Понедельник, 9 февраля 2009 г.

Одной из тем 2-го дня 18-го Европейского урологического форума, проходящего в Давосе, Швецария была тема разногласий в современном лечении варикоцеле.

Профессор Wolfgang Aulitzky (Вена, Австрия) представил лекцию по этой теме, обсуждая противоречивый обзор по варикоцеле, подготовленный Evers и Collins и включавший в себя, помимо других положений, методы лечения варикоцеле и влияние его на мужскую фертильность.

При кратком изложении сути доклада профессора Aulitzky можно сказать, что варикоцеле, патологическое расширение вен мошонки, отводящих кровь от яичек, считается одной из ведущих причин развития мужского бесплодия. Это заболевание встречается более чем в 15 процентах всей мужской популяции и у 40 процентов мужчин с проблемами фертильности.

Патофизиология мужского бесплодия вследствие варикоцеле до сих пор полностью не ясна. Известно, что варикоцеле приводит к повышению температуры мошонки, венозному рефлюксу с повышением капиллярного давления, снижению функции яичка и, как следствие, снижению числа и подвижности сперматозоидов. Варикоцеле часто ассоциируется с тестикулярной атрофией. Последние данные показывают, что варикоцеле может также влиять на функцию клеток Лейдига, стероидогенез в яичках, систему активных радикалов кислорода, микроциркуляцию в яичках и может вызывать повреждение ДНК сперматозоидов.

В 2004 году Evers и Collins опубликовали Cochrane обзор, заключением которого был вывод - ”нет оснований полагать, что при исключении всех других факторов субфертильности пары, лечение варикоцеле у мужчин в этой паре повышает шансы на оплодотворение.” Данный обзор положил начало спорам и дискуссиям на эту тему. Тщательный анализ обзора несколькими авторами показал его недостоверность, недостаточную научную значимость и ошибочные выводы.

По словам Ficarra и соавторов (2006 г.) проанализированная популяция пациентов была неоднородной, а рандомизированные контролируемые исследования, включенные в обзор, были недостаточно методологически разработаны. Кроме того, методы лечения, использованные в большинстве случаев, не соответствуют современному уровню развития медицины. В 2008 г. French с соавторами установили, что в 5/8 включенных в обзор рандомизированных контролируемых исследований у пациентов не было показаний для лечения варикоцеле, согласно положениям Американской Ассоциации урологов(AUA) и Американского Общества Репродуктивной Медицины(ASRM).

Рекомендации Cochrane обзора тем более подвержены критике, учитывая тот факт, что у 54 % пациентов, включенных в исследования, не были оценены отдаленные результаты. По данным Ficarra и соавторов (2006 г.) полученные в ходе исследований результаты соответствовали руководящим указаниям AUA и ASRM по лечению варикоцеле, но совершенно отличались от результатов, полученных при анализе этого обзора.

Показатели наступления беременностей значительно улучшились у пациентов, прошедших лечение по поводу варикоцеле по сравнению с контрольной группой( 36% по сравнению с 20%; р=0,009). Принцип определения результата лечения варикоцеле с помощью показателя наступления беременности также кажется спорным. Наступление беременности зависит, главным образом, от потенциала фертильности женщины. В работе Comhaire в 2000г. было показано, что даже консультирование одной только женщины может являться эффективным лечением бесплодия.

Дизайны большинства рандомизированных, контролируемых исследований не удовлетворяют требованиям, необходимым для разработки руководящих указаний и рекомендаций по лечению. Для этого следует провести исследование с достаточно большим количеством женщин с доказанной фертильностью и их (или новыми) мужскими партнерами с клиническими признаками варикоцеле и патологическими параметрами спермы.

Учитывая все эти факты, цифры и комментарии нескольких авторов, считается, что варикоцеле оказывает серьезное влияние на мужскую фертильность. Операция варикоцелэктомия в значительной степени улучшает параметры спермы у бесплодных мужчин с пальпируемым варикоцеле и патологией эякулята. По данным Marmar и соавторов (2007 г.) для бесплодных мужчин с варикоцеле возможность спонтанной беременности появляется после каждой 2,62-2,87 операции варикоцелэктомии.

Хорошие новости по поводу лечения варикоцеле заключаются в следующем:

• По данным Agarwal и соавторов (2007 г.) положительные изменения параметров спермы могут привести к улучшению показателей наступления беременности.
• Лечение варикоцеле все-таки может считаться эффективным, даже если после операции паре не удалось получить беременность. По данным Cocuzza и соавторов (2008 г.) варикоцелэктомия может улучшить качество спермы и, таким образом избежать или, по крайней мере, уменьшить использование вспомогательных репродуктивных технологий.
• Даже у пожилых полезно выполнять варикоцелэктомию.
• Возраст отца не оказывает негативного влияния на результат беременности после варикоцелэктомии.
• Показатели наступления спонтанной беременности после варикоцелэктомии в парах, где мужчина зрелого возраста (40 лет и старше) были гораздо выше, по сравнению с контрольной группой пациентов того же возраста, которые не были прооперированы (49% против 21% соответственно; Р менее 0,05).