной терапии на Сульзоцеф 2 гр. 2 раза в день внутривенно по результатам консультации клинического фармаколога.

Далее проведено рентгенологическое исследование органов грудной клетки, выполнено повторное ультразвуковое исследование почек, мочевого пузыря и предстательной железы, электрокардиография.

На рентгенограмме органов грудной клетки очаговых инфильтративных изменений не было обнаружено. Согласно результатам повторного УЗИ «….имели место признаки умеренной правосторонней пиелоэктазии….». На электрокардиограмме зафиксирована «…фибрилляция предсердий, тахисистолия…». Пациент был проконсультирован кардиологом, который диагностировал аритмическую форму ИБС и ХСН 2-го функционального класса по NYHA и, в связи с необходимостью восстановления сердечного ритма, рекомендовал перевод больного в отделение реанимации и интенсивной терапии.

В отделении реанимации и интенсивной терапии, где пациент находился с 15.11.2017 по 16.11.2017, синусовый ритм был восстановлен, впервые выявленный пароксизм фибрилляции предсердий купирован медикаментозно. Больного беспокоила общая слабость, наблюдалась бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек, сохранялась повышенная до 37,8ОС температура тела, выслушивалось жесткое дыхание в легких. Суточный диурез составил 1640 мл при объеме введенной жидкости 3220 мл, самостоятельное мочеиспускание оставалось затрудненным. В крови по-прежнему отмечались нормохромная анемия, лейкоцитоз за счет абсолютного палочко- и сегментоядерного нейтрофилеза, абсолютная лимфоцитопения и сниженный до 29,6% гематокрит. За время пребывания больного в отделении реанимации и интенсивной терапии содержание в сыворотке крови креатинина еще более повысилось на 33,8 мкмоль/л до 248,2 мкмоль/л (табл. 1,2, рис. 1).

Таблица 1. Результаты общего анализа крови пациента Л., 68 л

Таблица 2. Динамика некоторых биохимических показателей сыворотки крови пациента Л., 68 л.

Таблица 3. Результаты лабораторного исследования мочи пациента Л., 68 л.

Пациент консультирован нефрологом. Выставлен синдромальный диагноз острого повреждения почек, в связи с чем назначена этиопатогенетическая, симптоматическая терапия.

При повторном УЗ-сканировании почек и предстательной железы, проведенном 20.11.2017, сохранялась пиелоэктазия справа.

21.11.2017 состоялся консилиум с участием профильных врачейспециалистов, заключивших, что у больного имеет место образование полостной системы правой почки TxNxMxGx, острый пиелонефрит, астения, анемия 2 ст., макрогематурия. Гемотампонада мочевого пузыря. Ишемическая болезнь сердца. Суправентрикулярная экстрасистолия. НК I ст. Язвенная болезнь желудка, вне обострения. Острая болезнь почек. Острое почечное повреждение. Рекомендовано проведение правосторонней нефруретерэктомии по жизненным показаниям.

Во время подготовки к операции продолжали начатую ранее массивную антибактериальную, гемостатическую и инфузионную терапию, осуществляли динамический контроль состояния системы циркулирующих эритроцитов, других форменных элементов крови, также биохимических показателей.

27.11.2017 г. выполнено хирургическое вмешательство: лапароскопическая нефруретерэктомия справа ТУР устья правого мочеточника.

Выполнено патолого-гистологическое исследование операционного материала. Макроскопическая картина представлена на рисунках 4-6 (пояснения в тексте).

На рисунке 4 видно, что размеры почки составляли 15,0*10,0*5,0 см. Паранефральная клетчатка отделялась легко вместе с капсулой почки, без особенностей. Поверхность почки была мелкозернистой бледной, с очаговыми точечными сливающимися кровоизлияниями, локализующимися в верхней и средней частях почки, диаметром от 1,8 до 2,2 см. На разрезе (рис. 5): паренхима почки 2,5 см бледно-розовая с сальным блеском.

Рис. 4. Внешний вид правой почки

Рис. 5. Вид правой почки на разрезе

Рис. 6. Тампонада ЧЛС правой почки, гиперваскулярное образование верхней группы чашек

На рисунке 6 заметна стертость границы между корковым и мозговым слоем. Слизистая оболочка мочеточника и лоханки тусклые, гладкие, слизистая одной из верхних чашечек утолщена, сероватого цвета, в просвете мелкие конкременты.

Микроскопическая картина отображена на рисунках 7-10.

