М.И. Катибов, д.м.н., заслуженный врач Российской федерации, заведующий урологическим отделением ГБУ Республики Дагестан «Городская клиническая больница», заведующий кафедрой клинической медицины АНО ВО «Научно-клинический центр имени Башларова», Махачкала, Россия
А.Б. Богданов, к.м.н., обладатель статуса «Московский врач», врач-уролог урологического отделения ГБУЗ города Москвы «Московский многопрофильный научно-клинический центр имени С.П. Боткина»
Симптомы нарушения функций (расстройства мочеиспускания) нижних мочевыводящих путей, вызванные доброкачественной гиперплазией предстательной железы (ДГПЖ), являются одной из наиболее распространенных проблем со здоровьем у мужчин пожилого и старческого возраста [1].
Трансуретральная хирургия является наиболее распространенным вариантом оперативного лечения больных ДГПЖ, а среди эндоскопических методов одним из самых перспективных считается энуклеация предстательной железы в силу ее высокой эффективности и безопасности, а также возможности соблюдения принципа анатомичности при удалении гиперплазированной ткани [2–4].
Впервые эндоскопическая энуклеация предстательной железы как таковая была предложена в 1998 году P. J. Gilling et al. [5], и она была основана на использовании гольмиевого лазера. Первоначальная техника гольмиевой лазерной энуклеации предстательной железы представляла собой трехдолевую методику, согласно которой вначале выполняли три продольных разреза от шейки мочевого пузыря до дистальной части гиперплазированной ткани предстательной железы, а затем выполняли последовательную энуклеацию средней и ее боковых долей . После этого для энуклеации предстательной железы стали применять и другие источники энергии (биполярная энергия, тулиевый, зеленый и диодный лазеры), а также было разработано множество технических модификаций данной операции. Однако существенных различий по эффективности лечения, послеоперационным осложнениям и особенностям наблюдения после операции в зависимости от выбора источника энергии либо техники энуклеации не установлено [6–8]. Вследствие этого к настоящему времени ни одна из методик энуклеации предстательной железы не принята в качестве эталонной. С учетом указанных обстоятельств актуальным представляется стандартизация и популяризация более упрощенных и эффективных методик энуклеации предстательной железы, которые будут способствовать успешному преодолению кривой обучения начинающим хирургам при освоении техники энуклеации предстательной железы. Для этой цели достаточно подходящей представляется трехдолевая техника энуклеации предстательной железы, разработанная в Клинике Сеульского национального университета (Сеульская техника) [9].
Первым этапом выполняют энуклеацию гиперплазированных тканей средней доли. Для этого сначала делают небольшой продольный разрез по обеим сторонам семенного холмика для идентификации капсулы предстательной железы. Затем выполняют два глубоких продольных разреза на уровне 5 и 7 часов условного циферблата в направлении от шейки мочевого пузыря до предыдущих разрезов, ранее выполненных вокруг семенного холмика с каждой стороны. Далее производят поперечный разрез выше семенного холмика для соединения двух продольных разрезов, тем самым завершая выделение средней доли со всех сторон. После этого в проксимальном направлении от уровня поперечного разреза до уровня шейки мочевого пузыря производят отделение средней доли аденомы от капсулы предстательной железы с помощью лазерной энергии (рис. 1).
Первым шагом при энуклеации боковых долей гиперплазированных тканей предстательной железы является формирование слизистых лоскутов с обеих сторон в апикальной ее части , т.е. отделение слизистой оболочки, покрывающей нижний край гиперплазированной предстательной железы в каждой латеральной доле. Для этого поднимают вверх каждую боковую долю гиперплазированной предстательной железы поступательным движением инструмента в вертикальном направлении снизу вверх – от положения 7 часов до 9 часов условного циферблата с правой стороны и от положения 5 часов до 3 часов условного циферблата с левой стороны. При поднятии боковой доли вверх становится видимой слизистая перепонка, покрывающая нижний край гиперплазированной предстательной железы в каждой боковой доле. После такой идентификации производят безопасное рассечение (без прямого контакта со сфинктером) слизистой оболочки в данной зоне (рис. 2).
