Зубань О.Н., Чотчаев Р.М.
Сведения об авторах:
Мочеполовой туберкулез (МПТ) занимает второе место в структуре внелегочных форм туберкулеза в Российской Федерации и возникает в результате гематогенного распространения во время первичного инфицирования [1]. Заболевание с равной частотой встречается у мужчин и женщин и чаще возникает на четвертом десятилетии жизни [2]. Поражение почки обычно является первичным, другие отделы мочевыводящей системы вовлекаются в процесс нисходящим путем. Туберкулез мочевого пузыря чаще всего вторичен по отношению к специфическому воспалению почки и вовлекается в процесс в 10-45,6% случаев, а крайняя степень его сморщивания встречается в 5-13% [3-5]. Стертость симптомов заболевания и трудности диагностики зачастую приводят к отсрочке начала лечения. Это, в свою очередь, грозит такими серьезными осложнениями как деструкция почки и рубцовое сморщивание мочевого пузыря. Несмотря на эффективность современной противотуберкулезной терапии (ПТТ), хирургия продолжает играть важную роль в лечении МПТ [6].
Туберкулез мочевого пузыря – тяжелое в патогенетическом отношении осложнение нефротуберкулеза, плохо поддающееся лечению, протекающее не только длительное время, но и с наиболее выраженными клиническими проявлениями и морфологическими изменениями [7]. Заболевание обычно проявляется рассеянными очагами специфического воспаления, туберкулезными язвами, грануляциями, бугорковыми высыпаниями на уротелии. В результате гранулематозное воспаление, казеозный некроз с исходом в фиброз могут приводить к контрактурам и рубцовому сморщиванию органа. На ранних стадиях проявления заболевания неспецифичны. Существует два типа поражения мочевого пузыря. Первый, наиболее частый, обусловливает функциональное уменьшение его емкости до 150-200 мл в результате активного воспаления. Другой подразумевает истинную или анатомическую контрактуру мочевого пузыря, при которой его резервуарная функция навсегда утрачена. До начала рубцевания инициально в процесс вовлекается дно мочевого пузыря, в то время как его шейка и треугольник Льето остаются относительно интактными. На этой стадии ПТТ зачастую эффективна в предотвращении прогрессирования заболевания и приводит к нормализации функционального состояния мочевого пузыря. Однако при утрате эластичности и растяжимости его стенок объем органа стремительно уменьшается вплоть до размеров наперстка. В этом случае процесс становится необратимым и подлежит коррекции только с помощью реконструктивной операции – аугментационной цистопластики, позволяющей увеличить емкость микроцистиса, являющегося причиной резко учащенного и болезненного мочеиспускания, императивных позывов и гематурии. Кроме того, операция призвана снизить давление внутри просвета мочевых путей и тем самым предотвратить или приостановить повреждение почек [8].
Цели реконструктивной хирургии:
1) увеличение «малого» мочевого пузыря, позволяющее пациенту удерживать мочу в течение приемлемого периода времени;
2) обеспечение низкого давления в созданном резервуаре (менее 30 см вод. ст.) во время накопления мочи и высокого – во время ее изгнания;
3) предотвращение недержания мочи и инфекционных осложнений, которые могут поставить под угрозу целостность верхних мочевыводящих путей.
В случаях ассоциированного пузырно-мочеточникового рефлюкса (ПМР) увеличения емкости мочевого пузыря достаточно для устранения вызванных рефлюксом патологических изменений в верхних отделах мочевого тракта (включая почки), и, следовательно, реимплантация мочеточников не оправданна [9]. С другой стороны, при стриктурах дистального отдела мочеточника его реимплантация является обязательной.
Показанием к реконструкции мочевого пузыря служит не только его рубцовое сморщивание, сопровождающееся тяжелой дизурией, но, в большей степени, развитие ПМР, стриктур интрамурального и юкставезикального отделов мочеточника, прогрессирование гидроуретеронефроза.
Операция должна включать иссечение всей измененной стенки мочевого пузыря кроме его шейки и треугольника Льето. В противном случае частота мочеиспусканий не уменьшится, а адекватное дренирование верхних мочевых путей не будет достигнуто [10].
Любое хирургическое вмешательство должно предварять ПТТ продолжительностью не менее 4 недель, позволяющая стабилизировать процесс и обеспечить хороший результат операции [11]. Этот период также достаточен для восстановления функции почек в случае их адекватного и своевременного дренирования в связи с нарушением оттока мочи.
В идеале материал для увеличения мочевого пузыря должен представлять собой жизнеспособный трансплантат, легко формируемый, способный к растяжению при низком давлении, доступный для периодических эндоскопических обследований, не впитывающий компоненты мочи и не выделяющий слизь. Метаболические и хирургические осложнения, такие как электролитный и кислотно-щелочной дисбаланс, нарушения чувствительности к накоплению мочи, изменения печеночного метаболизма, лекарств, камнеобразование, нутритивная недостаточность, остеомаляция, дисбаланс электролитов и кислотных оснований – это аспекты, которые следует учитывать при выборе аутотрансплантата для аугментации и ее методики.
Источник: https://ecuro.ru/sites/default/files/ecu4_2022_116-121_zuban.pdf
Комментарии