А.И.Неймарк, Р.Т.Алиев, Н.И.Музалевская, С.В.Крайниченко, Е.Н.Воробьева, Т.С.Тарасова
Кафедра урологии и нефрологии Алтайского государственного медицинского университета, Барнаул

При лечении импазой эректильной дисфункции у пациентов с гипертонической болезнью и ИБС на фоне кардиотропной терапии отмечено улучшение эректильной функции, увеличение резервного кровотока. Добавление импазы в схему лечения кардиологических пациентов приводило к увеличению показателя перфузии, снижению содержания десквамированных эпителиоцитов. Побочных действий у импазы не отмечено.

Ключевые слова: эректилъная дисфункция, эндотелиалъная дисфункция, импаза, ишемическая болезнь сердца

Эректильная дисфункция (ЭД) встречается у миллионов мужчин во всем мире и в последнее время пользуется повышенным вниманием как ученых, так и общества [10,11]. Сердечно-сосудистые заболевания имеют четкую связь с развитием ЭД [6,13], частым фактором риска для развития ЭД является артериальная гипертензия. При этом повышается периферическое сосудистое сопротивление и снижается эндотелийзависимая вазодилатация. Кроме того, высоким фактором риска для развития ЭД являются гипотензивные препараты, особенно аи/или b-адреноблокаторы и производные гуанидина [9].

В 80% случаев причиной развития ЭД является повреждение клеток эндотелия [2]. Эндотелиальная дисфункция — сложный процесс, основными проявлениями которого являются: нарушение биодоступности NO, снижение количества рецепторов на поверхности эндотелиальных клеток (в частности, мускариновых), повышение активности ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) на поверхности эндотелиальных клеток [1]. Нейрогенный NO является важнейшим фактором, вызывающим дилатацию сосудов полового члена, в то время как NO эндотелиального происхождения необходим для поддержания эрекции [5]. В гладкомышечных клетках NO активирует гуанилатциклазную систему, в результате чего повышается концентрация цГМФ в клетке [4]. цГМФ активирует специфическую протеинкиназу, под действием которой происходит уменьшение концентрации Ca2+ внутри клетки и расслабление гладкомышечных клеток. В кавернозной ткани цГМФ переходит в 5'-ГМФ под действием специфической фосфодиэстеразы 5-го типа. Таким образом, цГМФ играет ключевую роль в расслаблении мышц кавернозных тел и во всем механизме эрекции, поскольку опосредует как нейрогенный, так и эндотелийзависимый путь расслабления трабекулярных мышц [7].

Установлена роль дисфункции эндотелия в развитии ИБС [12]. Это объединяет ИБС и ЭД. Одно из направлений в лечении этих заболеваний — воздействие на эндотелиальную недостаточность, что можно рассматривать как универсальный метод патогенетического лечения данных заболеваний.

Целью исследования явилось определение влияния импазы на активность NO-зависимых процессов у пациентов с ИБС, гипертонической болезнью (ГБ) и ЭД.

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

Обследовано 58 пациентов с ИБС, стенокардией напряжения II функционального класса и 68 пациентов с ГБ. Средний возраст пациентов составил 55.6+1.4 года.

Пациенты с ИБС были разделены на две группы. В 1-й группе (n=21; средний возраст 56.4+1.3 года) проводилась стандартная кардиотропная терапия: сочетание нитратов (моночинкве, 20 мг 1 раз в день) и b-блокаторов (конкор, 2.5 мг 1 раз в день), а также, при наличии показаний, ингибиторы АПФ (эналаприл, 10 мг 1 раз в день), диуретики (гипотиазид, 12.5 мг 1 раз в день) и антиоксиданты (предуктал, 20 мг 2 раза в день). Во 2-й группе (n=37; средний возраст 54.3+1.5 года) к уже имеющейся стандартной кардиотропной терапии был добавлен препарат импаза по 1 таблетке через день в течение 3 мес.

Пациенты, страдающие ГБ (45-70 лет, в среднем 54.0+1.2 года), составили 3-ю и 4-ю группы. Из них 43% мужчин страдали ГБ менее 5 лет, а 57% — 5-10 лет. Первая стадия ГБ имела место у 29%, II — у 35%, III — у 29% и IV — у 7% пациентов. В 3-й группе (n=48) проводилась традиционная гипотензивная терапия, включающая ингибиторы АПФ (эналаприл, 10 мг 1 раз в день), b-адреноблокаторы (конкор, 2.5 мг 1 раз в день), антагонисты рецепторов ангиотензина (телетен, 600 мг 1 раз в день), антагонисты кальция (амлодипин, 5 мг 1 раз в день). В 4-й группе (n=20) традиционное лечение ГБ сочеталось с назначением импазы по 1 таблетке через день в течение 3 мес. Пациенты всех групп страдали ЭД.

