Д.С. Михайленко, к.м.н., доцент, заведующий кафедрой онкогенетики ИВиДПО ФГБНУ «Медико-генетический научный центр им. академика Н.П. Бочкова»; врач – лабораторный генетик высшей категории; член правления Российского общества онкоурологов, Московского общества медицинских генетиков
Распространенный кастрационно-резистентный рак предстательной железы (КРРПЖ) зачастую требует проведения системной химио- (таргетной) терапии. Одним из видов таргетной терапии при КРРПЖ является назначение PARP-ингибитора (ингибитора (поли-АДФ-рибозо)-полимеразы). В настоящее время в мире применяют PARP-ингибиторы олапариб, талазопариб, рукапариб и нирапариб. В норме белок PARP участвует в восстановлении ДНК после однонитевых разрывов путем эксцизионной репарации. В отсутствие функции PARP при репликации поврежденного участка однонитевой разрыв может стать двунитевым разрывом, и тогда уже это повреждение восстанавливается с помощью белков BRCA1/2, BRIP1, семейства RAD51 и ряда других участников системы репарации двунитевых разрывов ДНК путем гомологичной рекомбинации (HRR – homologous recombination repair). Если это происходит в клетке, дефицитной по BRCA1, BRCA2 или другому важному участнику HRR, то наличие большого количества нерепарированных разрывов геномной ДНК приводит к остановке деления и ее гибели. В опухолевых клетках с герминальной или соматической мутацией гена-супрессора, например, BRCA1/2, второй аллель гена зачастую инактивируется вследствие точковой мутации или протяженной делеции в соответствии с двухударной моделью Кнудсона, что и приводит к дефициту функции гена. Таким образом, опухоли с выявленной мутацией гена HRR теоретически представляют собой мишень для воздействия PARP-ингибитором. Мутации генов HRR несут 10–20% КРРПЖ, в образцах которого проводят их поиск методом высокопроизводительного секвенирования (NGS – next generation sequencing) [1]. Однако на практике HRR-тестирование столкнулось с рядом трудностей.
Таблица. Тестируемые гены для назначения PARP-ингибиторов [8, 10]
В регистрационном исследовании PROfound, по результатам которого первый PARP-ингибитор олапариб вошел в клиническую практику для лечения больных КРРПЖ, изначально анализировали последовательности генов BRCA1, BRCA2, ATM, BARD1, BRIP1, CDK12, CHEK1, CHEK2, FANCL, PALB2, PPP2R2A, RAD51B, RAD51C, RAD51D и RAD54L. Если сравнивать группу пациентов с мутациями в хотя бы одном из перечисленных генов с контролем, то мутации HRR достоверно показывают предиктивную значимость в отношении олапариба (HR 0,49, 95% CI 0,38-0,63). Однако более детальный групповой анализ демонстрирует далеко неоднородную картину. Ген PPP2R2A практически сразу же был исключен из панели генов HRR как не имеющий клинической значимости. Когорта А включала пациентов с мутациями BRCA1, BRCA2 и ATM, когорта В – пациентов с мутациями в остальных 12 генах HRR. Стало понятным, что основной вклад в количество ответивших на терапию пациентов вносит когорта А (HR 0,34, 95% CI 0,25-0,47). К тому же если рассматривать тестируемые гены в когорте В, то мутации в некоторых из них либо вообще не встретились у пациентов с КРРПЖ (например, RAD51C), либо были обнаружены в единичных случаях – например, только 2 пациента с мутациями RAD51D получали олапариб, и лишь 4 пациента были с мутациями BRIP1 (2 – получали олапариб и 2 – были из контрольной группы). Внутри когорты А пациенты с мутациями BRCA1/2 характеризовались лучшими показателями безрецидивной выживаемости, чем пациенты с мутациями ATM [2, 3]. Отметим также, что доля соматических мутаций гена BRCA2 в КРРПЖ и герминальных мутаций этого гена при наследственных случаях BRCA-онкосиндрома у мужчин с развитием рака предстательной железы (РПЖ) выше, чем BRCA1, относительно, например, рака молочной железы или рака яичников [4, 5]. Из результатов PROfound можно сделать вывод о том, что олапариб эффективен у пациентов с распространенным РПЖ и мутациями BRCA1/2, ценность тестирования остальных 12 генов HRR остается под вопросом: среди них могут оказаться как мутированные гены с высокой предиктивной значимостью, так и не имеющие таковой значимости вообще.
