Перспективы развития хирургии базируются на широком внедрении новых технологий в клиническую практику. Концентрация научной мысли, на основе привлечения последних достижений в физике, химии, электронике и других смежных областях с медицинским заказом привило к созданию уникальных технологий, которые во многом изменили наше представление об оперативном вмешательстве, течении послеоперационного периода и вообще возможности современной хирургии.

Однако мы должны четко представлять ту грань, между возможностями современной техники и глубокими знаниями, опытом и авторитетом хирурга. Естественно возникает вопрос, как наиболее рационально совместить представленные в настоящее время перспективы и наиболее эффективно использовать их в медицинском и экономическом аспектах.

Накопленный 9-летний опыт работы с использованием современных технологий в хирургии и проведенные исследования позволяют нам представить свои взгляды на данную проблему.

Под термином широкое внедрение в клиническую практику мы понимаем:

1. Доступность метода всем нуждающимся в нем больным

2. Использования метода в любое время суток

3. Выполнение оперативного вмешательства высококвалифицированным специалистом

С целью внедрения новых технологий в клиническую практику в Могилевской городской больнице СМИ с декабря 1993 года открыто отделение лапароскопической хирургии. За это время в отделении выполнено более 4500 операций.

В работе отделения прослеживается три этапа:

Первый этап (1993 - 1995 гг.) — этот период характеризуется выделением группы хирургов, желающих заниматься лапароскопической хирургией постоянно, а не от случая к случаю. Помимо плановых оперативных вмешательств хирурги отделения начинают выполнять экстренные лапароскопические операции. Одновременно проводится обучение хирургов могилевской области лапароскопическим технологиям.

Второй этап (1995 - 1999 гг.) — этот период характеризуется наращиванием объема и диапазона лапароскопических оперативных вмешательств. В этот период отрабатывается модель высокоэффективного отделения оперативной хирургии и доказывается медицинское, социальное и экономическое преимущество малоинвазнвных методов.

Третий этап (1999 – 2001 гг.) — это создание доказательной базы для внедрения малоинвазивных методов во все отделения хирургического профиля Могилевской городской больницы СМП и на основании этого выработка наиболее экономически выгодного пути реформирования всей хирургической службы больницы.

Структура оперированных больных представлена в таблице №1

За год в отделении выполняется до 550 операций. Оперативная активность составляет 97-98 %. Средние сроки пребывания больных в стационаре после лапароскопических операций в сравнении с градационными сократилась в 2-3 раза и составляют: при хроническом холецистите 4.5 дня, при остром холецистите 6.2 дня, при грыжах 2 дня, при остром аппендиците 4 дня, при гинекологических операциях 4 дня. После лапароскопических операций больные возвращаются к труду при хроническом холецистите на 14 сутки, при остром аппендиците на 14-е, при грыжах на 6-е.

Нами также проведен глубокий анализ экономической эффективности внедрения новой технологии в хирургию, т.к. конкретных расчетов в литературе опубликовано не было. С целью расчета изучались следующие показатели:

1. Средняя стоимость одного койко-дня при лапароскопических операциях в сравнении с традиционной операцией.

2. Средний размер удельного пособия повременной нетрудоспособности.

3. Средний размер национального дохода на одного работающего за один день.

4. Среднее количество койко-дней пребывания в стационаре после лапароскопической операции в сравнении с традиционной операцией.

5. Сравнение продолжительности одного случая временной нетрудоспособности после лапароскопической операции в сравнении с традиционной операцией.

Убедительным примером экономической эффективности внедрения новых технологий в клиническую практику прослеживается на примере расчетов при лапароскопической холецистэктомии в сравнении с традиционной холецистэктомией. Нами проведены аналогичные исследования при других заболеваниях.

Полученные данные показали:

1. Лапароскопическая холецистэктомия приносят чистой прибыли 300 долларов.

2. Лапароскопическая аппендэктомия 80 долларов.

3. Лапароскопическая герниопластика 120 долларов.

4. Гинекологические операции 120 долларов.