Рис. 7. Нарушение архитектоники за счет фиброза и инфильтрации

Рис. 8. Интра- и периканаликулярная нейтрофильно-гранулоцитарная инфильтрация

Рис. 9. Деструкция стенки канальцев и капсулы

Рис. 10. Эрозивно-язвенный гранулирующий пиелит​​​​​​​

На рисунке 7 показано резко выраженное нарушение архитектоники за счет фиброза и резко выраженной интра- и периканаликулярной лимфо-плазмоцитарной и нейтрофильно-гранулоцитарной инфильтрации с разобщением канальцев, очаговой деструкцией их стенки. Заметно воспалительное разъедание стенки кровеносных сосудов и развитие многофокусных паренхиматозных кровоизлияний и аррозивного кровотечения с тампонадой чашечно-лоханочной системы и мочеточника. На рисунке 8 отчетливо видна интра- и периканаликулярная нейтрофильно-гранулоцитарная инфильтрация.

Резко выраженная интра- и периканаликулярная нейтрофильногранулоцитарная инфильтрация с разобщением канальцев, очаговой деструкцией их стенки и капсулы клубочка заметна на рисунке 9.

На рисунке 10 хорошо просматривается микроскопическая картина эрозивно-язвенного гранулирующего пиелита.

Таким образом, при микроскопическом исследовании операционного материала был выявлены признаки хронического диффузного пиелонефрита с выраженным обострением по типу диффузного гнойно-десквамативного интраканаликулярного пиелонефрита с эрозивно-язвенным гранулирующим пиелитом, деформирующим фиброзом мозгового и коркового слоев, атрофией паренхимы почки, пиелонефритическим сморщиванием клубочков (до 55-65%), тиреоидизацией канальцев, воспалительным разъеданием стенки кровеносных сосудов и развитием многофокусных паренхиматозных кровоизлияний и аррозивного кровотечения с тампонадой чашечнолоханочной системы и мочеточника. Почечные лоханки с выраженным фиброзом, слизистая оболочка представлена грануляционно-некротической тканью с обильной лейкоцитарной инфильтрацией, распространением воспалительного компонента на фиброзированную паранефральную жировую клетчатку. В визуально измененной чашечке на фоне перечисленных изменений отмечается скопление кальцинатов. Хронический уретерит в стадии умеренно выраженного обострения, с неравномерно выраженным фиброзом стенки.

При элективной окраске материала Конго-рот с «+» контролем и при проведении поляризационной микроскопии положительных депозитов со специфическим свечением (анизотропные массы яблочно-зеленого цвета) в объеме исследованного материала не определяется (признаков амилоидоза не обнаружено). Заключение: Хронический диффузный пиелонефрит в фазе обострения по типу диффузного гнойно-десквамативного интраканаликулярного пиелонефрита с эрозивно-язвенным гранулирующим пиелитом, аррозивное кровотечение с тампонадой чашечнолоханочной системы и мочеточника.

Пациент был выписан 05.12.2017 в удовлетворительном состоянии после нормализации лабораторных показателей с клиническим диагнозом: «Острый гнойный аррозивный пиелонефрит справа. Макрогематурия. Гемотампонада чашечно-лоханочной системы справа, мочевого пузыря. Гипертоническая болезнь 2ст, риск 4. ИБС. Аритмическая форма. Пароксизмальнаяформафибрилляции предсердий вне пароксизма. ХСН 2 функциональный класс.ХБП С3b. Постгеморрагическая анемия средней степени тяжести».

При выписке рекомендовалось поликлиническое наблюдение уролога, терапевта, нефролога, онколога и кардиолога по месту жительства.

ОБСУЖДЕНИЕ

Описанный выше частный клинический случай в нашей практике является абсолютно уникальным. Прежде нам никогда не приходилось сталкиваться с манифестацией хронического диффузного пиелонефрита, которая проявила бы себя в форме макрогематурии. Мы также не встретили сообщений о наблюдениях подобного рода в медицинских печатных изданиях, в том числе, периодических.

Чаще всего причиной макрогематурии становятся новообразования урогенитального тракта или острый цистит [7-12]. Напротив, при пиелонефритах данный мочевой симптом встречается крайне редко.

Результатом обследования пациентов с макрогематурией должно быть, во-первых, установление локализации источника кровотечения; во-вторых – выяснение его природы [12,13]. Полученные сведения будут использованы для определения стратегии и тактики лечения [14].

В данном случае комплекс диагностических мероприятий включал общий и биохимический анализ крови, анализ мочи, ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря, компьютерную томографию с внутривенным контрастированием, электрокардиографическое и рентгенологическое исследование. Кроме того, к процессу диагностики и лечения пациента были привлечены специалисты в области нефрологии, онкологии, трансфузиологии, кардиологии, а также клинической фармакологии.

