В.А. Круглов, Ф.Р. Асфандияров, К.С. Сеидов, К.Г. Офлиди, Р.Т. Алиев, А.Н. Мурзагалиева, М.Ф. Хиджи, Э.Х. Валитова
Сведения об авторах:
Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) – широко распространенное заболевание мужчин пожилого и старческого возраста, патоморфологической основой которого является гиперплазия фиброэпителиальной ткани, локализующейся в периуретральной зоне [1].
По данным эпидемиологических исследований, ДГПЖ наблюдается у 60-80% мужчин после 60 лет и стремится к 100% в возрасте старше 80 лет. В связи с увеличением продолжительности жизни число мужчин, страдающих ДГПЖ, с каждым годом увеличивается [2].
Несмотря на значительные достижения последних лет, лечение ДГПЖ до сих пор представляет собой важную и актуальную проблему урологии.
Консервативное лечение не обеспечивает радикального излечения, хотя уменьшает выраженность симптомов и тормозит прогрессирование процесса. При правильном подборе и комбинировании лекарственных средств можно достичь значительного клинического улучшения, при учете того фактора, что принимать препараты придется пожизненно [3].
В настоящее время единственным радикальным методом лечения ДГПЖ остается оперативный [4].
Необходимость хирургической операции выявляется по данным разных авторов у 10-40% мужчин с ДГПЖ. Очевидно, что риск такой необходимости увеличивается с возрастом и бóльшие цифры относятся к старшей возрастной группе.
На сегодняшний день широко применяются трансуретральные хирургические методы, а также технологии лапароскопической урологии. Наиболее часто используются: моно- и биполярная трансуретральная резекция (ТУР), трансуретральная механическая энуклеация биполярным электродом (TUEB), лазерная энуклеация (Ho-LEP), различные методы вапоризации, абляции, эндовидеохирургическая аденомэктомия и другие методики [5-8].
Среди всех методов оперативного лечения больных ДГПЖ наибольшее распространение получила ТУР ПЖ, которая общепризнанно является «золотым стандартом» в хирургическом лечении этого заболевания [9-10].
ТУР характеризуется достаточным радикализмом и эффективностью, сопоставимыми с открытым оперативным вмешательством, и в то же время обладает рядом бесспорных преимуществ, среди которых меньшая инвазивность, расширенные показаний к оперативному лечению у лиц пожилого и старческого возраста с выраженными интеркуррентными заболеваниями, более короткий период реабилитации [11, 12].
На долю ТУР ПЖ в настоящее время приходится примерно 80-95% всех операций, выполняемых у больных ДГПЖ, а эффективность ее оценивается в 70%.
Постоянное совершенствование эндоскопического инструмента и накопление опыта выполнения ТУР ПЖ привели к снижению риска летальных исходов с 2,5 до 0,2%. Однако значительно чаще сейчас выявляют нелетальные осложнения. Частота неудовлетворительных результатов и осложнений после ТУР ПЖ составляет от 25 до 67% [13].
Осложнения ТУР ПЖ у больных ДГПЖ подразделяют на интраоперационные, ранние послеоперационные и поздние послеоперационные. В интраоперационном и раннем послеоперационных периодах доминируют массивные кровотечения, ТУР-синдром, повреждение мочевыводящих путей, острая задержка мочеиспускания, инфекционно-воспалительные осложнения, а в позднем – стриктуры уретры, склероз шейки мочевого пузыря, сохранение ирритативной симптоматики и недержание мочи (НМ) [14].
Недержание мочи объективно не является ни самым частым, ни самым опасным для жизни осложнением. Однако инконтиненция резко снижает качество жизни пациентов, ставит под сомнение эффективность выполненной операции, а также влияет на социальноэкономические показатели эффективности лечения.
Оценка частоты НМ после ТУР ДГПЖ в литературе неоднозначна и варьирует от 0,5 до 60%. Такой большой разброс говорит об отсутствии единого подхода к трактовке данного осложнения. Кроме того, в ряде исследований возможна недооценка частоты данного состояния, так как лишь треть пациентов, страдающих НМ, обращаются за помощью к врачу [15].
После ТУР ДГПЖ возможно возникновение различных форм НМ: ургентного, стрессового и смешанного. Недержания при переполнении мочевого пузыря за счет рецидива обструкции – это, по сути своей, совсем иное осложнение и в данном контексте не рассматривается.
Ургентное недержание мочи с императивными позывами традиционно связывают с воспалительным процессом в шейке мочевого пузыря, предстательной железе и задней уретре и гиперактивностью детрузора.
Стрессовое недержание мочи, самый частый тип нарушений, представляет собой непроизвольную потерю мочи через уретру вследствие резкого возрастания абдоминального и внутрипузырного давления и его превышения над максимальным уретральным давлением при отсутствии активности детрузора.
В основе стрессового недержания лежит сфинктерная недостаточность, которая, применительно к рассматриваемому контингенту больных, наиболее часто ассоциируется с ятрогенным повреждением наружного замыкательного аппарата мочевого пузыря при выходе за дистальную границу резекции при ТУР ДГПЖ. Кроме того, сфинктерная недостаточность в своей основе может иметь не только механическое и термическое поражение сфинктера, но и его парез на фоне пассивной дилятации уретральным катетером большого диаметра, а при продолжительных операциях — дилятации тубусом резектоскопа. Нельзя не учитывать возможность развития фиброзной ткани в зоне сфинктера или наличия очагов не удаленной аденоматозной ткани, подвергшейся некротическим изменениям, но не отторгшихся после восстановления самостоятельного мочеиспускания. В таких случаях недержания мочи развивается не сразу после операции, а по прошествии какого-то времени [16].
Наряду с собственно повреждением сфинктера, не менее важной представляется роль воспалительного процесса. В список причин сфинктерной недостаточности необходимо добавить и воспалительный процесс, который всегда сопутствует травме мышечных структур при операции [17].
Так называемый наружный сфинктер мочевого пузыря, действительно содержащий циркулярные мышечные волокна, относится не к мочевому пузырю, а к уретре и естественным образом вовлекается в воспалительный процесс при уретрите, цистите и простатите [18]. Учитывая прямую анатомо-функциональную связь «сфинктера», шейки мочевого пузыря, задней уретры и ПЖ говорить об их изолированных воспалительных поражениях в послеоперационном периоде можно лишь достаточно условно. С практических позиций целесообразно рассматривать воспалительный процесс в «уретро-простато-пузырном комплексе» – то есть в зоне выполненной операции.
Подобная логика рассуждений приводит к представлению о воспалении как об универсальной причине НМ – как ургентного, так и стрессового. С этих позиций следует ожидать, что купирование воспаления в зоне сфинктера будет способствовать восстановлению замыкательной функции и купированию ургентности.
Анализ литературных данных свидетельствует, что в повседневной практике отсутствует дифференцированный и патогенетически обоснованный подход к диагностике НМ после ТУР ПЖ по поводу ДГПЖ. Существующее разделение данного осложнения на формы приводит к тому, что причины его рассматривается, как правило, изолировано, что затрудняет комплексную оценку и выбор эффективной тактики лечения.
Цель данного проспективного исследования заключалась улучшение результатов лечения пациентов с недержанием мочи после ТУР ДГПЖ.
Источник: https://ecuro.ru/sites/default/files/ecu1_2023_90-99_kruglov.pdf
Комментарии