Журнал "Экспериментальная и клиническая урология" Выпуск №2 за 2015 год

Образцова Е.Е., Иванов В.М., Золотухин О.В., Шадеркин И.А., Аносова Ю.А., Мадыкин Ю.Ю., Кочетов М.В.

В Воронежской области за последние 5 лет в организации урологической службы произошло множество изменений, виден четкий положительный результат работы программы «Урология». На этом фоне мы видим дополнительные возможные способы дальнейшей оптимизации урологической службы и возможные пути решения проблем, с которыми приходится сталкиваться организаторам здравоохранения, урологам и пациентам.

Система планирования и функционирования сети лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) основывается на показателях заболеваемости населения и определении потребности в медицинской помощи. Показатели заболеваемости изучаются по фактической обращаемости за медицинской помощью, по данным статистической отчетности ЛПУ, а также путем постановки специальных научных исследований [1].

С 2010 года издан ряд приказов департамента здравоохранения Воронежской области, что привносит некоторые изменения в структуру урологической службы на территории Воронежской области [2].

В 2010 году ФГБУ «НИИ урологии» Минздрава России совместно с Правительством Воронежской области разработал областную целевую программу «Урология», которая вошла в программу «Развитие здравоохранения Воронежской области на 2011-2015 годы» [3].

Суть программы заключается в организации медицинской урологической помощи согласно принципам профилактики, стандартизации, организации контроля качества медицинской помощи, оптимизации затрат государства на здравоохранение. Основными целями подпрограммы являются: снижение заболеваемости, осложнений и инвалидизации больных урологического профиля, улучшение качества и доступности урологической помощи населению области [4, 5].

Для успешного решения поставленных задач вся медицинская помощь пациентам с урологическими заболеваниями была разбита на этапы (уровни):

1. первичное звено;
2. Межрайонный урологический центр (МУЦ): Аннинский, Лискинский, Россошанский, Новохоперский, Правобережный, Левобережный, Воронежская областная клиническая больница №1 (ВОКБ №1);
3. региональный урологический центр (БУЗ ВО ВОКБ №1);
4. центр оказания высокотехнологической медицинской помощи (ВМП) – экспертный центр оценки качества оказания урологической помощи в регионе (ФГБУ «НИИ урологии» Минздрава России, г. Москва).

Реализация программы проходила на примере самого распространенного заболевания мужчин старшей возрастной группы – доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ).

Для каждого этапа сформированы стандарты требований к помещениям, оснащению, оказанию диагностической, лечебной медицинской помощи и к медицинским кадрам. При создании стандартов была учтена мировая практика и соблюдены все ныне действующие в России законодательные документы.

Проведена реорганизация урологической службы в Воронежской области, включающая создание 7 межрайонных урологических центров. На базе БУЗ ВО ВОКБ №1 (в дальнейшем, ВОКБ №1) создан региональный урологический центр, в котором на сегодняшний день оказывается практически полный спектр высокотехнологичной помощи по разделу урология и онкология в части касающейся онкоурологии.

С 2013 г. осуществлен переход на трехлетний плановый период и введен новый планово-нормативный показатель — «обращения по поводу заболевания». Утверждаемая Правительством РФ Программа государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи определяет величину указанных показателей в расчете на 1000 населения и финансовые нормативы по видам помощи [4, 6, 7].

Дифференциация показателей по профилям коек и врачебным специальностям, а также по возрастному составу населения (кроме скорой медицинской помощи): взрослые (от 18 лет и старше) и дети (017 лет), представлена в Методических рекомендациях по порядку формирования и экономического обоснования территориальных программ, оформляемых в последние годы в виде информационных писем Минздравсоцразвития, Минздрава России (в дальнейшем – информационные письма). На основании этих документов и удельного веса взрослых и детей в структуре населения региона в каждой территории разрабатываются планово-нормативные и финансовые показатели [8, 9].