Использование лабораторных методов позволило практически сразу после госпитализации пациента выявить присутствие во внутренней среде очага неспецифического воспаления с наиболее вероятной локализацией в органах мочевыделительной системы и определить возникшие вследствие этого основные гомеостатические сдвиги, требовавшие медикаментозной коррекции.

Результаты ультразвукового исследования и компьютерной томографии почек и мочевого пузыря больше свидетельствовали о наличии патологического образования в полостной системе правой почки, чем воспалительного процесса, которое, по сформировавшемуся мнению было причиной деструкции почечной ткани и потери циркулирующих эритроцитов. Воспалительное, а не опухолевое происхождение этого патологического образования было установлено только при гистологическом исследовании операционного материала.

Нарастающая степень тяжести постгеморрагической анемии и неэффективность гемостатической терапии послужили основанием для проведения хирургического вмешательства. Выполненная лапароскопическая нефруретерэктомия способствовала быстрому выздоровлению больного.

Проявления имевшихся у пациента сопутствующих заболеваний (аритмическая форма ИБС и хроническая сердечная недостаточность), которые ограничивали экстренность проведения хирургического лечения и/или могли повлиять на течение послеоперационного периода, были скорректированы медикаментозно в соответствии с рекомендациями кардиолога, терапевта, клинического фармаколога.

Таким образом, при ведении пациентов с макрогематурией следует учитывать возможность деструкции сосудистых стенок воспалительного генеза. Необходимыми условиями успешности лечебных мероприятий в таких случаях является комплексный подход в диагностике и лечении. Анализ полученных данных обследования, клинического течения заболевания, сбора анамнеза разноплановыми специалистами позволяет выбирать наиболее эффективную тактику лечения пациентов с такой патологией.

ЛИТЕРАТУРА

1. Davis R, Jones S, Barocas A, Castle E, Lang E, Leveillee R, et al. Diagnosis, evaluation and follow-up of asymptomatic microhematuria (AMH) in adults: AUA guideline. J Urol 2012; 188(6):2473-81. doi: 10.1016 /j.juro.2012.09.078.
2. Аль-Шукри С.Х., Ткачук В.Н. Опухоли мочеполовых органов: руководство для врачей. СПб.: Издательство «Питер», 2000. 320 с.
3. Белый Л.Е, Коньшин И.И. Макрогематурия: от симптома к диагнозу. Врач скорой помощи 2012; 3; 43-47.
4. Shook TE, Nyberg LM. Endometriosis of the urinary tract. Urology 1988; 31(1):1-6.
5. Chitsulo L, Engels D, Montresor A, Savioli L. The global status of schistosomiasis and its control. Acta Trop 2000; 23;77(1):41-51.
6. Messing E, Young T, Hunt V, Roecker E, Vaillancourt A, Hisgen W. et al. Home screening for hematuria: results of a multiclinic study. J Urol 1992; 148(2 Pt 1):289-92.
7. Малхасян В.А., Иванов В.Ю., Ходырева Л.А. Анализ оказания специализированной медицинской помощи пациентам с макрогематурией в урологических стационарах г. Москвы. Экспериментальная и клиническая урология 2016; 4:10-17.
8. Ogunjimi M, Adetayo F, Tijani K, Jeje E, Ogo C, Osegbe D. Gross haematuria among adult Nigerians: current trend. Niger Postgrad Med J 2011; 18(1):30-3.
9. Friedlander D, Resnick M, You C, Bassett J, Yarlagadda V, Penson D, et al. Variation in the intensity of hematuria evaluation: a target for primary care quality improvement. Am J Med 2014;127(7):633-640.e11. doi: 10.1016/j.amjmed.2014.01.010.
10. Злокачественные новообразования в России в 2016 году (заболеваемость и смертность). Под ред. А.Д. Каприна, В.В. Старинского, Г.В. Петровой. М.: МНИОИ им. П.А. Герцена филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, 2018. илл. 250 с.
11. Бычков В.Г. Оказание помощи больным с макрогематурией в условиях экстренного урологического отделения. Бюллетень медицинских интернет-конференций 2017; 7 (5): 763.
12. Урология. Национальное руководство. Под ред. Н.А. Лопаткина.
13. Richards KA, Ruiz VL, Murphy DR. Diagnostic evaluation of patients presenting with hematuria: An electronic health record-based study. Urol Oncol 2018; 36(3):88.e19-88.e25. doi: 10.1016/j.urolonc.2017.11.004.
14. Sahabudin RM, Persad RA, Mishriki F, Feneley RC. A departmental audit of patients with bladder cancer. Ann R Coll Surg Engl 1992; 74(5):351-5.

Статья опубликована в журнале "Экспериментальная и клиническая урология" №2 2019 г., стр. 98-105