ЕРШОВ А.В.

КрасГМУ кафедра урологии

г. Красноярск

В настоящее время повсеместно констатируется тенденция к росту заболеваемости мочекаменной болезнью (МКБ). В последние годы это заболевание встречается не менее чем у 1–3% населения Земли. По данным Красноярского краевого медицинского информационно-аналитического центра урологическими заболеваниями страдает до 8% населения края, темп прироста составляет - 13,9 %. Следует отметить, что в крае с 2003 года количество больных МКБ выросло на 29,6% и в настоящее время составляет 7,4 случаев на 1000 человек населения, ежегодно регистрируется более 16 тысяч больных МКБ.

Среди разнообразных форм проявления МКБ наиболее распространенными являются камни мочеточника, на которые сейчас (в связи с внедрением ДЛТ) приходится более 35% клинических случаев. Стоит так же отметить, что почечная колика, вызванная камнем мочеточника в 89,5% случаях - диагноз госпитализации больных в стационар по экстренным показаниям. При кажущейся простоте, именно камни мочеточников вызывают самые выраженные болевые эффекты, страдания и страх у пациентов, а так же чаще всего они могут привести к развитию тяжелых осложнений.

Уретероскопия в клинической практике получила широкое применение, особенно при лечении МКБ, в частности – камней мочеточника. Даже после внедрения дистанционной ударно-волновой литотрипсии (ДУВЛ) она не утратила своей значимости. Это объясняется тем, что далеко не все камни могут быть подвергнуты дроблению с помощью ДУВЛ из-за особенностей локализации, длительности нахождения в мочеточнике и других причин, а образовавшаяся после ДУВЛ «каменная дорожка» также требует применения эндоскопического вмешательства. На данном слайде Вы можете видеть Эффективность КУЛ в лечении камней мочеточников по данным различных урологических сообществ: Российского общества урологов, Европейской ассоциации урологов и Американской урологической ассоциации.

Эндоскопическая Контактная уретеролитотрипсия и литоэкстракция позволяют:

Относительно быстро избавить пациента от камня мочеточника (от длительных физических и психологических страданий)

Сократить затраты на лечение и восстановительный период, сроки которого сокращаются в 3-5 раз

В связи с чем, была поставлена цель: Выявить диагностические критерии, позволяющие повысить эффективность эндоскопического лечения больных с камнями мочеточников

Проанализирован материал 153 операций по поводу камней мочеточников у больных, находившихся на лечении в 2011гг. на базе Дорожной клинической больницы на ст.Красноярск ОАО РЖД

При помощи традиционной открытой уретеролитотомии прооперирован 32 пациент, а уретероскопия КЛТ была выполнена в 121 случаях. Среди больных больше было мужчин - 85 человек, женщин – 63 человека. Следует так же отметить, что пациентов трудоспособного возраста (от 21 до 50 лет) было более 56,7 % (87 человек), что свидетельствует о социально-экономической значимости проблемы.

Для установления диагноза, определения показаний и составления плана операций проводилось комплексное урологическое обследование, включающее изучение жалоб и анамнеза, физикальный осмотр, клинические анализы крови и мочи, бактериологический анализ мочи с идентификацией возбудителя и определением чувствительности к антибактериальным препаратам, а так же: стандартное УЗ-исследование, во время которого определяли размеры, локализацию камня и изменение паренхимы почки.

Перистальтику мочеточника при его обструкции изучали методом цветной ультразвуковой допплерографии. С помощью этого метода определяли характер обструкции (полная, неполная), количество выбросов в единицу времени с обеих сторон и раздельный диурез каждой почки.

Обзорная и экскреторная урография. С помощью этой методики определяли наличие или отсутствие обструкции ВМП, оценивали функцию пораженной и контралатеральной почки, а так же выраженность степени расширения собирательной системы

Методом визуализации позволяющим выбрать оптимальный способ хирургического удаления камней мочеточников является МСКТ

Критерии диагностики которого:

Изменения почечной паренхимы

Анатомо-функциональное строение ВМП

Характер и выраженность изменений

Размеры, локализация, конфигурация, плотность конкрементов

Изменения стенки мочеточника в месте соприкосновения с камнем

По данным динамической нефросцинтиграфии у 8 (25,0%) пациентов определен дефицит секреции от 51 до 70%.

При выраженных патологических изменениях по данным УЗ -, R- исследований и динамической сцинтиграфии показана традиционная открытая уретеролитотомия с ревизией пораженной почки

Основными критериями для выбора типа эндоскопического вмешательства являются размеры, плотность и форма конкремента, а так же длительность нахождения его в мочеточнике. Уретеролитоэкстракция применялась для удаления подвижных камней малых размеров или после осуществления контактной литотрипсии крупного конкремента.

Уретероскопия, контактная литотрипсия проводилась в случаях, когда размеры и форма камня не позволяли выполнить литоэкстракцию, а также, независимо от размера, при окклюзирующих, длительно находящихся в мочеточнике камнях. Она осуществлялась с помощью пневматического, электрокинетического и лазерного литотрипторов. При конкрементах, находящихся в верхней трети мочеточника – предпочтение отдавалось традиционной уретеролитотомии, тогда как камни средней трети и нижней трети удалялись при помощи эндоурологического метода.

Камни в верхней трети мочеточника были у 24 больных; в средней трети – у 37; в нижней трети – у 92 больных; из них в мочеточнике у 6 пациентов было 2 конкремента, у 3 – 3, а у 14 диагностирована «каменная дорожка», образовавшаяся после ДЛТ. Рентгенонегативные камни имелись у 13 больных.

В 48 случаях произведена контактная литотрипсия конкремента, в 73 – уретеролитоэкстракция, а в 2 (2,0%) случаях камень нижней трети мочеточника во время литотрипсии мигрировал в чашечно-лоханочную систему. Этим больным произведена фиброуретеропиелоскопия с контактной лазерной литотрипсией и литоэкстракцией.

В 80 случаях послеоперационное дренирование верхних мочевых путей выполнялось мочеточниковым катетером, в 7 – стентом. Мочеточниковый катетер устанавливался после полной дезинтеграции конкремента при отсутствии миграции крупных фрагментов в полость чашечно-лоханочной системы почки.

У 22 больных наличие камня сочеталось со стриктурой мочеточника (этим больным уретеролитотрипсия и уретеролитоэкстракция производились после предварительного рассечения стриктуры с помощью лазера).

ОСЛОЖНЕНИЯ:

Обострение хронического пиелонефрита 3

Перфорация стенки мочеточника 1

В группе открытой уретеролитотомии нарушение уродинамики на 5 сутки составляло 27,3%, в то время как в группе эндоурологических операций нарушение уродинамики на 5 сутки составляло всего 7,6% (9 человек)

Таким образом, уретерооскопия была эффективной в 98,3% наблюдений. В 2 (1,7%) случаях выполнить уретерооскопию не удалось: из-за выраженной деформации мочеточника в средней трети.

Учитывая высокую эффективность, малую травматичность, короткий период послеоперационной клинической и трудовой реабилитации пациентов, метод КУЛТ является операцией выбора в лечении больных МКБ с камнями нижней трети мочеточника плотностью свыше 1000 HU при отсутствии тяжелой сопутствующей патологией.