Просянников М.В., Голованов С.А., Константинова О.В., Анохин Н.В., Сивков А.В., Аполихин О.И.

Мочекаменная болезнь (МКБ) – одно из самых распространенных заболеваний в урологической практике. Это та болезнь, с которой сталкиваются не только урологи, но и практически все врачи смежных специальностей: терапевты, акушеры-гинекологи, хирурги, эндокринологии, педиатры и др. Изучение этиологии, эпидемиологии, патогенеза, диагностики и дифференциальной диагностики, лечения и профилактики уролитиаза имеет важное значение для развития урологии как специальности.

Изучением МКБ занимались многие врачи древности. Так, Гиппократ описал почечную колику и впервые рекомендовал лечение тепловыми процедурами, Гален обосновывал зависимость формирования мочевых камней от климата, состава воды, диеты, расы, нарушения обмена веществ, Авиценна объяснил возникновение конкрементов в мочевыводящих путях особенностями диеты и нарушением оттока мочи

Методику открытой бездренажной цистолитотомии, ставшую основой хирургического лечения уролитиаза, впервые применили немецкие врачи в первой половине XIX столетия. В Российской империи она практиковалась с 1860 х годов. В начале ХХ века С.И. Спасокукоцкий разработал революционный для того времени трансабдоминальный доступ к мочеточнику при МКБ. В 40 х годах внедрена анатрофическая нефролитотомия: удаление конкрементов путем рассечения почки в сравнительно бедной кровеносными сосудами области. Разработан ряд гемостатических швов паренхимы почки. Внедрение дистанционной литотрипсии, эндоскопических технологий на рубеже XX-XXI веков свершило поистине революцию в лечении МКБ. Высокий процент рецидивов, системность метаболических нарушений и коморбидность требуют разработки методов малоинвазивного лечения, профилактики и метафилактики МКБ.

ИСТОРИЯ ОТДЕЛА МОЧЕКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ

Отдел Мочекаменной болезни в НИИ урологии был создан 12 июня 1985 года по инициативе директора института – академика Николая Алексеевича Лопаткина. Первым руководителем отдела, возглавлявшим его с 1985 по 1995 гг., стала д.м.н., профессор Э.К. Яненко. В последующем, отделом руководили д.м.н., профессор Н.К. Дзеранов (1996-2009 г.) и д.м.н. М.И. Катибов (2012 г.). С 2016 года и по настоящий момент во главе отдела стоит к.м.н. М.Ю. Просянников.

История отдела МКБ тесно связана с кафедрой урологии 2-го МОЛГМИ им. Н.И.Пирогова. Пионерская работа сотрудников НИИ урологи по изучению эндемичности заболеваемости МКБ в Москве и других крупных мегаполисах совместно с клиниками Германии, Болгарии, Венгрии, Югославии и др. установила преобладание оксалатной формы МКБ. Это исследование было продолжено в стенах НИИ урологии.

Д.м.н., профессор Э.К. Яненко

Э.К. Яненко в диссертации на соискание ученой степени д.м.н. внесла весомый вклад в понимание патогенеза коралловидного нефролитиаза, разработала методики предоперационной подготовки и оперативных способов лечения, позволявшие удалять коралловидные камни у больных с почечной недостаточностью, сохраняя почки даже при 70-80% дефиците их функции. Под руководством Э.К. Яненко защищено 15 кандидатских и 5 докторских диссертаций.

Р.М. Сафаров изучал вопросы оперативных методов в восстановительной хирургии верхних мочевых путей у больных МКБ (канд. диссертация) и применения лазерного излучения в лечении МКБ и ее осложнений (диссертация д.м.н.)

Д.м.н., профессор Н.К. Дзеранов

Одним из важнейших направлений работы отдела с момента его основания является изучение патогенеза и возможностей метафилактики МКБ с использованием биохимических методов исследования. Под руководством М.В. Чудновской, а в последствие С.А. Голованова, защитившего диссертацию на соискание д.м.н. по теме «Клинико-биохимические и физико-химические критерии течения и прогноза МКБ» были разработаны методики оценки метаболизма камнеобразующих веществ, а уже в настоящее время были сформулированы условия образования камней различного химического состава. Разработаны подходы к профилактике рецидивов образования мочевых камней, этиологических и патогенетических факторов МКБ, прогнозирования ее возникновения, в том числе с позиций биохимии, физической химии и иммуногенетики нашедшие свое отражение в кандидатской (1989 г.) и докторской диссертациях (1999 г.) О.В. Константиновой. По ее инициативе в НИИ урологии впервые в Российской Федерации изучена взаимосвязь МКБ с полиморфизмами кандидатных генов.