В рамках этой системы в регионах происходит планирование объемов помощи и соответствующей этим объемам сети лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ). При этом актуальными и нерешенными остаются вопросы адаптации данных документов к местным условиям, распределения пациентов по уровням и этапам оказания медицинской помощи с учетом современного разграничения полномочий органов власти и необходимости обеспечения населения территории всеми видами доступной и качественной медицинской помощи в соответствии с порядком и стандартами ее оказания.

Рассматривая систему организации стационарной помощи сельскому населению, можно выделить ряд проблем, включая такие, как низкий показатель полноты догоспитального обследования; несвоевременность госпитализаций, особенно в областные ЛПУ; тенденция к росту числа самостоятельных обращений сельских жителей в городские и областные, в том числе специализированные, стационары; высокий и нарастающий уровень экстренных госпитализаций; значительный удельный вес необоснованных госпитализаций. Фактическое состояние сельских стационаров I и II уровней не в полной мере соответствует предъявляемым требованиям ни по мощности, ни по материально-техническому оснащению, ни по составу и квалификации кадров и специализации коечного фонда. Специализированная стационарная помощь все больше смещается в областные и республиканские учреждения.

В 2014 году О.И. Аполихин и соавт. провели анализ работы программы в отношении выявления и лечения больных ДГПЖ в Воронежской области, проследив явную динамику результатов в сторону значительного улучшения выявляемости и результатов лечения заболевания [10]. Авторы работы показали, что значительно улучшилась выявляемость заболевания на ранних стадиях, о чем свидетельствует уменьшение частоты острой задержки мочеиспускания с 23,7% до 2,5%, уменьшилась доля случаев оперативного лечения с 11,7 до 6,8%. Кроме того, увеличение доли малоинвазивных операций с 30 до 51% свидетельствует в пользу уменьшения доли запущенных и осложненных форм заболевания.

В ходе реализации большинства новых программ и систем в течение первых лет выявляются недостатки, которые возможно выявить только в ходе работы системы и только после получения первых результатов ее работы. Так, в случае нового формата работы урологической службы Воронежской области были выявлены некоторые недостатки. Например, транспортная сеть области имеет особенности, связанные с прохождением трассы федерального уровня М4. Территориальное расположение некоторых созданных межрайонных урологических центров не учитывает особенностей транспортной сети, направления трасс федерального значения, наличия рейсового автобусного сообщения, а также наличия исторических потоков пациентов из одного районного центра в другой.

В Воронежской области за последние 5 лет в организации урологической службы произошло множество изменений, мы видим четкий положительный результат работы программы «Урология». На этом фоне мы видим дополнительные возможные пути дальнейшей оптимизации урологической службы и возможные пути решения проблем, с которыми приходится сталкиваться организаторам здравоохранения, урологам и пациентам.

Согласно письму Минздрава России от 08.11.2013 N 11-9/10/28309 «О формировании и экономическом обосновании территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2014 год и на плановый период 2015 и 2016 годов», по профилю урология (детская урология-андрология) рекомендуемый уровень госпитализации (число госпитализаций на 1000 жителей в год) для взрослого населения составил 3,8 [11]. Средняя длительность пребывания одного урологического больного в стационаре 9,2 дней.

Согласно указанным нормативам, возможно провести расчет [12] планового оборота койки в году (F) по формуле:

где:

t1 — среднее время простоя койки на ремонт (10—15 дней); to — простой койки в связи с оборотом, т.е. время, необходимое для санации койки после выписки больного; Т — средняя длительность пребывания больного на койке. Таким образом, расчет планового оборота койки по профилю урология следующий: (365-10) : (9,2+1) = 34,8

В последующем, используя расчетные значения планового оборота койки, необходимо определить планово-нормативное число коек (К) на 10 тыс. населения по формуле:

где:

А — число койко-дней на 1000 населения; t— время простоя койки в связи с ее оборотом; F— оборот койки в году. Для урологических больных расчет планово-нормативного числа коек: 38,95 х 10 : (365 – 10 – 1 х 34,8) = 1,2.

Плановое количество урологических коек по Воронежской области отражено в таблице 1 (из расчета, что планово-нормативное число коек на 10 тысяч населения по профилю урология составляет 1,2).