В каком виде сформулированы показания к HRR-тестированию в отечественных и зарубежных рекомендациях? В текущей версии размещенных в рубрикаторе клинических рекомендаций Минздрава России сказано: «Генетическое тестирование на наличие герминальных мутаций генов, участвующих в репарации ДНК путем гомологичной рекомбинации (HRR) (например, BRCA1, BRCA2, ATM и др.) рекомендуется для всех пациентов с местно-распространенным РПЖ и метастазами в регионарных лимфоузлах (N1). Исследование на соматические мутации генов HRR в потенциале позволит получить более полные результаты по сравнению с тестированием только герминальных мутаций. Тестирование опухоли на наличие соматических мутаций в генах HRR методом NGS рекомендуется для всех пациентов с метастатическим РПЖ». Далее идет краткий комментарий об основных результатах исследования PROfound [6]. Иными словами, дается четкое указание на анализ опухолевой ткани методом высокопроизводительного секвенирования у пациентов с распространенными формами РПЖ, но сам перечень тестируемых генов HRR в значительной мере остается на усмотрение специалистов.
На сайте Российского общества клинической онкологии (RUSSCO), посвященном Национальной Программе RUSSCO «Совершенствование молекулярно-генетической диагностики в Российской Федерации с целью повышения эффективности противоопухолевого лечения», сказано, что HRR-тестирование выполняется для пациентов с метастатическим кастрационно-резистентным РПЖ, которые получали или получают новые гормональные препараты (абиратерон / апалутамид / энзалутамид). В качестве перечня генов HRR приведена таблица, в которую на 15.03.2026 г. включен список всех 15 генов, с анализа которых стартовало исследование PROfound [7]. С учетом недостатка данных о предиктивной значимости не-BRCA мутированных генов HRR зарубежные рекомендации пока тоже допускают вариативную часть списка для HRR-тестирования. Так, версия v.5.2026 рекомендаций Американской национальной противораковой сети (National Comprehensive Cancer Network – NCCN) содержит указание (пер. с англ. автора): «Проводят тестирование опухолевой ткани на наличие мутаций в генах HRR в составе мультигенной панели, включая, но не ограничиваясь генами BRCA1, BRCA2, ATM, PALB2, FANCA, RAD51D, CHEK2 и CDK12. Мутации генов BRCA1 и BRCA2 обладают большей клинической значимостью, чем других генов HRR» [8]. Здесь перечислен минимальный перечень генов HRR для тестирования и подчеркнута роль мутаций BRCA1/2, но не исключена возможность принятия клинического решения и на основе тестирования более широкой панели HRR.
Каждый PARP-ингибитор был зарегистрирован по определенным показаниям для лечения пациентов с РПЖ в результате клинических исследований (см. таблицу). Выше мы рассматривали, в основном, тестирование для назначения олапариба – первого PARP-ингибитора для терапии пациентов с КРРПЖ в России. В прошлом году был зарегистрирован и вошел в отечественную клиническую практику второй PARP-ингибитор для больных РПЖ – талазопариб. Исходно он был одобрен по результатам исследования TALARPO-2, в котором секвенировали генную панель, включающую BRCA1, BRCA2, ATM, ATR, CDK12, CHEK2, FANCA, MLH1, MRE11A, NBN, PALB2 и RAD51C. Эта панель лишь частично совпадает с той, которую тестируют для олапариба: в ней 12 вместо 14 генов, и только 7 из 12 генов общие с панелью PROfound. Кроме того, в панель для олапариба включен ген MLH1, который не является геном HRR по своей функции, а относится к генам репарации неспаренных оснований (mismatch repair – MMR). Показаниями для рукапариба и нирапариба в составе комбинированной терапии согласно результатам исследований TRITON2 и MAGNITUDE соответственно являются только мутации BRCA1/2. Аналогично этому для назначения олапариба в комбинации с энзалутамидом также учитываются результаты тестирования только генов BRCA1/2 на основании результатов исследования PROPel [8, 9]. На сегодняшний день в России из 4 перечисленных выше препаратов для лечения больных РПЖ зарегистрированы олапариб и талазопариб.