Таким образом, экономическая эффективность отделения на 10 коек, при выполненных 4000 операций составила 600 000 долларов. Стоимость одного эндохирургического комплекса окупается за 5 месяцев, при указанном объеме работы.

Опыт организации работы небольшого отделения послужил моделью для начала реформирования всей хирургической службы больницы скорой медицинской помощи, учитывая все возрастающее число поступающих больных и объем выполняемых хирургических вмешательств, при значительных сложностях в финансировании здравоохранения.

На основании этою, мы глубоко убеждены, что возможности эндоскопической хирургии горазда шире и должны быть в полной мере использованы в других разделах хирургии (травматологии и ортопедии, гинекологии, нейрохирургии, урологии, отоларингологии). По нашим расчетам, объем эндоскопических оперативных вмешательств в структуре оперированных больных в многопрофильной больнице СМИ должен составлять (слайд) 40 %: хирургия 66 %, гинекология 80 %, травматология и ортопедия 17 %, нейрохирургия 10 %, урология 54 %, отоларингология 20 %., достичь это возможно при рациональном использовании уникальной дорогостоящей аппаратуры в едином операционном блоке, учитывая ее универсальность и совместимость с инструментами используемыми в разных разделах хирургии.

В отличие от плановой хирургии организационные вопросы в неотложной хирургии решаются сложнее, когда необходимо поставить метод «на поток». Во многих лечебных учреждениях еженедельно выполняются 1-3 лапароскопические операции, что медленно окупает затраты на эндохирургическое оснащение. Стала очевидной необходимость более интенсивной эксплуатации дорогостоящего оборудования за счет экстренных лапароскопических вмешательств.

В специализированных отделениях лапароскопической хирургии оборудование используется более рационально, выше уровень технической подготовленности врачей, ниже процент послеоперационных осложнений. В тоже время внедрение новой оперативной техники в повседневную практику профильных хирургических отделений (урологических, нейрохирургических, травматологических, торакальных и пр.) в целом создает перспективу ее более разностороннего использования, чем в технологически специализированных отделениях, поскольку освоить оперативную технику проще, чем овладеть «узкой» хирургической специальностью. В практике общехирургических отделений приоритетным направлением для более широкого использования эндовидиохирургических методов является неотложная абдоминальная патология.

В настоящее время процент экстренных эндохирургических операций в больнице составляет 24,4 %. в ближайшее время это число должно возрасти до 56 %. за счет расширения объема выполняемых операций при остром аппендиците, панкреатите, кишечной непроходимости, прободной язве, диагностических лапароскопии и торокоскопий. при экстренных гинекологических заболеваниях.

Только внедрение ургентной лапароскопической диагностики в Могилевской городской больнице СМп в 3 раза сократило количество эксплоративных лапаротомий. Путем решения этой сложной задачи мы видим в эффективном использовании дорогостоящего оборудования, под этим понимается работа ею не менее 16 часов в сутки, при наличии 3 комплектов инструментов на одну стойку, именно при таком режиме работы она не успевает морально устареть и максимально окупается. Это признано оптимальным режимом работы современной аппаратуры и не только в медицине. Но для этого ее нужно правильно разместить и сделать доступной, что возможно только в едином операционном модуле. Данная концепция подтверждена изучением максимальной занятости операционных в многопрофильной больнице СМ11 в течение суток.

По нашему мнению для дальнейшего развития эндохирургии, особенно в регионах, государству необходимо выступить в роли заказчика, учитывая медицинские и экономические преимущества данных операций.

Таким образом, наступило время создания государственной программы реформирования стационарной хирургической помощи, в которой бы четкой понятно был бы указан уровень технической оснащенности и степень подготовленности специалистов для выполнения поставленных задач в каждом конкретном хирургическом стационаре.

Исходя из полученных данных, вытекает основной тезис, что эффективность работы хирургических отделений определяется не количеством развернутых в них коек, а оперативной активностью отделений, сроками пребывания больных в стационаре, ранней реабилитацией пациентов, сроками возвращения к активной трудовой деятельности.