Журнал "Экспериментальная и клиническая урология" Выпуск №1 за 2015 год

Константинова О.В., Шадеркина В.А.

Мочекаменная болезнь имеет высокую медикосоциальную значимость, что обусловлено достаточно высокой заболеваемостью, достигающей 10% в мире и ее ежегодным ростом во многих странах [1, 2]. В Российской Федерации в 2012 году заболеваемость составила 550,5 человек на 100 тыс. населения, а ее прирост за период с 2002 по 2012 год превысил 25% [3]. В последние десятилетия отмечены неоспоримые успехи в развитии высокотехнологичных инструментальных и оперативных методов удаления мочевых камней [4, 5, 6]. На современном междисциплинарном уровне с позиций доказательной медицины проводятся исследования, касающиеся этиологии и патогенеза заболевания [7, 8, 9], разработки медикаментозных методов лечения и метафилактики уролитиаза [10, 11, 12]. Несмотря на это, проблема рецидивирования мочевых камней остается нерешенной [13, 14]. Многочисленные литературные данные свидетельствуют о большом опыте, накопленном в познании многих аспектов мочекаменной болезни. Однако существует ряд вопросов, связанных с эпидемиологией уролитиаза, которые представляют не только научный интерес, но имеют значение при планировании лечебного процесса и его лекарственного обеспечения.

Медикаментозное воздействие, направленное на коррекцию нарушений обмена камнеобразующих веществ у пациентов с мочекаменной болезнью, назначается пациентам в следующих ситуациях: при наличии камня в почке, после его самостоятельного отхождения, после различных видов инструментальных или оперативных вмешательств. Основными задачами консервативного лечения представляются следующие: литолиз мочевого камня (при мочекислом уролитиазе), предотвращение роста имеющихся конкрементов и появления новых и рецидивных камней. Не менее важным является выявление сопутствующих заболеваний у данной категории больных, в частности, таких как сахарный диабет, ожирение и артериальная гипертензия [15, 16]. В связи с вышеизложенным была выполнена настоящая работа.

Цель исследования – определить некоторые эпидемиологические закономерности мочекаменной болезни в амбулаторной урологической практике.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Был проведен ретроспективный анализ амбулаторных карт больных мочекаменной болезнью, обратившихся с целью обследования и получения специализированной медицинской помощи в поликлиническое отделение Научно-исследовательского института урологии им. Н.А. Лопаткина с января по декабрь 2014 года. Для статистического анализа полученных данных был использован критерий χ2 [17].

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Установлено, что в течение одного года в поликлиническое отделение института урологии обратилось за медицинской помощью 1355 человек с диагнозом «мочекаменная болезнь». Из них 923 (68,1%) пациентам потребовалась госпитализация, 432 (31,9%) больных нуждались в амбулаторном лечении.

Был изучен половой и возрастной состав 923 госпитализированных пациентов.

Выявлено, что среди госпитализированных пациентов было 485 (52,5%) лиц женского пола в возрасте от 8 месяцев до 83 лет и 438 (47,5%) лиц мужского пола в возрасте от 1 года до 78 лет. Статистически значимых различий в частотах встречаемости пациентов разного пола не обнаружено: χ2 = 2,292, χ2крит.= 3,841. Также не выявлено достоверных различий по полу среди больных в группе пациентов детского возраста: χ2 = 2,296, χ2крит.= 3,841. В группе взрослых больных превалировали женщины: χ2 = 4,660, χ2крит.= 3,841 (табл. 1). В разных популяциях эти соотношения могут быть другими, хотя в ряде стран отмечено возрастание числа женщин с мочекаменной болезнью и изменение указанного соотношения [2].

