М.Ю. Просянников, д.м.н., заведующий отделом мочекаменной болезни НИИ урологии и интервенционной радиологии им. Н.А. Лопаткина – филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России
В организме человека реализована многоступенчатая защита от чужеродных агентов. Наиболее наглядно она представлена на примере многослойного плоского ороговевающего эпителия (кожи), когда в среднем за 28 (в 20–25 лет) – 90 (65–70) дней происходит десквамация – его обновление за счёт деления клеток в глубоких слоях и слущивания поверхностных. Таким образом, даже в случае инвазии в поверхностные слои при их слущивании организм освобождается от инородных агентов. В том числе и аналогичные механизмы защиты имеются и в эпителиальной выстилке мочевыводящих путей.
Однако в случае нахождения инородных тел: камней, стентов и катетеров в мочевыводящих путях организм не может элиминировать инфекционные агенты, расположенные на данных субстратах. Так было показано, что микроорганизмы могут формировать биопленки на стентах/катетерах уже в течение 24 часов после первичного контакта [1, 2]. Интересно, что 20% всех бактериемий связаны именно с катетеризацией мочевыводящих путей, а ассоциированная смертность от них достигает уровня в 10% [3]. Попытки антибиотикопрофилактики развития инфекционно-воспалительных осложнений при наличии дренажей доказали свою неэффективность как in vivo, так и in vitro. Например, было продемонстрировано, что при сравнении возможностей антибактериальной терапии планктонной формы микроорганизмов и биопленок последние для их лизиса требуют повышения концентрации антибактериальных препаратов в 1500 раз, что невозможно в биологической системе человека [4]. Учитывая вышесказанное, в мировых руководствах ведущих урологических ассоциаций не рекомендовано проведение антибиотикопрофилактики катетер-ассоциированной инфекции мочевыводящих путей (ИМП).
Масштабы использования внутренних стентов и уретральных катетеров в современной урологии поражают: по некоторым данным в мире устанавливается до 1,5 миллионов внутренних стентов в год и до 30 миллионов уретральных катетеров только в США [5]. Механизм колонизации дренажей различен: возможна непосредственная адгезия микроорганизмов, а также адгезия после предварительной инкрустации или выпадения белковых комплексов вследствие развития ответной воспалительной реакции на внедрение инородного тела [6]. Последнее обстоятельство в значительной мере снижает потенциальные возможности применения специальных покрытий (серебряные, антибактериальные и т.д.) с целью предотвращения инкрустации дренажей.
Рис. 1. Причины смертности при уретероскопии по поводу мочекаменной болезни: инфекция – 55,1%; сердечно-сосудистые осложнения – 2,9%; обострение других заболеваний – 5,1%; острый респираторный дистресс-синдром/пневмония – 1,5%; мультиорганная недостаточность – 0,7%; газовая эмболия – 2,2%; тромбоэмболия легочной артерии – 29,4%; кровотечение, ДВС-синдром – 1,5%; другие – 0,7%.
При рассмотрении вопроса профилактики инфекционных камней (струвитные, карбонапатитные и уратаммониевые камни), формирующихся при уровне pH мочи более 6,8 на фоне расщепления молекул мочевины уреазопродуцирующей микробной флорой, стоит отметить наличие четкой лечебной тактики в клинических рекомендациях, а именно: максимально полное удаление фрагментов камня, поддержание уровня pH мочи менее 6,8, рациональная антибактериальная терапия, основанная на культуральном исследовании мочи, а также длительное диспансерное наблюдение [7]. Подобная тактика при правильной реализации и высокой приверженности пациентов к лечению позволяет добиться прекращения роста инфекционных камней. Так, в одном из исследований, в рамках которого за 19 пациентами с инфекционными камнями наблюдали в течение 10 лет, рецидив камнеобразования отметили только у двух из них [8]. Развитие эндоскопических технологий при оперативном лечении больных мочекаменной болезнью в значительной мере повышает значимость вопросов колонизации микроорганизмами камней и дренажей. Поэтому более 80% смертей при данных оперативных вмешательствах связаны с инфекционными осложнениями и сепсисом [9] (рис. 1).
Более 40% установленных стентов колонизируются уже через 30 дней, а к трём месяцам отмечается колонизация более 90% стентов [10]. Инкрустация стентов при среднем времени экспозиции 90 дней отмечается в 70% случаев [11, 12].
Рис. 2. Вероятность развития сепсиса после КУЛТ (ТУЛ) в зависимости от времени стояния стента: менее 30 дней – 2,2%, 30–60 дней – 4,9%, 61–90 дней – 5,5%, более 90 дней – 9,2%.
Наиболее выраженная инкрустация ассоциирована с формированием карбонапатитов и струвитов, что, безусловно, соотносится с высокой скоростью роста данных конкрементов. Чаще инкрустация мочеточниковых стентов ассоциирована с уровнем pH мочи более 7,2 и повышенной экскрецией кальция [7]. Так, в группе пациентов с выраженной инкрустацией стентов отмечалось практически двукратное повышение суточной экскреции кальция и превышение уровня pH мочи более 7,2 в сравнении с группой «минимальной» инкрустации [7].
Вероятность развития сепсиса после эндоурологических вмешательств напрямую зависит от длительности стояния мочеточникового стента. Так, наличие стента в мочевыводящих путях менее 30 дней, от 30 до 60 дней, от 60 до 90 дней, более 90 дней: вероятность развития сепсиса составила 2,2%, 4,9%, 5,5% и 9,2% соответственно [13] (рис. 2).
Рис. 3. Давление в мочевыводящих путях и генерализация инфекции при МиниПНЛ: Escherichia coli 10⁹ + 1 час; среднее давление 18,5±5,8 мм рт.ст.; время экспозиции давления – 1 час. Результаты биопсии + бактериологического исследования: 100% почек «+ посев», 90% печени «+ посев», 30% селезенки «+ посев».
Интересны возможные пути распространения инфекционных агентов во время эндоурологических вмешательств. Так, в экспериментальной работе на свиньях в течение часа выполнялась перкутанная операция с ирригационной жидкостью, содержавшей Escherichia coli 10⁹ КОЕ/мл. Было отмечено, что положительная культура данного микроорганизма выявлялась в почке в 100%, в печени – в 90%, а в селезёнке – в 30% случаев, что, несомненно, поясняет роль и опасность бактериурии при данных вмешательствах [14] (рис. 3).
Проведённые клинические исследования также продемонстрировали роль микроорганизмов в развитии уросепсиса: при выявлении в бактериологическом исследовании мочи мультирезистентной флоры вероятность уросепсиса увеличивается в 5,09 раза, а её сочетание с превышением длительности оперативного вмешательства – в 15,77 раза [15].
Всё обозначенное выше ещё раз подчеркивает необходимость расценивать мочевые камни, катетеры, стенты как инородные агенты, обусловливающие потенциальный риск развития инфекционных осложнений.
Меры по предупреждению инфекционных осложнений при использовании дренажей по рекомендациям Европейской ассоциации урологов:
Таким образом, минимизация времени экспозиции стентов, катетеров (максимально раннее удаление, при невозможности – замена на стерильные), камней в мочевыводящих путях позволит минимизировать риски инфекционно-воспалительных осложнений – одной из основных причин смертности урологических больных.
Комментарии