Каприн А.Д., Костин А.А., Кульченко Н.Г., Фомин Д.К., Попов С.В., Круглов Д.П., Мангутов Ф.Ш.

Эректильная дисфункция (ЭД) по данным различных авторов отмечается примерно у 30% мужчин в возрасте до 40 лет и, постепенно увеличиваясь с возрастом, достигает 50% и больше в возрастной категории мужчин после 50 лет, при этом 35% из них имеют среднюю и тяжелую степени нарушения эрекции [1-3]. Органическая ЭД зачастую возникает вследствие сосудистых нарушений и существенное значение в развитии такой ЭД принадлежит эндотелиальной дисфункции.

На сегодняшний день существует много различных способов диагностики васкулогенной ЭД: кавернозография, ультразвуковое исследование (УЗИ), компьютерная томография, магнито-резонансная томография полового члена и др. [4-7].

Наиболее распространенным методом диагностики ЭД является ультразвуковая допплерография полового члена. Этот метод доступен, дешев, малоинвазивен, но, по мнению многих авторов, весьма субъективен: не существует единого стандарта выполнения процедуры, недостаточно выражена пиковая систолическая скорость кровотока в артериях на ранних стадиях заболевания, сложно оценить скорость кровотока во всем органе, поскольку измерения производят в специфичных сегментах отдельного сосуда в определенных точках [8-10]. Исследователи демонстрируют различную достоверность ультразвукового исследования полового члена. Например, чувствительность пенильной допплерографии при недостаточности артериального притока полового члена составляет 85-100%, но специфичность -лишь 50-70%, а при недостаточности веноокклюзивного механизма ЭД чувствительность равна 90%, специфичность - 70% [5].

Другие методы диагностики васкулогенной ЭД (кавернозография, компьютерная томография, магнито-резонансная томография) авторы предлагают использовать в качестве второго этапа исследования после УЗИ, при этом для визуализации сосудов полового члена требуется интракавернозное введение контрастного вещества. Такой подход к диагностике ЭД обладает высокой инвазивностью, и нередко сопровождается осложнениями: кровотечением, образованием гематомы мягких тканей полового члена, склерозом кавернозных тел [6,11,12].

В отечественной литературе представлены единичные публикации, посвященные диагностике васкулогенной ЭД, в которых авторы ставят своей целью не только оценку кровоснабжения полового члена, но и достижение максимальной безопасности введения контрастного вещества. Так, например, российские урологи при васкулогенной ЭД использовали мультиспиральную компьютерную томографию с болюсным внутривенным введением контрастного вещества (омнипак 350 мг йода/мл) с целью визуализации сосудистых структур полового члена, которые анатомически «глубоко» расположены, а также для оценки их объемного и пространственного взаимоотношения [13]. При данной методике удается оценить кровоток одновременно в нескольких анатомических областях: малом тазу, половом члене и органах мошонки, что позволяет визуализировать венозные соустья между половым членом и яичком, а именно между глубокими пенильными венами и веной семявыбрасывающего протока, и между глубокой дорзальной веной и венами простатовезикального сплетения. К сожалению, несмотря на стремление исследователей достигнуть снижения инвазивности, такой вид исследования не лишен ряда недостатков: наличие лучевой нагрузки, дорогвизна, короткий период артериальной и венозной сосудистой фазы после введения контраста. Поэтому авторам в большей степени удалось оценить магистральные сосуды полового члена, нежели микроциркуляторного русла.

Таким образом, в настоящее время поиск дополнительных методов диагностики ЭД в современной андрологической практике продолжается и является актуальным.

Цель исследования: улучшить результаты диагностики эректильной дисфункции с помощью использования малоинвазивного метода - фаллосцинтиграфии.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Нами было обследовано 88 мужчин в возрасте от 48 до 62 лет (средний возраст составил 55±6 лет). Все пациенты предъявляли жалобы на нарушение эрекции. Все больные заполняли опросники МИЭФ (международный индекс эректильной функции) и AMS - Aging Male Screening (опросник возрастных симптомов).