Также был изучен половой состав больных в зависимости от возраста. Обнаружено, что среди пациентов женского пола количество лиц трудоспособного возраста (16-54 гг.) в полтора раза превышало число больных нетрудоспособного возраста (старше 54 лет): χ2=15,516, χ2крит.=3,841. Среди больных мужчин количество лиц трудоспособного возраста (1659 лет) было в 3,7 раза больше числа лиц нетрудоспособного возраста (старше 59 лет): χ2 = 122,456, χ2крит.= 3,841 (табл. 2). Сравнительная оценка частот встречаемости лиц мужского и женского пола трудоспособного возраста среди пациентов с мочекаменной болезнью показала отсутствие достоверных различий: χ2 = 2,050, χ2крит.= 3,841. Среди больных нетрудоспособного возраста преобладали женщины: χ2 = 35,912, χ2крит.= 3,841.

Выполнен анализ обращаемости пациентов с уролитиазом в поликлиническое отделение по месяцам (рис.1). Выявлена неравномерность обращения больных в зависимости от месяца, при этом наибольшее количество обращений отмечено в апреле и ноябре, оно составило 149 и 135, соответственно, χ2 = 31,977, χ2крит.=19,675. Полученная информация не противоречит данным ряда авторов, доказавших, что пик гиперэкскреции одного из камнеобразующих веществ – щавелевой кислоты – приходится на весенний период, а почечные колики чаще отмечаются в теплое время года [2]. Повышение содержания в моче литогенных веществ может сопровождаться обострением заболевания и необходимостью получения медицинской помощи.

Рис. 1. Обращаемость пациентов с уролитиазом в течение года

Таблица 1. Распределение больных по полу

Таблица 2. Распределение больных по полу и возрасту

*достоверные различия между женщинами разного возраста и между мужчинами разного возраста

Из 1355 пациентов, обратившихся в поликлиническое отделение, 432 (31,9%) не нуждались в госпитализации. Их амбулаторное ведение заключалось в комплексном обследовании и назначении лекарственных средств. Обследование пациентов включало ультразвуковое исследование почек, общий клинический анализ крови и мочи, биохимическое исследование крови и мочи для изучения обмена камнеобразующих веществ (кальций и мочевая кислота), липидного и углеводного обмена. В случае самостоятельного отхождения камня или при хирургическом лечении выполнялась инфракрасная спектрофотометрия мочевых камней или фрагментов конкрементов для определения их химического состава. При необходимости осуществляли рентгенологическое исследование мочевой системы, компьютерную томографию и микробиологический анализ мочи.

Химический состав конкрементов был определен только у 109 амбулаторных больных, поэтому дальнейшие исследования были проведены в этой группе. У 79 (72,5%) пациентов диагностирован кальциевый (в том числе кальций-оксалатный ) уролитиаз, 17 (15,6%) пациентов имели магниево-аммониево фосфатные камни или смешанные с карбонатапатитом, у 13 (11,9%) человек выявлена мочекислая форма мочекаменной болезни. У 82 (75,2%) из 109 больных были обнаружены сопутствующие нарушения и заболевания: дислипидемия, метаболический синдром, артериальная гипертензия и сахарный диабет. Преобладающим оказалось сочетание дислипидемии с артериальной гипертензией. Анализ данных биохимического обследования этих пациентов выявил нарушения пуринового обмена, проявляющихся гиперурикемией и/или гиперурикурией не только у пациентов с мочекислой формой, но и у 42 (53,2%) больных с кальциевым уролитиазом и в 10 (58,8%) случаях у больных с магниево-аммониево-фосфатными конкрементами.

Гиперкальциурия была выявлена у 63 (79,7%) пациентов с кальциевым уролитиазом, у 5 (38,5%) больных с мочекислой формой заболевания и у 5 (29,4%) – с магниево-аммониевофосфатными камнями (табл. 3).

Для лечения пациентов, в зависимости от формы уролитиаза и выявленных нарушений обмена камнеобразующих веществ, были применены препараты, направленные на коррекцию этих нарушений. Нарушение пуринового обмена является фактором риска кристаллообразования и камнеобразования у подавляющего большинства пациентов с мочекаменной болезнью и считается патогенетическим звеном таких тяжелых нарушений и заболеваний как ожирение, сахарный диабет, артериальная гипертензния [15, 18]. В связи с этим был проведен анализ эффективности медикаментозного лечения 32 больных: 13 пациентов с мочекислым и 19 – с кальций-оксалатным уролитиазом и с нормальной очистительной функцией почек по биохимическим данным, у которых диагностировали гиперурикурию. С этой целью применяли лекарственный препарат блемарен (компания Esparma, Германия) (табл. 4).