Затем производят рассечение слизистой оболочки над обеими боковыми долями гиперплазированной предстательной железы. Такое рассечение выполняют в более медиальном положении, чтобы сохранить достаточный слой слизистой оболочки на поверхности сфинктера уретры с целью снижения риска недержания мочи после операции. Этот маневр осуществляют с помощью перевернутого V-образного апикального разреза слизистой оболочки. Перед выполнением данного разреза сначала идентифицируют контур сфинктера путем небольшого подтягивания эндоскопа в дистальную сторону. После этого начальную точку перевернутого V-образного разреза располагают проксимальнее сфинктера уретры в положении 12 часов, а затем от этой точки проводят рассечение в сторону ранее выполненных разрезов в апикальной части и соединяют с ними с каждой стороны (рис. 3).
После соединения разрезов слизистой оболочки осуществляют поочередное отделение боковых долей гиперплазированной предстательной железы от ее капсулы (рис. 4).
Сеульская техника является достаточно простой для быстрого обучения хирургов и содержит в себе все технические элементы, необходимые для обеспечения полноценного удаления гиперплазированных тканей предстательной железы и хороших функциональных результатов после оперативного лечения. В частности, для удержания мочи после операции важную роль играет целостность слизистой оболочки уретры. Поэтому для предотвращения недержания мочи следует в максимальной степени сохранить слизистую оболочку уретры в области сфинктера.
Рис. 1. Линии разрезов для энуклеации гиперплазированных тканей средней доли предстательной железы
Рис. 2. Формирование слизистых лоскутов с двух сторон в апикальной части предстательной железы
Рис. 3. Перевернутый V-образный апикальный разрез слизистой оболочки
Рис. 4. Соединение разрезов слизистой и отделение гиперплазированной предстательной железы от ее капсулы
Именно этому принципу отвечает Сеульская методика, ключевыми особенностями которой являются выполнение на ранней стадии операции перевернутого V-образного разреза слизистой оболочки и технику диссекции передней части предстательной железы у ее верхушки. Следует добавить, что при первоначальном варианте Сеульской техники рассечение слизистой над боковыми долями гиперплазированной предстательной железы происходило в более латеральном положении, т.е. апикальный разрез слизистой оболочки был направлен на латеральную ее сторону , а не на границу каждой боковой доли. Только в модернизированном варианте Сеульской техники была обозначена необходимость и важность выполнения перевернутого V-образного разреза в более медиальном положении, чтобы оставить больший слой слизистой оболочки уретры на поверхности сфинктера. Для выполнения такого разреза необходимо заранее сформировать слизистый лоскут с каждой стороны в области верхушки предстательной железы, т.е. на границе с гиперплазированными ее тканями. В противном случае, если не выполняется такое предварительное надрезание слизистой оболочки над боковыми долями, слизистая оболочка разрывается над дистальной частью сфинктера уретры в продольном направлении по мере продвижения энуклеации вверх, что повышает вероятность недержания мочи в послеоперационном периоде.
Таким образом, можно считать, что описанная Сеульская техника энуклеации гиперплазированных тканей предстательной железы имеет теоретические предпосылки для широкого тиражирования и способна обеспечить достаточно успешные результаты при практическом применении. Мы в своей практике использовали Сеульскую технику энуклеации предстательной железы с использованием тулиевого лазера у 602 пациентов с ДГПЖ в возрасте от 50 до 91 года (медиана – 70 лет) при объеме предстательной железы от 45 до 226 см3 (медиана – 76 см3). При сроках послеоперационного наблюдения от 3 до 66 месяцев отмечено достоверное улучшение показателей анкеты IPSS, урофлоуметрии и объема остаточной мочи относительно дооперационных значений.
Послеоперационные осложнения возникли лишь у небольшого числа пациентов: транзиторное недержание мочи умеренной степени – в 4,4% наблюдениях, стеноз шейки мочевого пузыря – в 1,9%, стриктура уретры – в 0,7%, рецидив ДГПЖ – в 1,5%.
Полученные нами результаты можно расценить как достаточно успешные с точки зрения эффективности и безопасности лечения, и они практически полностью соответствуют данным, полученным в других исследованиях при различных вариантах энуклеации предстательной железы [10, 11].
Применение Сеульской техники при энуклеации предстательной железы позволяет в полной мере реализовать все преимущества по эффективности и безопасности, присущие данному варианту оперативного лечения больных ДГПЖ. Сеульскую технику можно осуществить как при использовании гольмиевого лазера, так и тулиевого лазера. Данная техника энуклеации представляется подходящей для ускоренного обучения хирургов.
Комментарии