В исследование были включены пациенты с ЭД, имеющие суммарный балл выраженности ЭД по шкале МИЭФ меньше 22. Из исследования были исключены больные с гормональными, инфекционными, генетическими, онкологическими заболеваниями, приводящие к нарушению эрекции. Всем пациентам в качестве диагностического критерия ЭД выполняли УЗИ полового члена и фаллосцинтиграфию. УЗИ сосудов полового члена проводили на аппарате Logiq 9 ExpertGE с применением линейного датчика 7 МГц с использованием серошкального В- режима, цветового и допплеровского сканирования. При УЗИ оценивали скоростные показатели (Vmax), индекс периферического сопротивления (RI). Вначале проводили УЗИ полового члена в покое, затем на фоне фармакологически индуцированной эрекции (интракавернозное введение алпростадила 20 мкг).

Фаллосцинтиграфию (ФСГ) выполняли для дополнительного поиска причин нарушения эректильной функции и визуализации микроциркуляторного русла кавернозных тел.

Фаллосцинтиграфия проводилась с помощью однофотонного эмиссионного томографа. Перфузионная сцинтиграфия полового члена включает динамическую запись прохождения болюса индикатора с получением серии статических изображений. В поле зрения гамма-камеры включалась область от пупка до проксимальной трети бедер. За 20 минут до начала исследования вводили внутривенно неактивный раствор из набора для приготовления радиофармпрепарата «Тс-99м - пирфотех» с целью получения метки in vivo эритроцитов. Начало записи производилось одновременно с болюсной внутривенной инъекцией 99тТс пертехнетата, получали серию изображений 60 кадров со скоростью 1 кадр в секунду и 20 кадров в одну минуту с разрешением 64х64. Далее проводилась фаллосцинтиграфия на фоне фармакологической стимуляции эрекции (силденафил 50 мг) на 60-й минуте от приема препарата, с повторным получением изображений в течение 20-60 минут.

Статистическая обработка материала проводилась с использованием электронных таблиц “EXCEL” и программы “STATISTICA 6.0”. Оценку достоверности различий между количественными показателями выполняли с помощью критерия Манна - Уитни. Различия считали значимыми при p<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Все обследованные пациенты (n=88) предъявляли жалобы на снижение качества и уменьшение количества спонтанных эрекций, медленное увеличение напряжения (тумесценции) полового члена во время полового акта.

Результаты анализа опросника МИЭФ демонстрировали, что в исследуемой группе было 12 (13,6%) больных с тяжелой степенью ЭД, 19 (21,5%) - с умеренной, 28 (31,8%) с умеренно-легкой степенью, 31(23,8%) -с легкой степенью.

При анализе данных, которые были получены с помощью анкеты AMS у пациентов сумма баллов была ниже 26. Таким образом, в исследование не были включены пациенты с признаками гормональных нарушений (возрастной гипогонадизм).

При ультразвуковом исследовании полового члена не было выявлено специфических изменений структуры и эхогенности белочной оболочки и кавернозных тел в В-режиме.

По данным УЗИ полового члена у 50 (56,8%) исследуемых мужчин зафиксированы признаки ЭД. Из них артериогенная ЭД выявлена у 21 (23,6%) человека, веноокклюзивная - у 17 (19,3%), смешанная у 10 (11,3%). У 38 (43,2%) пациентов не зафиксированы какие-либо структурные изменения при фармакодопплерографии полового члена. В таблице 1 представлены ультразвуковые показатели кровотока в половом члене на фоне фармакологически индуцированной эрекции у всех исследованных больных.

Таблица 1. Ультразвуковые показатели кровотока в половом члене на фоне фармакологически индуцированной эрекции у больных с ЭД

Проведенные расчеты чувствительности и специфичности допплерографии сосудов полового члена демонстрируют, что данный вид исследования имеет удовлетворительную чувствительность (78,9%) и невысокую специфичность (60%) при визуализации тех или иных сосудистых нарушений у пациентов с васкулогенной ЭД.