Оперативному лечению мочевых камней всегда уделялось особое внимание в работе отдела МКБ.А.В. Казаченко в кандидатской диссертации под руководствомЭ.К.Яненко (1996 г.) удалось доказать большую эффективность парциальной пиелонефролитотомии с предварительным ангиографическим исследованием при рецидивном нефролитиазе в сравнении с секционной нефролитотомией.

В.Я. Симонов под руководством академика Н.А. Лопаткина провел фактически пионерскую работу в нашей стране по внедрению и глубокому исследованию принципиально нового высокотехнологичного метода лечения пациентов с мочекаменной болезнью – неинвазивного оперативного удаления мочевых камней посредством их дистанционного дробления (1985-1992 гг).

С 1996 г. по 2009 г. отделом руководил Н.К. Дзеранов. Его имя неразрывно связано с широким внедрением в российскую урологическую практику дистанционной литотрипсии (ДЛТ). К разработке были привлечены научные специалисты в области высоких энергий Московского Радиотехнического Института, Центрального Военного Научно-Исследовательского Авиационного Госпиталя и др. Были проведены экспериментальные, медико-биологические и клинические работы по созданию опытной модели отечественного комплекса «Урат-П».

7 ноября 1987 года в НИИ урологии был проведен первый сеанс дистанционной литотрипсии, что стало началом клинического применения первого отечественного литотриптера УРАТ-П в СССР. Созданное в 1991 году отделение ДЛТ, возглавляемое А.В. Лыковым, традиционно находится в тесной взаимосвязи с отделом МКБ.

Проведенные Н.К. Дзерановым, Ю.В. Кудрявцевым, Б.С. Гусевым и др. сотрудниками института экспериментальные морфо-функциональные исследования, позволили впервые в мировой практике разработать и оптимизировать параметры ударных волн, при которых бы отсутствовали травматические повреждения почек и при этом сохранялся эффект разрушения камня даже у грудных детей. Изучены различные варианты применения ДЛТ в клинической практике, проанализированы результаты лечения. На этом материале были подготовлены диссертационные работы: докт. дис. БешлиеваД.А.(2003 г.), канд. дис. Москаленко С.А. (1997 г.), канд. дис. Волкова И.Н. (1999 г.), канд. дисс. Бутина П.С. (2004 г.) и др.

Изучением инфекционного генеза камнеобразования занимается д.м.н., профессор Т.С. Перепанова, под ее руководством защищена канд. диссертация аспирантом У.А. Раджабовым «Метафилактика инфекционных камней почек после перкутанной нефролитолапаксии».

Большое внимание в институте уделяют применению малоинвазивных эндоскопических методов лечения МКБ.

Д.м.н., профессор А.Г. Мартов

Одним из основоположников внедрения трансуретральных и перкутанных методов удаления мочевых камней является А.Г. Мартов – заведующий отделом эндоурологии с 1991 по 2006 гг. Работы Мартова А.Г. и соавт. позволили постепенно отказаться от открытых оперативных вмешательств, выполняемых при МКБ, в пользу малоинвазивных методов лечения.

В настоящий момент сотрудниками группы эндоурологии под руководством к.м.н. Д.С. Меринова совершенствуются и внедряются мини-перкутанные методы малоинвазивного дробления мочевых камней.

Всего сотрудниками НИИ урологии, аспирантами, докторантами, соискателями было защищено 50 диссертаций, посвященных изучению вопросов патофизиологии, биохимии, диагностики и различным методам лечения больных МКБ (прилолжение 1).

РАБОТА ОТДЕЛА МОЧЕКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ В НАСТОЯЩЕЕ ВРЕМЯ

Научными работниками отдела в сотрудничестве с коллегами из других подразделений института продолжается интенсивная работа по изучению патогенеза МКБ.

В настоящее время по данной тематике проводятся следующие исследования:

Влияние избыточной массы тела (ИМТ) на развитие литогенных нарушений у пациентов с МКБ

Проведены исследования по оценке влияния ожирения и связанных с ним метаболических литогенных факторов у пациентов с МКБ на формирование камней различного минерального состава.

Отмечено, что у больных уролитиазом с высоким ИМТ суточная экскреция с мочой мочевой кислоты заметно выше, чем у пациентов с низкими значениями ИМТ. Такая же тенденция наблюдается в показателях экскреции фосфатов. При повышении ИМТ снижается рН мочи.

Частота выявления мочекислых камней у пациентов с ожирением была в 6,5 раз выше, чем у пациентов с низким ИМТ. Кроме того, пациенты с ожирением имеют достаточно высокий риск формирования струвитных камней. В то же время у лиц с низким ИМТ по сравнению с тучными людьми шансы образования фосфатных камней из карбонатапатита возрастают в 3,9 раза. Частота формирования кальций-оксалатных камней не зависит от величины ИМТ.

Условия для формирования камней различного химического состава

Совместно с сотрудниками научно-лабораторного отдела были определены условия формирования камней различного химического состава на основании статистической обработки выборки 708 пациентов (табл. 1).