Следовательно, для обеспечения населения Воронежской области урологической помощью необходимо 279 коек.

Распределение коечного фонда по области таково, что некоторые районы нуждаются в малом количестве коек. Например, в Репьевском районе с населением 15,8 тысяч человек, количество коек для оказания урологической помощи населению, составляет 1,89, с учетом учреждений III уровня еще меньше. Выделение урологических коек в районах с небольшой численностью населения не оправдано.

Таблица 1. Плановое количество урологических коек по Воронежской области

Распределение коечного фонда по профилю урология в Воронежской области на сегодняшний день представлено в таблице 2.

Таблица 2. Распределение коечного фонда по профилю урология в Воронежской области (по факту) 

Таблица 3. Предложенная структура урологической службы (модель)

* показатель по БУЗ ВО ВОКБ №1 в таблице рассчитан по населению прикрепленных районов (Нижнедевицкий, Семилукский, Хохольский, Рамонский, Верхнехавский, Новоусманский, Панинский, Репьевский,
Каширский, Эртильский).

В Воронежской области созданы следующие межрайонные урологические центры (МУЦ): Аннинский, Лискинский, Россошанский, Новохоперский, Правобережный, Левобережный и МУЦ ВОКБ №1.

Для ликвидации существующих проблем и дальнейшей оптимизации в области предложена структура урологической службы, представленная в таблице 3.

Из таблицы 3 следует, что на территории Воронежской области целесообразна работа 7 межрайонных урологических центров (МУЦ). Кроме того, в урологическом отделении ВОКБ №1 будет оказываться специализированная, в том числе высокотехнологичная помощь урологическим больным (учреждение регионального уровня).

Для верного расчета урологических коек в ВОКБ №1 (как учреждения 3-го уровня оказания медицинской помощи) необходимо учитывать количество коек для населения прикрепленных районов области (373,2 тыс.) и 10% коечного фонда оставшихся районов области. Следовательно, расчетное количество коек в ВОКБ №1 составляет 68 (табл. 3).

С учетом имеющихся факторов и планируемой структуры сети МУЦ в Воронежской области, произведена коррекция, результаты которой представлены в таблице 4.

Для расчета врачебных кадров необходимо руководствоваться письмом Минздрава России от 08.11.2013 N 11-9/10/2-8309 «О формировании и экономическом обосновании территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2014 год и на плановый период 2015 и 2016 годов» (табл. 5).

Согласно приведенным нормативам, в случае работы урологического отделения на 20 коек (межрайонные урологические центры, расположенные в районах области), необходима следующая модель штатного врачебного состава: 0,5 ставки заведующего отделением, 1,5ставки врача-уролога.

Расчет штатного расписания врачей-урологов и заведующих отделениями представлен в таблице 6.

В настоящее время в Воронежской области фактически 56 ставок врачей-урологов. Из таблицы 6 следует, что возможно сократить 7 врачебных ставок с учетом оптимизации урологической службы.

Таблица 4. Расчетная модель сети по профилю «Урология»

Обязательным условием эффективной работы предложенной модели является адекватная работа поликлинического звена и амбулаторных урологических центров. Модернизация стационарного звена урологической помощи невозможна без реорганизации, адекватной работы и четкой преемственности амбулаторно-поликлинического звена. Кроме того, амбулаторные урологические центры, созданные и работающие в Воронеже, на сегодняшний день не берут на себя тот объем диагностической и лечебной помощи, который планировался при их создании. Поликлиническое звено также не готово принять на себя огромный пласт урологической помощи, который теоретически возможно было бы перенести из стационаров в амбулаторное звено в случае адекватной работы последнего. Расчетная модель сети урологической службы представлена в таблице 7.

