Б.А. Неймарк, Д.В. Борисенко, А.И. Неймарк, Н.А. Ноздрачев
1 Кафедра урологии и андрологии с курсом ДПО ФГБОУ ВО «АГМУ» МЗ РФ, Барнаул, Россия
2 ЧУЗ «КБ «РЖД-Медицина» г. Барнаул», Россия
Перкутанная нефролитотрипсия (ПНЛ) является «золотым стандартом» лечения пациентов с крупными и коралловидными конкрементами, однако сопряжена с риском тяжелых инфекционно-воспалительных осложнений, вплоть до гнойно-деструктивного пиелонефрита. В статье представлен анализ двух клинических наблюдений развития данного осложнения после этапной ПНЛ. В обоих наблюдениях потребовалась активная хирургическая тактика, направленная на сохранение почки: лапароскопическая декапсуляция с вскрытием карбункулов в первом наблюдении и ретроперитонеоскопическая декапсуляция с тампонированием зоны деструкции во втором. Показано, что ретроперитонеоскопический доступ может обеспечивать более гладкое течение послеоперационного периода за счет ограничения резорбции токсических продуктов. Своевременная верификация гнойного очага с помощью МСКТ и адекватная антибактериальная поддержка позволяют добиться эрадикации инфекции и сохранения функции почки даже при исходно тяжелом течении осложнения.
Перкутанная нефролитотрипсия (ПНЛ) прочно заняла позицию «золотого стандарта» в лечении пациентов с крупными и коралловидными конкрементами почек, обеспечивая высокую частоту полной элиминации камней при минимальной инвазивности [1, 2]. Однако, несмотря на совершенствование техники и инструментария, частота инфекционно-воспалительных осложнений остается значимой и, по данным разных авторов, варьирует от 5 до 15%, а в случаях коралловидного нефролитиаза и отягощенного коморбидного фона может достигать 30% [3, 4].
Развитие гнойно-деструктивного пиелонефрита, включая его апостематозную форму, карбункулы и абсцессы почки, является наиболее грозным сценарием послеоперационного периода. Оно не только создает угрозу для жизни пациента ввиду риска уросепсиса, но и ставит перед хирургом сложный выбор: выполнить радикальную нефрэктомию или предпринять попытку органосохраняющего вмешательства [5]. В условиях, когда пациент уже перенес несколько этапов лечения по поводу мочекаменной болезни, утрата органа является крайне нежелательным исходом. Концепция «renal salvage» (сохранения почки) при деструктивных процессах активно обсуждается в современной литературе, что делает наш опыт актуальным и своевременным [6, 7].
За период 2025–2026 гг. в урологическом отделении ЧУЗ «КБ «РЖД-Медицина» г. Барнаул наблюдались два пациента с гнойно-деструктивным пиелонефритом, развившегося после перкутанной нефролитотрипсии по поводу коралловидного нефролитиаза.
Пациент С., 41 год, поступил в урологическое отделение 27.10.2025 г. с диагнозом: мочекаменная болезнь, коралловидный конкремент слева, состояние после ПНЛ слева от 03.10.2025 г., нефростома слева, конкремент правой почки, стент правой почки. Учитывая наличие резидуальных фрагментов коралловидного камня, 29.10.2025 г. выполнена плановая этапная чрезфистульная нефролитотрипсия слева. На вторые сутки после операции у пациента отмечен подъем температуры тела до 39°С, появились симптомы интоксикации – слабость, недомогание, тошнота. Несмотря на усиление антибактериальной терапии, состояние пациента прогрессивно ухудшалось, нарастала отрицательная динамика клинико-лабораторных показателей. 01.11.2025 г. пациент переведен в отделение реанимации. По данным МСКТ почек с контрастированием от 01.11.2025 г. выявлена картина карбункулов левой почки. Учитывая отсутствие эффекта от консервативной терапии и нарастание септического состояния, 02.11.2025 г. выполнена лапароскопическая декапсуляция левой почки, вскрытие и дренирование карбункулов. Интраоперационно получено до 50 мл гнойного отделяемого. Гистологическое исследование от 10.11.2025 г. подтвердило наличие жировой клетчатки с лейкоцитарной инфильтрацией и стенки абсцесса. В послеоперационном периоде отмечено длительное (до 7 суток) сохранение интоксикации, медленная нормализация маркеров воспаления. Пациент выписан в удовлетворительном состоянии 19.11.2025 г. с рекомендациями.