С целью дополнительного поиска причин нарушения кровоснабжения полового члена, всем пациентам было проведено радиоизотопное исследование - фаллосцинтиграфия. Результаты фаллосцинтиграфии показали, что у 12 мужчин (13,6%) патологических изменений при радиоизотопном исследовании не выявлено: на кривой наружной подвздошной артерии прослеживался четкий артериальный сегмент; время артерио-органного транзита составляло 4 секунды (своевременное); артериальный и венозный сегменты определялись четко; на интегральной кривой определялся выраженный восходящий сегмент, с сохраненными фазовыми колебаниями без четко выраженных нисходящих сегментов; на кривых, полученных в течение 20-60 минут после стимуляции, отмечено увеличение активности накопления радиофармпрепарата более, чем в 2 раза, в течение 20-32 минут (рис. 1А). Так как у 8 (9,1%) пациентов органических изменений выявлено не было, то нарушение эректильной функции было расценено как психогенное. Остальным 4 (4,5%) пациентам было предложено хирургическое лечение.

Рис. 1. Результаты фаллосцинтиграфии при васкулогенной эректильной дисфункции: А – ФСГ у здоровых пациентов Б – ФСГ при артериальной недостаточности В – ФСГ при венозной недостаточности Г – ФСГ при нарушении микроциркуляции

У 27 (30,6%) человек при фал-лосцинтиграфии была выявлена артериальная ЭД. На сцинтиграммах у этих пациентов отмечено нарушение кровоснабжения зоны интереса в виде замедления артериоорганного транзита до 14,5 секунд, сглаживание восходящего сегмента и смещение артериального пика к окончанию первой минуты (рис. 1 Б).

У 21(23,9%) пациента выявлена веноокклюзивная ЭД. На сцинтиграммах у этих пациентов зарегистрировано ускоренное время артерио-органного транзита (норма 3-7 сек), на интегральной кривой определялся пологий восходящий сегмент, лишенный характерных фазовых венозных колебаний, с наличием удлиненного нисходящего сегмента (рис. 1В).

У 28 (31,9%) человека зафиксировано нарушение микроциркуляции в кавернозных телах полового члена. На сцинтиграммах этих мужчин определен своевременный артериоорганный транзит контраста (3 сек), отсутствие типичных фазовых колебаний на интегральной кривой, т.е. выраженный восходящий сегмент, со сглаженными фазовыми колебаниями без четких нисходящих сегментов (рис. 1Г).

4 (4,5%) больным, которых продолжало беспокоить нарушение качества эрекции и у которых не было реакции на фармакологическую стимуляцию, было рекомендовано хирургическое лечение - фаллопротезирование.

Проведенные расчеты чувствительности и специфичности фаллосцинтиграфии демонстрируют, что данный вид исследования имеет высокую чувствительность (87,5 %) и специфичность (80%) при визуализации различных форм васкулогенной ЭД.

Следовательно, фаллосцинтиграфия зарекомендовала себя в качестве метода диагностики нарушений эректильной функции, позволяющего достоверно определять различные нарушения кровотока как в магистральных сосудах, так и в микроциркуляторном русле кавернозных тел полового члена.

ВЫВОДЫ

С помощью радиоизотопного метода исследования можно получить не только сведения о функционально-структурном состоянии органов мошонки, но и оригинальную диагностическую информацию о микроциркуляторном русле полового члена. У 27(30,6%) человек при фаллосцинтиграфии была выявлена артериальная ЭД. На сцинтиграммах у этих пациентов отмечено нарушение кровоснабжения зоны интереса в виде замедления артериоорганного транзита. У 21(23,9%) пациента выявлена веноокклюзивная ЭД, при этом на сцинтиграммах зарегистрировано ускоренное время артериоорганного транзита. У 28(31,9%) человек зафиксировано нарушение микроциркуляции в кавернозных телах полового члена.