Таблица 5. Рекомендуемые штатные нормативы урологического отделения 

Таблица 6. Ставки врачей-ординаторов и заведующих отделениями

Таблица 7. Расчетная модель сети по профилю урология

На сегодняшний день в Воронежской области 345 коек урологического профиля. По предложенной модели оптимизации урологической службы предлагается сократить коечный фонд по области в целом до 280 коек (на 65 коек). Предложенная модель подразумевает сокращение врачебных ставок в стационарах области с 56 до 49. 

Программное моделирование производится в соответствии с действующим законодательством (порядками оказания медицинской помощи) и нормативами.

Предлагаемая модель организации сети отделений урологии в условиях реализации трехуровневой концепции организации медицинской помощи, скорректированная под особенности (имеющейся сети и мощности медицинских организаций, транспортной инфраструктуры, исторически сложившихся потоков пациентов, наличия медицинских кадров, оснащенности подразделении) региона – Воронежской области, позволит оптимизировать имеющиеся мощности подведомственных медицинских организаций и производить целевое оснащение определенных подразделений в случае адекватной работы амбулаторно-поликлинического звена.

Стандартизированная программная методика разработки модели организации сети межрайонных подразделений имеет прикладное значение и может применяться исполнительными органами государственной власти в сфере здравоохранения любого региона по каждому профилю оказания медицинской помощи.

ЛИТЕРАТУРА

1. Территориальный орган Федеральной службы государственной статистики по Воронежской области (Воронежстат) // URL: voronezhstat.gks.ru.

2. Сайт «Реализация областной целевой программы «Развитие здравоохранения Воронежской области на 2011–2015 годы» подпрограммы «Урология» в БУЗ ВОВОКБ №1». // URL: http://www.oblzdrav.vrn.ru

3. Сайт «Развитие здравоохранения Воронежской области на 2011 – 2015 годы» [Электронный ресурс]. // URL: http://доступное-здравоохранение.рф

4. Аполихин О.И., Сивков А.В., Катибов М.И, Щукин А.В., Золотухин О.В., Мадыкин Ю.Ю. Программа «Урология» – комплексный подход к модернизации здравоохранения на примере Воронежской области. //Экспериментальная и клиническая урология. 2013. N 2. С. 4-10.

5. Департамент здравоохранения Воронежской области, ФГУ «НИИ урологии» Минздрава РФ, ВГМА им. Н.Н. Бурденко, БУЗ ВО «Воронежская ОКБ№1, «Этапы оказания медицинской помощи пациентам с ДГПЖ». Методическое письмо. Воронеж, 2012.

6. Постановление Правительства Российской Федерации от 28.11.2014 № 1273, Москва, «О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 гг ».

7. Постановление Правительства Воронежской области «О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2014 год и на плановый период 2015 и 2016 годов на территории Воронежской области» №1165 от 25.12.2013г.// URL: http://base.consultant.ru/regbase/cgi/online.cgi?req=doc;base=RLAW181;n=57510

8. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 17 мая 2012г. N555н «Об утверждении номенклатуры коечного фонда по профилям медицинской помощи». //URL: http://www.rg.ru/2012/06/13/koechnyjfond-dok.html

9. Порядок оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «урология», утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 12 ноября 2012 г. № 907н.// URL: http://www.rosminzdrav.ru/documents/5482prikaz-minzdrava-rossii-ot-12-noyabrya-2012-g-n-907n

10. Аполихин О.И., Шадеркин И.А., Щукин А.В., Золотухин О.В., Мадыкин Ю.Ю., Кочетов М.В., Аносова Ю.А. Ранняя диагностика доброкачественной гиперплазии предстательной железы как фактор снижения третичной профилактики. // Вестник новых медицинских технологий. 2014ю Т. 8, N 1. URL: http://naukaru.ru/journal/article/view/6530/

11. Письмо Минздрава России от 08.11.2013 N 11-9/10/2-8309 «О формировании и экономическом обосновании территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2014 год и на плановый период 2015 и 2016 годов». // URL: http://www.tfoms.ru/other/structoms/SubDoc/PrikazMZRF/

12. Шипова В. М. [Под ред. Р.У. Хабриева]. Современные подходы к планированию и развитию сети медицинских организаций. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. 136 с.