В послеоперационном периоде после этапной чрезфистульной нефролитотрипсии от 29.10.2025 г. отмечена выраженная отрицательная динамика лабораторных показателей. Уровень лейкоцитов периферической крови прогрессивно нарастал: с 9,97×10⁹/л при поступлении до 28,5×10⁹/л к 31.10.2025 г., с последующим снижением до 20,8×10⁹/л и 8,9×10⁹/л на фоне проводимой терапии. Отмечен выраженный палочкоядерный сдвиг влево – до 14–19% палочкоядерных нейтрофилов. СОЭ нарастала с 13 мм/ч до 50 мм/ч.
Ключевым маркером системного воспалительного ответа явился С-реактивный белок (СРБ), динамика которого представлена в таблице 1. Уровень СРБ при поступлении составил 129 мг/л, к 01.11.2025 г. достиг пиковых значений – 267 мг/л, что совпало с клиникой нарастающего сепсиса и переводом пациента в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). Прокальцитонин при поступлении в ОРИТ составил 12 нг/мл, что подтверждало бактериемию и системную воспалительную реакцию.
Уровень креатинина в динамике оставался в пределах референсных значений (93–110 мкмоль/л), скорость клубочковой фильтрации (СКФ) колебалась от 72 до 113 мл/мин, что свидетельствовало о сохранной функции почки на фоне проводимого лечения. Фибриноген повышался до 6,2 г/л (02.11.2025 г.), отражая гиперкоагуляционный синдром на фоне системного воспаления, с последующим снижением до 5,7 г/л.
МСКТ почек с контрастированием от 01.11.2025 г. (на высоте септического состояния) (рис. 1): в левой почке, в верхнем сегменте, паренхима утолщена, определяется гиподенсный участок с четким неровным контуром, размером 81×56×49 мм, слабо накапливающий контраст; аналогичные участки в средней трети 44×44×36 мм и нижней трети 30×20 мм; мелкие подкапсульные участки до 8 мм. Паранефральная клетчатка слева утолщена до 27 мм, неоднородной структуры, по типу отека; фасция Героты утолщена до 3 мм. Заключение: КТ-картина карбункулов левой почки.
Рис. 1. Динамика состояния левой почки у пациента С., 41 года по результатам МСКТ: А – до декапсуляции и Б – на 15-е сутки после декапсуляции
МСКТ почек с контрастированием от 17.11.2025 г. (15-е сутки после декапсуляции) (рис. 2): визуализируется негомогенное контрастное усиление слева, паранефрально сохраняются гиподенсные участки размером до 5–17 мм, рядом проходит дренажная трубка; гиподенсные участки в верхнем сегменте левой почки с более четкими контурами, жидкостное скопление шириной 3–4 мм (в динамике уменьшилось); паранефральная клетчатка слева уплотнена, фиброзирована. Заключение: умеренный отек и уплотнение паранефральной клетчатки слева, состояние после дренирования, динамика положительная.
Рис. 2. Рассеченная капсула по задней поверхности левой почки. Эвакуированное гнойное содержимое.
Микробиологическое исследование мочи от 31.10.2025 г. выявило рост Enterococcus faecalis в титре 10⁵ КОЕ/мл, чувствительного к ампициллину, ванкомицину, линезолиду, тигециклину, фурадонину. Бактериологическое исследование отделяемого из раны от 02.11.2025 г. (интраоперационно) подтвердило обильный рост Enterococcus faecalis с аналогичным профилем чувствительности. Критически важным явилось выделение Enterococcus faecalis из гемокультуры от 03.11.2025 г. (обильный рост), что документировало бактериемию и подтверждало диагноз сепсиса. На фоне проводимой антибактериальной терапии (меропенем, линезолид) бактериологическое исследование мочи от 10.11.2025 г. и 11.11.2025 г. показали отсутствие роста микрофлоры. Дополнительно выявлен рост Candida albicans 10⁵ КОЕ/мл в кале от 02.11.2025 г., что потребовало назначения флуконазола. Исследование кала на токсины Clostridium difficile: 04.11.2025 г. – антиген токсина А выявлен, токсин В не выявлен; 12.11.2025 г. – оба токсина не выявлены (санация).