Таблица 1. Параметры литогенных факторов для формирования камней различного химического состава

Д.м.н., профессор С.А. Голованов

Изучение ассоциации полиморфизмов кандидатных генов МКБ с различными формами уролитиаза и характером его клинического течения

В результате проведенной работы выбраны 8 кандидатных генов МКБ в российской популяции: ген мембранного анионного транспортера семейства 26 (SLC26A6, rs2310996), ген фактора некроза опухолей 11 (TNFSF11, rs9525641), ген модулятора активатора высвобождения кальция 1 (ORAI1, rs7135617), ген фактора некроза опухолей 11Б (TNFRSF11B,rs3134057), ген А-субъединицы ядерного рецептора эстрогенов (ESR1, rs851982), ген Клото (KL, rs526906), ген рецептора витамина D (VDR, rs1540339), ген внеклеточного кальций чувствительного рецептора (CASR, rs2202127).

Установлены генетические факторы риска МКБ, различных ее форм и характера течения в российской популяции. Обнаружена ассоциация полиморфизмов генов VDR (rs1540339), ORAI1 (rs7135617), CASR (rs2202127) с уролитиазом.

Для изученных полиморфизмов генов TNFRSF11B, ESR1, SLC26A6, KL, TNFSF11 все отличия недостоверны.

Создание Анкеты оценки стереотипа питания (АСП)

Одним из самых эффективных и распространенных методов оценки стереотипа питания является опрос целевой группы населения с помощью анкетирования. Сотрудники отдела МКБ разработали и внедрили в практику Анкету оценки стереотипа питания (АСП). АСП предназначена как для пациентов, страдающих МКБ, так и для здоровых людей. Опросник находится в свободном доступе в сети интернет на сайте www.nethealth.ru в разделе тестирование. Он включает описание большинства продуктов питания, реализуемых на территории РФ и употребляемых гражданами РФ.

АСП была построена на принципе, применяемом в анкете питания «Food Frequency Questionnaire sample booklet for General Nutrition Assessment», разработанной сотрудниками Онкологического научного центра им. Фреда Хатчинсона (“Fred Hutchinson Cancer Research Center”).

После завершения анкетирования система рассчитывает количество употребляемых в сутки элементов: белков, жиров, углеводов, пуринов, щавелевой кислоты, воды, микро- и макроэлементов, витаминов. Полученные данные сравниваются со среднесуточной нормой потребления данных элементов у среднестатистического человека.

Заключение, выдаваемое по результатам анкетирования, позволяет подробно объяснить пациенту, употребление каких продуктов ему стоит ограничить, а употребление каких продуктов, напротив, увеличить. Также с помощью АСП возможно проведение контроля за соблюдением пациентом диетических рекомендаций.

Современные представления об этиологии и патогенезе МКБ

Мочекаменная болезнь – полиэтиологическое и полипатогномоничное заболевание. Несмотря на явные успехи в изучении МКБ, вопросы этиологии и патогенеза процессов камнеобразования до настоящего времени до конца не изучены.

По одной из самых распространенных теорий патогенеза МКБ считается, что в основе процессов камнеобразования лежит повреждение на уровне петли Генле или собирательных трубочек (протоков Беллини). В обозначенные дефекты происходит отложение солей, что приводит к образованию бляшек или пробок Рэндалла (рис. 1) [1].

Рис. 1. Современные представления о патогенезе камнеобразования при МКБ, образование бляшки (А) и пробки (В) Рэндалла

При этом обязательным условием роста конкремента является перенасыщенность мочи камнеобразующими веществами [2,3]. К ним относят кальций, мочевую кислоту, фосфор, натрий, оксалат (соль щавелевой кислоты) и др. [4-6]. Соответственно, пациенту необходим регулярный контроль за концентрацией данных веществ в крови и моче.

Стоит отметить, что процесс камнеобразования ускоряется при низкой концентрации ингибиторов камнеобразования. К ингибиторам относят магний и цитраты [7]. Магний препятствует процессам камнеобразования, образуя комплексы с оксалатами и солями кальция [8]. Цитрат, подобно магнию, снижает насыщенность мочи нерастворимыми солями кальция, образуя с ними комплекс [3]. К тому же нормальный уровень цитрата повышает ингибирующую активность некоторых гликопротеидов [9].

Необходимо отметить модулирующую роль кислотно-щелочного состояния мочи при МКБ. Уровень pH мочи является существенным фактором в генезе мочевых камней. Это связано с тем, что диапазоны растворимости литогенных субстанций связаны с рН мочи [10]. Именно поэтому различные виды мочевых камней образуются при разных показателях pH мочи.

В настоящее время некоторые авторы относят МКБ к группе системных заболеваний [11-14]. Прослеживается патогенетическая связь уролитиаза с атеросклерозом, сахарным диабетом, гипертонической болезнью, метаболическим синдромом, инфарктом миокарда, инсультом.