Показания в инструкциях к отечественным препаратам относительно генетического тестирования сформулированы шире, ближе к отечественным клиническим рекомендациям, нежели к мультигенным панелям в NCCN, а назначение талазопариба не требует обязательного предварительного HRR-тестирования. В частности, согласно экспертному отчету 25.09.2025 г. № 24096 в инструкции к препарату в Государственном реестре лекарственных средств (ГРЛС) олапариб показан для: 1) монотерапии больных метастатическим КРРПЖ с герминальными и/или соматическими мутациями генов, участвующих в репарации ДНК путем гомологичной рекомбинации (HRR), например BRCA1/2, у взрослых пациентов с прогрессированием заболевания после терапии новыми гормональными препаратами; 2) в комбинации с абиратероном и преднизолоном показан для терапии взрослых пациентов с КРРПЖ. Согласно экспертному отчету 13.05.2025 г. № 12094 талазопариб показан в комбинации с энзалутамидом для лечения взрослых пациентов с РПЖ, у которых гормональная терапия или оперативное лечение для снижения уровня тестостерона уже утратили свою эффективность и которым химиотерапия клинически не показана [10].
Рассматривая отечественные клинические рекомендации Минздрава России, важно помнить, что они были одобрены в 2021 г. и ждут своего пересмотра в 2026 г. При необходимости онкологические консилиумы могут руководствоваться и другими клиническими рекомендациями профессиональных медицинских ассоциаций (обществ).
Рекомендации RUSSCO по РПЖ 2025 г. более современные, и в них расставлены некоторые важные акценты. Во-первых, там сказано о диагностике наследственных онкологических синдромов у пациентов с РПЖ и важности медико-генетического консультирования: «У пациентов с отягощенным наследственным анамнезом в виде наличия рака молочной железы, рака яичников, рака поджелудочной железы и РПЖ у близких родственников или при диагностировании РПЖ у пациента в возрасте менее 55 лет показано выполнение молекулярно-генетического исследования на наличие герминальных мутаций. При выявлении у пациента молекулярно-генетических нарушений показано медико-генетическое консультирование». Во-вторых, четко и кратко описаны показания, генная панель и метод HRR-тестирования опухолевой ткани: «Тестирование опухоли на наличие соматических мутаций в генах HRR (BRCA1, BRCA2, ATM, BRIP1, BARD1, CDK12, CHEK1, CHEK2, FANCL, PALB2, RAD51B, RAD51C, RAD51D и RAD54L) методом секвенирования нового поколения (NGS) рекомендуется для всех пациентов с местно-распространенным РПЖ с метастазами в регионарных лимфоузлах и метастатическим РПЖ». В-третьих, обозначена разная предиктивная значимость мутаций в различных генах HRR: «Наибольшей предиктивной ценностью для назначения PARP-ингибиторов при мКРРПЖ обладают патогенные/вероятно патогенные варианты в генах BRCA1/2, CDK12 и PALB2. Мутации в генах ATM и CHEK2 обладают минимальной предиктивной значимостью. Предиктивная значимость отдельных мутаций в других генах HRR остается малоизученной в связи с крайне редкой встречаемостью последних» [11]. В процитированных рекомендациях тоже есть некорректные формулировки, например: «...оптимальной генетической панелью для исключения наследственных форм РПЖ является – BRCA1, BRCA2, ATM, PALB2, CHEK2, HOXB13. Тестирование на герминальные мутации в генах MLH1, MSH2, MSH6, PMS2 позволяет исключить синдром Линча» – оптимальность первой панели далеко не однозначна без предшествующего медико-генетического консультирования, а прежде чем секвенировать гены синдрома Линча желательно определить в опухоли дефицит системы репарации неспаренных оснований (MMR deficiency – dMMR) / микросателлитную нестабильность (microsatellite instability – MSI). Или, например: «.....написание в лабораторном заключении должно осуществляться в соответствии с рекомендациями международных и отечественных баз данных молекулярных нарушений (AMP/ESCAT)» – здесь базами данных мутаций названы системы критериев клинической значимости, и из двух указанных зарубежных лучше опираться на одни рекомендации – документ Американской ассоциации молекулярных патологов (Association for Molecular Pathology – AMP). Но, несмотря на некоторые недостатки (видимо, они возникли из-за отсутствия лабораторного генетика в авторском коллективе), рекомендации RUSSCO на сегодняшний день выглядят наиболее адекватными для назначения HRR-тестирования.