Пациент Ш., 44 лет, поступил 24.03.2026 г. с жалобами на периодическое повышение температуры тела до 38°С, озноб, общую слабость, наличие белых волокон в моче. Из анамнеза известно, что с июля 2025 г. страдает мочекаменной болезнью (коралловидный камень слева). В период с 08.12.2025 г. по 21.01.2026 г. перенес три этапа чрескожной нефролитотрипсии слева. С февраля 2026 г. стал отмечать периодическое повышение температуры тела, амбулаторно получал левофлоксацин без должного эффекта. В период с 12.03.2026 г. по 20.03.2026 г. госпитализирован в экстренном порядке в урологическое отделение центральной районной больницы, где выполнена уретероскопия и стентирование левого мочеточника по поводу рентгенонегативного конкремента лоханочно-мочеточникового сегмента слева. При поступлении в ЧУЗ КБ РЖД-Медицина г. Барнаул, по данным МСКТ почек с контрастированием от 24.03.2026 г. выявлена КТ-картина апостематозного нефрита с прорывом гнойного компонента под капсулу, отек паранефральной клетчатки. 27.03.2026 г. выполнена ретроперитонеоскопическая декапсуляция левой почки, санация и тампонирование зоны деструкции. Интраоперационно выявлен выраженный паранефрит и гнойное расплавление паренхимы верхнего сегмента почки (рис. 2).
Гистологическое исследование операционного материала от 01.04.2026 г.: фрагменты фиброзно измененной ткани с лейкоцитарной инфильтрацией, включая и лимфоцитарную, участки некротически измененной ткани с выраженной лейкоцитарной инфильтрацией. В послеоперационном периоде отмечена быстрая положительная динамика уже на следующие сутки: нормализация температуры тела, снижение уровня С-реактивного белка. Тампон удален на 5-е сутки, пациент выписан на 13-е сутки в удовлетворительном состоянии.
При поступлении 24.03.2026 г. выявлены выраженные признаки системного воспаления: лейкоцитоз 9,6×10⁹/л, анемия средней степени тяжести (гемоглобин 106 г/л, эритроциты 3,59×10¹²/л, гематокрит 29,4%), тромбоцитоз 902×10⁹/л, СОЭ – 67 мм/ч. Уровень СРБ при поступлении составил 214 мг/л, прокальцитонин – 0,8 нг/мл. Обращала на себя внимание выраженная азотемия: креатинин 159 мкмоль/л, мочевина 11,3 ммоль/л, СКФ 45 мл/мин, что отражало нарушение функции почки на фоне обструкции и гнойно-деструктивного процесса.
Отмечена быстрая положительная динамика после ретроперитонеоскопической декапсуляции (таблица 2): уже на 2-е сутки отмечено снижение СРБ с 206 до 183 мг/л, к 4-м суткам – до 141 мг/л, к 6-м – до 125 мг/л. Уровень креатинина и СКФ стабилизировались с тенденцией к улучшению (СКФ 50–58 мл/мин). Анемия сохранялась, что потребовало назначения препаратов железа на амбулаторном этапе. Полная нормализация показателей спустя 1,5 месяца.
МСКТ почек с контрастированием от 24.03.2026 г. (при поступлении) (рис. 3): левая почка увеличена до 136×71 мм; паренхима верхней и средней третей нечеткой дифференциации, при контрастировании определяются множественные спикулоподобные гиподенсные участки, сливающиеся ближе к капсуле в более крупные неправильной формы, размерами 45×45 мм, 35×22 мм и 26×25 мм, распространяющиеся под капсулу в виде полос шириной от 3 до 10 мм; почечная паренхима в описанных отделах утолщена до 60 мм; на этом фоне отсутствует картина чашечек. В нижней трети ЧЛС определяется стент, на его фоне конкремент 10×7 мм. Периренальное пространство неоднородной структуры за счет линейных уплотнений по типу отека. Заключение: КТ-картина апостематозного нефрита (гнойно-некротический процесс с прорывом гнойного компонента под капсулу), отек паранефральной клетчатки.