Отделом МКБ проводится работа по изучению вклада различных факторов риска в патогенез МКБ.

ПЕРСПЕКТИВЫ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКОЙ РАБОТЫ ОТДЕЛА

Основные научные направления развития отдела МКБ:

• изучение алиментарных факторов риска МКБ;
• изучение выраженности влияния метаболических нарушений при МКБ;
• изучение микробиома пациентов с МКБ;
• изучение аминокислотного состава мочи у пациентов, страдающих уролитиазом;
• внедрение системы помощи принятия решений при метафилактике уролитиаза;
• изучение связи патогенеза сердечно-сосудистых заболеваний и МКБ;
• изучение роли фитотерапии в лечении МКБ;
• изучения связи заболеваемости МКБ с составом питьевой воды

Научно-практическая конференция с международным участием

Отдел МКБ на протяжении 6 лет организует ежегодную конференцию, посвященную вопросам МКБ. Очередная конференция запланирована на ноябрь 2019 года!

Коллектив сотрудников НИИ урологии, занимающихся проблемами МКБ.
Слева направо: Н.В. Анохин, Д.С. Меринов, М.Ю. Просянников, О.В. Константинова, А.В. Сивков, А.В. Лыков, Н.В. Гребенкин, С.А. Прохоров

ЛИТЕРАТУРА

1. Taylor ER, Stoller ML. Vascular theory of the formation of Randall plaques. Urolithiasis 2015;43(Suppl 1):41-5. doi: 10.1007/ s00240-014-0718-4.
2. Pak CY, Sakhaee K, Moe OW, Poindexter J, Adams-Huet B, Pearle MS, et al. Defining hypercalciuria in nephrolithiasis. Kidney Int 2011;80(7):777-82. doi: 10.1038/ki.2011.227.
3. Pearle MS. Urinary lithiasis: etiology, epidemiology and pathogenesis. In Campbell-Walsh Urology, 9-th edition;[edit. Alan J. Wein]. Philadelphia, PA, 2007. Vol. 2. P. 1363-1392.
4. Pearle MS, Goldfarb DS, Assimos DG, Curhan G, Denu-Ciocca CJ, et al. Medical management of kidney stones: AUA Guideline. URL: https://www.auanet.org/guidelines/stone-disease-medical-(2014).
5. Türk C, Knoll T, Petrik A, Sarica K, Skolarikos A, Straub M, et al. Guidelines on Urolithiasis. EAU, 2015. URL: https://uroweb.org/wp-content/uploads/EAU-Guidelines-Urolithiasis-2015-v2.pdf.
6. Phillips R, Hanchanale VS, Myatt A, Somani B, Nabi G, Biyani CS. Citrate salts for preventing and treating calcium containing kidney stones in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2015. №6.
7. Menditto VG, Lucci M, Polonara S. The role of hypomagnesiuria in urolithiasis and renal colic: results from a prospective study of a metabolic evaluation protocol. Minerva Med 2012;103:377-382.
8. Song Y, Hernandez N, Shoag J, Goldfarb DS, Eicner BH. Potassium citrate decrease urine calcium excretion in patients with hypocitraturic calcium oxalate nephrolithiasis. Urolithiasis 2016;44(2):145-8. doi: 10.1007/s00240-015-0819-8.
9. Halabe A., Sperling O. Uric acid nephrolithiasis. Miner.Electrolyte Metab 1994;.20(6):424-431.
10. Madore F, Stampfer MJ, Rimm EB, Curhan GC. Nephrolithiasis and risk of hypertension. Am J Hypertens 1998;11(1 Pt 1):46-53.
11. Taylor EN, Stampfer MJ, Curhan GC. Obesity, weight gain, and the risk of kidney stones. JAMA 2005; 293(4):455-62.
12. Taylor EN, Stampfer MJ, Curhan GC. Diabetes mellitus and the risk of nephrolithiasis. Kidney Int. 2005; 68(3):1230-5.
13. Rule AD, Roger VL, Melton LJ 3rd, Bergstralh EJ, Li X, Peyser PA, Krambeck AE, et al. Kidney stones associate with increased risk for myocardial infarction. J Am SocNephrol 2010;21(10):1641-4. doi: 10.1681/ASN.2010030253.
14. Ferraro PM, Taylor EN, Eisner BH, Gambaro G, Rimm EB, Mukamal KJ, et al. History of kidney stones and the risk of coronary heart disease. JAMA 2013;310(4):408-15. doi: 10.1001/jama.2013.8780310:408.

Приложение 1.

Список диссертаций по проблеме МКБ сотрудников НИИ урологии

Статья опубликована в журнале "Экспериментанльная и клиническая урология" №1 2019, стр. 70-76