HRR-тестирование позволяет выявить мутации в генах HRR (как мы уже выяснили выше, «гены HRR» – понятие растяжимое, оно формируется коллективом исследователей в зависимости от их понимания биологической функции генов). Далее мы выдвигаем предположение о том, что в опухоли инактивируется второй аллель или функции одного аллеля недостаточно, а следующим предположением будет дефицит гомологичной рекомбинации (homologous recombination deficiency – HRD) вследствие дефицита функции гена HRR с выявленной нами мутацией. Однако из наличия мутации в одном аллеле одного из генов HRR вовсе не обязательно должно следовать второе, и тем более третье спекулятивное предположение. Для одних генов (например, BRCA1/2) такое развитие событий подтверждено в экспериментальных исследованиях, для других – нет. Поэтому сейчас ведутся работы по анализу опухолей на наличие второго инактивирующего события генов HRR: соматической точковой мутации, протяженной делеции (потери гетерозиготности) или аберрантного гиперметилирования 5'-регуляторной области. Кроме того, желательно определить соответствие между наличием мутации в гене HRR и уровнем HRD, то есть теми изменениями генома, которые должны возникнуть вследствие нарушения механизма HRR (множественные протяженные делеции, теломерный аллельный дисбаланс, перемещения фрагментов генома более 10 млн п.н.). В этом контексте вызывают интерес результаты работы высокопрофессионального коллектива отечественных авторов из ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России под руководством член-корреспондента РАН, профессора Е.Н. Имянитова. Исследовано более тысячи образцов РПЖ на мутации в 34 генах HRR и 680 образцов РПЖ – на HRD. Мутации HRR выявлены в 19% случаев, а HRD выше порогового уровня – в 7,6% образцов, что в целом согласуется с мировыми данными. Однако биаллельная инактивация была описана лишь для 8 генов, а HRD выше уровня 42 баллов – для 9 генов, причем эти перечни совпали лишь частично. Биаллельную инактивацию наблюдали для BRCA1, BRCA2, ATM, CDK12, CHEK2, FANCI, NBN, PALB2. Выраженную HRD определили при инактивации генов BRCA1, BRCA2, ATM, CDK12, NBN, PALB2, BRIP1, FANCM. Наибольший показатель HRD был у КРРПЖ с биаллельной инактивацией генов BRCA2 и PALB2, а также с мутациями BRIP1 [12]. Эти данные говорят о том, что кроме безусловно клинически значимых BRCA1/2 есть и другие редко мутирующие, но высокопенетрантные гены HRR, мутации в которых могут иметь предиктивную значимость в отношении PARP-ингибиторов (например, PALB2).
Последний аспект, который хотелось бы затронуть в этой статье, является далеко не последним по влиянию на качество HRR-тестирования, но относится он не к области клинических рекомендаций или выбору генов для исследования, а к адекватной интерпретации предиктивной значимости выявленной мутации в гене HRR. Эта часть анализа находится в зоне ответственности лабораторного генетика и заслуживает отдельного лекционного курса. Однако некоторые моменты уместно обозначить в данном разделе.
В настоящее время идет профессиональная дискуссия на тему того, как при сохранении удобной системы классификации генетических вариантов AMP в молекулярно-генетическом заключении написать значимость варианта с учетом статуса препарата в России (оставить на рассмотрение онкоконсилиума, или отражать статус варианта (гена) в соответствии с отечественными клиническими рекомендациями, или отталкиваться от упоминания в инструкциях к препарату, либо другим способом).
Онкологу и другому клиническому специалисту желательно при возникновении вопроса о предиктивной ценности генетического варианта или формулировках в молекулярно-генетическом заключении обращаться за консультацией к врачу – лабораторному генетику, который имеет опыт работы с онкогенетическими тестами.
Заключение
В настоящее время проходит профессиональное обсуждение проекта обновления клинических рекомендаций по РПЖ, который будет адресован научно-практическому совету Минздрава России. С учетом сказанного выше представляется целесообразным, чтобы итоговый текст документа соотносился в основных положениях с рекомендациями RUSSCO и NCCN, а в части HRR-тестирования включал указание на оценку предиктивной (клинической) значимости мутаций в соответствии с международным консенсусом AMP при формировании заключения о результате молекулярно-генетического анализа. Что же касается перечня рекомендуемых для тестирования генов HRR, то было бы неоправданным как оставлять все 15 генов из первого регистрационного исследования, так и редуцировать его только до BRCA1/2. При составлении списка рекомендуемых для анализа генов HRR следует учесть их биаллельную инактивацию и HRD в КРРПЖ, а также обобщить имеющиеся на начало 2026 г. мировые данные о предиктивной значимости мутаций в различных генах HRR. Сбалансированный подход в этом вопросе позволит, с одной стороны, не перегружать генные панели HRR ненужными для анализа последовательностями ДНК, а с другой стороны – не оставить без терапии PARP-ингибиторами немногочисленных пациентов с возможно клинически значимыми мутациями генов HRR, отличных от BRCA1/2.
Комментарии