Рис. 3. Динамика состояния левой почки у пациента Ш., 44 лет по результатам МСКТ: А – до декапсуляции (без контрастного вещества); Б – до декапсуляции (с контрастным веществом); В – через 2 месяца после декапсуляции.
МСКТ почек без контрастирования от 05.06.2026 г. (спустя 2 месяца после декапсуляции) (рис. 3): в верхней группе чашечек слева определяются два конкремента 2 и 3 мм, в нижней группе – 1,5 мм; ЧЛС слева: лоханка до 22×12 мм; в верхней трети паренхимы левой почки субкапсулярно определяется гиподенсное образование округлой формы с четкими контурами, жидкостной плотности, размером 20 мм (паренхиматозная киста); периренальное пространство неоднородной структуры за счет линейных уплотнений по типу отека, фасция Героты не утолщена. Заключение: состояние после трансуретральной нефролитотрипсии слева, единичные конкременты почек, образование левой почки (вероятно, паренхиматозная киста), пиелоэктазия слева, отек паранефральной клетчатки слева.
Микробиологическое исследование мочи от 24.03.2026 г. выявило рост Klebsiella variicola 10⁵ КОЕ/мл, чувствительной к меропенему, эртапенему, гентамицину, амикацину. Бактериологическое исследование отделяемого из раны от 28.03.2026 г. (интраоперационно) подтвердило обильный рост Klebsiella pneumoniae с аналогичным профилем чувствительности. Бактериологическое исследование мочи от 03.04.2026 г. показало отсутствие роста микрофлоры, что свидетельствовало об эффективности антибактериальной терапии (бактопенем, гентамицин).
В обоих наблюдениях интраоперационно выявлен выраженный паранефрит и гнойное расплавление паренхимы верхнего сегмента почки. Ключевым моментом успешного органосохраняющего лечения явилась своевременная верификация гнойного очага с помощью МСКТ с контрастированием, что позволило точно определить локализацию и распространенность деструктивного процесса, а также выбрать адекватный объем хирургического вмешательства. Динамика МСКТ в обоих случаях демонстрирует регресс гнойно-деструктивных изменений после выполненной декапсуляции: уменьшение размеров гиподенсных участков, формирование более четких контуров, уменьшение жидкостного компонента и постепенное замещение зон деструкции фиброзной тканью. В наблюдении 2, несмотря на исходно более тяжелую КТ-картину (апостематозный нефрит с прорывом под капсулу), отмечена быстрая положительная динамика, что коррелировало с клиническим течением и лабораторными показателями.
Как видно из представленных данных, при лапароскопическом трансперитонеальном доступе (наблюдение 1) послеоперационный период протекал тяжелее: отмечалась длительная (до 7 суток) интоксикация и медленная нормализация маркеров воспаления. Это может объясняться трансперитонеальной резорбцией токсических продуктов из зоны деструкции, бактериемией и септическим процессом, а также отсутствием тампонирования гнойной полости. В наблюдении 2 при ретроперитонеоскопическом доступе с тампонированием зоны деструкции отмечена быстрая положительная динамика уже на следующие сутки после операции, что, по-видимому, связано с ограничением резорбции токсинов забрюшинной клетчаткой, отсутствием бактериемии, и созданием условий для адекватного дренирования.
Несмотря на различия в тяжести течения послеоперационного периода, оба наблюдения завершились клиническим выздоровлением, сохранением органа и подготовкой к этапному оперативному лечению по поводу резидуальных фрагментов трансуретральным доступом, что в последующем было выполнено без осложнений.
Представленные клинические наблюдения свидетельствуют о том, что органосохраняющая тактика при гнойно-деструктивном пиелонефрите возможна и эффективна при условии своевременной диагностики и адекватного хирургического пособия. Частичной декапсуляции над зоной деструкции достаточно для достижения положительного клинического эффекта. Вероятно, ретроперитонеоскопический доступ имеет преимущества перед трансперитонеальным в условиях инфицированного забрюшинного пространства, поскольку позволяет избежать контаминации брюшной полости и ограничить системную резорбцию токсинов.
Полный список литературы в редакции.
Комментарии