В состав блемарена входят три вещества: лимонная кислота, калия гидрокарбонат, натрия цитрат. Дозировку блемарена каждому пациенту подбирали индивидуально и она соответствовала диапазону 6-18 г в сутки в 2-3 приема для достижения и поддержания рН мочи в интервале 6,2-6,8. рН мочи определяли с помощью индикаторных полосок и цветовой шкалы, прилагаемых к препарату. Длительность лечения варьировала от 1 до 6 месяцев. 7 больных с мочекислыми камнями почек без инфекционно-воспалительного процесса получали блемарен в течение 2-3,5 месяцев в качестве литолитического средства. Размер конкрементов до лечения варьировал от 0,8 до 2,1 см. Растворение камней было подтверждено ультразвуковым методом у всех указанных пациентов. Для лечения кристаллурии мочевой кислоты и ее профилактики препарат был назначен трем пациентам с мочекислым уролитиазом и 19 больным кальцийоксалатным. Длительность курса лечения составила 1 месяц. По данным общего клинического анализа мочи у 21 пациента по окончании приема препарата не выявлено кристаллов в моче, у одного больного диагностировали кристаллурию оксалатов. Для метафилактики камнеобразования трое больных мочекислой формой принимали блемарен в течение 6 месяцев. При обследовании по окончании лечения показатели общего клинического анализа мочи были в норме. При ультразвуковом исследовании почек конкрементов не выявлено. Полученные результаты свидетельствуют о том, что блемарен оказал лечебное действие на 31 пациента из 32, получавших его в качестве медикаментозной монотерапии, и его общая эффективность составила 96,9%. У 106 (97,2%) больных не обнаружено побочного действия блемарена. Необходимо отметить, что среди них были пациенты, получавшие лечение по поводу сопутствующих заболеваний, в том числе, артериальной гипертензии. Трое больных предъявили жалобы на диспептические явления, однако это не потребовало отмены препарата.

Таблица 3. Встречаемость нарушений обмена основных камнеобразующих веществ при различных формах уролитиаза

Таблица 4. Эффективность лечения блемареном больных мочекислым и кальций-оксалатным уролитиазом

ЗАКЛЮЧЕНИЕ 

Полученные результаты позволяют сделать следующее заключение.

1. Выявлена тенденция к превалированию женского пола среди взрослых больных мочекаменной болезнью.

2. Мочекаменная болезнь чаще встречается в трудоспособном возрасте, как среди пациентов мужского, так и женского пола. Наибольшее превалирование (более, чем в 3 раза) больных трудоспособного возраста по сравнению с пациентами нетрудоспособного возраста отмечено среди больных мужского пола.

3. Наибольшее количество обращений больных мочекаменной болезнью в поликлиническое отделение приходится на весеннее-осенний период: апрель и ноябрь.

4. У 75,2% больных уролитиазом отмечаются сопутствующие нарушения и заболевания: дислипидемия, артериальная гипертензия, сахарный диабет, метаболический синдром.

5. Нарушения пуринового обмена могут наблюдаться не только у больных мочекислой формой мочекаменной болезни, но и у пациентов с кальциевым уролитиазом и магниево-аммониевофосфатными конкрементами.

6. Общая эффективность блемарена для лечения больных с гиперурикурией и кристаллурией мочевой кислоты, для профилактики кристаллурии мочевой кислоты и кальция оксалата при мочекислом и кальций-оксалатном уролитиазе, а также при проведении литолиза мочекислых конкрементов в отсутствие инфекционно-воспалительного процесса, составляет 96,9%. Побочное действие препарата в виде диспепсии отмечено менее, чем у 3% пациентов.