Всем пациентам проведены исходные исследования, включающие интерпретацию клинического течения стенокардии в баллах, тестирование по шкале МКФ [3], запись показателей лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) с точки проекции сердца с проведением манжеточной пробы и определение десквамированных эндотелиоцитов периферической крови.

Запись ЛДФ проводили с внутренней поверхности предплечья рядом с лучезапястным суставом — с точки проекции сердца. Окклюзионную (манжеточную) пробу проводили по стандартной методике на лазерном анализаторе микроциркуляции крови "ЛАКК-02". При оценке результатов исследования микроциркуляции с помощью ЛДФ использовали расчетные показатели: миогенный тонус, резервный кровоток и эндотелийзависимый компонент тонуса.

Миогенный тонус (МТ) метартериол и прекапиллярных сфинктеров определяется как:

MT=o x P_CP / A_M x M,

где о — среднее квадратическое отклонение показателя микроциркуляции, P_CP — среднее артериальное давление, A_M — амплитуда осцилляций миогенного диапазона, M — среднее арифметическое значение показателя микроциркуляции (в перфузионных единицах). При окклюзионной пробе регистрировали M исходное (M ), минимальное (Mmin) — во время 3-минутной компрессии и максимальное (Mmax) — в период постокклюзионной гиперемии.

Резервный кровоток (РК) — диапазон возможности измерения кровенаполнения в сосудах микроциркуляции (резервные возможности микроциркуляторного русла):

PK=M_max/PM_исх x 100%,

где PM_исх — показатель микроциркуляции.

Показатель перфузии рассматривался как исходный, затем проводилось нагнетание манжетки на плече и сохранение компрессии в течение 3 мин с записью показателей кровотока (регистрация M_min) и, наконец, регистрация постокклюзионной гиперемии с записью M_max

Эндотелийзависимый компонент тонуса (ЭЗКТ) — амплитуды осцилляций кровотока эндотелийзависимого происхождения (в отн. ед.):

ЭЗКТ=o x P_CP/A_Э x M,

Единственным морфологическим критерием степени повреждения эндотелия является его склонность к десквамации, которая оценивается по количеству циркулирующих десквамирован ных эндотелиоцитов в периферической крови. Число десквамированных эндотелиоцитов в плазме крови определяли фазово-контрастным методом, в норме оно составляло 3.6+0.4 кл/100 мкл.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

У всех пациентов тестирование по шкале МКФ выявило легкую степень ЭД, при этом в 1-й группе после 3-месячного курса лечения возрастала переносимость физической нагрузки и снижалась интенсивность болевых ощущений (табл. 1).

По результатам анализа ЛДФ отмечено возрастание показателей постокклюзионной гиперемии и незначительное снижение показателя резервного кровотока. После лечения отмечено недостоверное снижение показателя миогенного тонуса и возрастание эндотелийзависимого компонента сосудистого тонуса (табл. 2).

Количество десквамированных эндотелиоцитов периферической крови достоверно снизилось с 8.83+0.91 до 7.87+0.85 кл/100 мкл, что незначительно приблизило значение показателя к нормальным цифрам.

Во 2-й группе средний балл по шкале МКФ статистически достоверно увеличился после ле- чения за счет всех 3 составляющих копулятивного цикла. После лечения во 2-й группе достоверно возрастали показатели постокклюзионной гиперемии и снижался показатель резервного кровотока, что расценивается как участие дополнительных, ранее не функционирующих капилляров в общем микроциркуляторном кровотоке. Снижение миогенного тонуса косвенно указывало на расслабление мускулатуры прекапилляров, а возросший компонент эндотелийзависимого тонуса косвенно свидетельствовал об увеличении концентрации эндотелийзависимого NO (табл. 2).

Количество десквамированных эндотелиоцитов периферической крови у пациентов 2-й группы достоверно снизилось с 9.65+0.79 до 5.13+0.90 кл/100 мкл, что значительно приближает значение этого показателя к норме.