Проведенные расчеты чувствительности и специфичности фал-лосцинтиграфии демонстрируют, что данный вид исследования имеет высокую чувствительность (87,5 %) и специфичность (80%) при визуализации различных форм васкулогенной ЭД.

Фаллосцинтиграфия зарекомендовала себя в качестве современного метода диагностики нарушений эректильной функции, позволяющего определять различные нарушения кровотока как в магистральных сосудах, так и в микроциркуляторном русле кавернозных тел полового члена.

Таким образом, в результате проведенного исследования показаны возможности применения фаллосцин-тиграфии у больных с ненарушенным, по данным ультрасонографии, кровоснабжением полового члена. 

ЛИТЕРАТУРА

1. Ахвледиани Н.Д., Алленов С.Н., Матюхов И.П., Иноятов Ж.Ш. Эректильная дисфункция: современной состояние проблемы. Медицинский совет 2015;(2):28-32

2. Glina S, Cohen DJ, Vieira M. Diagnosis of erectile dysfunction. Curr Opin Psychiatry 2014;27(6):394-399. URL: https://doi.org/10.1097/yco.0000000000000097

3. Leonardi R, Alemanni M. The management of erectile dysfunction: innovations and future perspectives. Arch Ital Urol Androl 2011 ;83(1):60-62.

4. Баев А.А., Громов А.И., Кульченко Н.Г. Лучевая диагностика и терапия в урологии [под ред. Громова А.И., Буйлова В.М.]. М. ГОЭ-ТАР-Медиа 2011. 542 с.

5. Верткин А.Л., Моргунов Л.Ю., Будылев С.А., Кривцова Е.В. Эректильная дисфункция: повторение и заметки. Медицинский совет 2011;(1-2):30-34.

6. Мустафина В.И., Гурьев Э.Н. Возможности ультразвуковой диагностики артериальной эректильной дисфункции у мужчин. Медицинский вестник Башкортостана 2012;(7):45-49

7. Амосов А.В., Петровский Н.В., Демидко Ю.Л., Байдувалиев А.М. Индивидуальный подбор дозы силденафила в лечении эректильной дисфункциию. РМЖ. Фармакотерапия 2014;(17): 1292-1297

8. Caretta N, Palego P, Schipilliti M, Ferlin A, Di Mambro A, Foresta C. Cavernous artery intima-media thickness: a new parameter in the diagnosis of vascular erectile dysfunction. J Sex Med 2009;6(4):1117-1126 http://dx.doi.org/10.1111/j. 1743-6109.2008.01112.x

9. Hsiao W, Shrewsberry AB, Moses KA, Pham D, Ritenour CW. Longer time to peak flow predicts better arterial flow parameters on penile Doppler ultrasound. Urology 2010;75(1):112-116. https://doi.org/10.1016/ j.urology.2009.05.102

10. Yildirim D, Bozkurt IH, Gurses B, Cirakoglu A. A new parameter in the diagnosis of vascular erectile dysfunction with penile Doppler ultrasound: cavernous artery ondulation index. Eur Rev Med Pharmacol Sci 2013; 17(10): 1382-1388

11. Курбатов Д.Г., Щетинин В.В., Китаев С.В. Роль магнитно-резонансной томографии в диагностике и лечении васкулогенной эректильной дисфункции. Медицинская визуализация 2005;(4): 120-127.

12. Михайлов М.К., Лобкарев О.А., Прокопьев Я.В. Распространенность и структура эректильной дисфункции и роль динамической кавернозографии в ее диагностике. Общественной здоровье и здравоохранение 2008;(1):94-98.

13. Ефремов Е.А., Жуков О.Б., Щербинин С.Н., Мельник Я.И., Красняк С.С., Симаков В.В., Ульбашев А.М. Динамическая компьютерная кавернозография в диагностике веноокклюзивной эректильной дисфункции. Новое в урологии 2012;(4):4-11.