ЛИТЕРАТУРА

1. Trinchieri A. Epidemiology of urolithiasis: an update. // Clin Cases Miner Bone Metab. 2008 . Vol. 5, N 2. P.101-6.
2. Yasui T, Ando R, Okada A, Tozawa K, Iguchi M, Kohri K. Epidemiology of urolithiasis for improving clinical practic. // Hinyokika Kiyo. 2012. Vol. 58, N 12. P.697-701.
3. Аполихин О.И., Сивков А.В., Москалева Н.Г.., Солнцева Т.В., Комарова В.А. Анализ уронефрологической заболеваемости и смертности в Российской Федерации за десятилетний период (2002-2012гг.) по данным официальной статистики. // Экспериментальная и клиническая урология. 2014. N 2. C. 2-12
4. Kijvikai K. The role of laparoscopic surgery for renal calculi management. // Ther Adv Urol. 2011. Vol. 3, N 1. P.13-18
5. Яненко Э.К., Меринов Д.С., Константинова О.В., Епишов В.А., Калиниченко Д.Н. Современные тенденции в эпидемиологии, диагностике и лечении мочекаменной болезни.// Экспериментальная и клиническая урология. 2012. N 3. C.19-24
6. Abdelhafez MF, Amend B, Bedke J, Kruck S, Nagele U, Stenzl A, Schilling D. Minimally renal stones invasive percutaneous nephrolithotomy: a comparative study of the management of small and large. //Urology. 2013. Vol. 81, N 2. P. 241-245
7. Nouvenne A, Meschi T, Guerra A, Allegri F, Prati B. Role of IBM on litogenic risk in women with idiopathic calcium nephrolitiasis and controls. // Urol Res. 2008. Vol. 36, N 3-4. С. 223
8. Borysewicz-Sańczyk H., Porowski T., Hryniewicz A. Urolithiasis risk factors in obese and overweight children. // Pediatr Endocrinol Diabetes Metab. 2012. Vol. 18, N2. P. 53-57.
9. Bagga HS, Chi T, Miller J, Stoller ML. New insights into the pathogenesis of renal calculi. //Urol Clin North Am. 2013.Vol. 40, N 1. P.1-12
10. Yasui T, Suzuki S, Itoh Y, Tozawa K, Tokudome S, Kohri K.Eicosapentaenoic acid has a preventive effect on the recurrence of nephrolithiasis. // Urol Int. 2008. Vol. 81, N 2. P. 135-138.
11. Hussain M, Rizvi SA, Askari H, Sultan G, Lal M, Ali B, Naqvi SA. Management of stone disease: 17 years experience of a stone clinic in a developing country.// J Pak Med Assoc. 2009. Vol. 59, N 12. P. 843-846.
12. Eisner BH, Goldfarb DS, Pareek G. Pharmacologic treatment of kidney stone disease. // Urol Clin North Am. 2013. Vol. 40, N 1. P. 21-30
13. Jaggi M, Nakagawa Y, Zipperle L, Hess B. Tamm-Horsfall protein in recurrent calcium kidney stone formers with positive family history: abnormalities in urinary excretion, molecular structure and function. // Urol Res. 2007. Vol. 35, N 2. P.55-62.
14. Schwille PO, Schmiedl A, Wipplinger J. Idiopathic recurrent calcium urolithiasis (IRCU): variation of fasting urinary protein is a window to pathophysiology or simple consequence of renal stones in situ? A tripartite study in male patients providing insight into oxidative metabolism as possible driving force towards alteration of urine composition, calcium salt crystallization and stone formation.// Eur J Med Res. 2009. Vol. 14, N 9. P.378-392
15. Filgueiras Pinto Rde S1, Almeida JR, Kang HC, Rosa ML, Lugon JR. Metabolic syndrome and associated urolithiasis in adults enrolled in a community-based health program.// Fam Pract. 2013. Vol. 30, N 3. P. 276-281
16. Cho ST, Jung SI, Myung SC, Kim TH. Correlation of metabolic syndrome with urinary stone composition.// Int J Urol. 2013. Vol. 20, N 2. P.208-213
17. Пакет статистических компьютерных программ SPSS.
18. Daudon M, Knebelmann B. Epidemiology of urolithiasis. // Rev Prat. 2011.Vol. 61, N 3. P.372-378.