Таблица 1. Динамика клинических симптомов ИБС и ЭД у пациентов 1-й и 2-й групп до и после лечения (M±m)

Таблица 2. Динамика основных показателей ЛДФ у пациентов 1-й и 2-й групп до и после лечения (M±m)

После лечения во 2-й группе достоверно повышался показатель перфузии тканей, что указывает на увеличение кровенаполнения микроциркуляторного русла. Коэффициент резервного кровотока в 1-й группе до лечения составил 231% и практически не менялся после лечения, а во 2-й группе до лечения он был равен 232% и значительно снизился после лечения.

При оценке результатов лечения у пациентов ГБ артериальное давление снижалось в среднем на 20+3 мм рт. ст. При оценке ЭД по шкале МКФ оказалось, что показатели всех 3 составляющих у пациентов 3-й группы не менялись. В 4-й группе на фоне импазы психогенная составляющая возрастала с 3.06+0.58 до 4.30+0.35 (p<0.05), копулятивная составляющая — с 4.00+0.49 до 5.80+0.56 (p<0.05) и эректильная составляющая — с 3.40+0.45 до 5.40+0.66 (p<0.05).

Таблица 3. Динамика основных показателей ЛДФ у пациентов 3-й и 4-й групп до и после лечения (M±m)

По данным ЛДФ, на фоне лечения импазой снижались показатели резервного кровотока (табл. 3), что свидетельствовало об увеличении количества функционирующих капилляров. Также снизился миогенный тонус, что указывало на расслабление прекапилляров и способствовало снижению артериального давления. Показатель перфузии тканей существенно возрос в 4-й группе больных. Если до лечения имелись признаки спастической формы нарушений кровотока, то на фоне лечения показатели кровотока приблизились к физиологическим.

Таким образом, на фоне терапии сердечнососудистых заболеваний и приема импазы у больных ИБС и стенокардией напряжения повысилась переносимость физической нагрузки, т.е. снизилось количество приступов стенокардии при легкой и умеренной физической нагрузке. Введение импазы в схему лечения кардиологических больных этой группы способствовало увеличению показателя перфузии, среднего квадратичного откло нения, что свидетельствует об улучшении коронарного микроциркуляторного кровотока. Использование импазы приводило к увеличению коэффициента резервного кровотока на 34%, что практически эквивалентно усилению выработки NO. Снижение содержания десквамированных эндотелиоцитов можно расценить как улучшение метаболизма эндотелия сосудов всего организма. У больных ГБ дополнение гипотензивной терапии импазой не только способствовало увеличению микроциркуляции в области сердца, но и снижало выраженность ЭД, что оказывало благоприятное воздействие на течение заболевания. В то же время в контрольной группе этих изменений не зарегистрировано. Импаза является препаратом патогенетического воздействия при эндотелиальной недостаточности в целом, что расширяет его возможности применения в комплексной терапии у пациентов с ИБС, атеросклерозом и ГБ. Предотвращая развитие эндотелиальной дисфункции, импаза позволяет улучшить течение сердечно-сосудистого заболевания и провести профилактику ЭД.

ЛИТЕРАТУРА

1. Коган M.П. Эректильная дисфункция. Ростов н/Д., 2005.
2. Ледд А. Сосудистая андрология: эректильная дисфункция, приапизм и варикоцеле. М., 2002.
3. Лоран О.Б., Сегал А. С. Климактерические расстройства у мужчин. М., 1999.
4. Ma30 Е.Б., Петрова В.П. Применение препарата "Импаза" в лечении эректильной дисфункции у мужчин. М., 2004.
5. Остроумова О.Д., Дубинская Р.Э. // Кардиология. 2005. № 2. С. 59-62.
6. Рапоппорт Л.Я. // Андрология и генитальная хирургия. М., 2001. № 1. С. 149-150.
7. Andersson K.E., Hedlung H., Mattiasson A. et al. // W. J. Urol. 1983. Vol. 1. P. 2003-2008.
8. Hakim L.S., Goldstein I. // Endocrinol. Metab. Clin. North. Am. 1996. Vol. 25, N 2. P. 379-400.
9. Lundberg P.O., Biriell C. // Int. J. Impot. Res. 1993. Vol. 5. P. 237-239.
10. Nicolosi A., Moreira E.D.Jr., Shirai M. et al. // Urology. 2003. Vol. 61, N 1. P. 201-206.
11. Prins J., Blanker M.H., Bohnen A.M. et al. // Int. J. Impot. Res. 2002. Vol. 14, N 6. P. 422-432.
12. Shabsigh R., Anastasiadis A. G. // Annu. Rev. Med. 2003. Vol. 54. P. 153-168.
13. Weber M.A. // Am. J. Geriatr. Cardiol. 2000. Vol. 9, N 1. P. 10-15.