Лечение пациентов с хроническим калькулезным пиелонефритом

15.06.2023
820
0

Асфандияров Ф.Р., Круглов В.А., Сеидов К.С., Ляшенко В.В., Калашников Е.С.

Сведения об авторах:

  • Асфандияров Ф.Р. – д.м.н., доцент, заведующий кафедрой урологии ФГБОУ ВО «Астраханский государственный медицинский университет» Минздрава России, главный внештатный уролог МЗ Астраханской области; Астрахань, Россия; РИНЦ AuthorID 744044
  • Круглов В.А. – к.м.н., доцент кафедры урологии, ФГБОУ ВО «Астраханский государственный медицинский университет» Минздрава России; Астрахань, Россия; РИНЦ AuthorID 854456
  • Сеидов К.С. – к.м.н., доцент кафедры урологии, ФГБОУ ВО «Астраханский государственный медицинский университет» Минздрава России; Астрахань, Россия; РИНЦ AuthorID 955918
  • Ляшенко В.В. – заведующий урологическим отделением ГБУЗ АО «АлександроМариинская областная клиническая больница» Минздрава России; Астрахань, Россия
  • Калашников Е.С. – главный врач ГБУЗ АО «Александро-Мариинская областная клиническая больница» Минздрава России; Астрахань, Россия

ВВЕДЕНИЕ

Мочекаменная болезнь (МКБ) – широко распространенное заболевание, проявляющееся формированием конкрементов на фоне различных метаболических нарушений и предшествующих морфофункциональных изменений в мочевой системе.

Заболеваемость МКБ имеет стойкую тенденцию к росту во всех странах и регионах мира, что объясняется изменившимся характером и качеством питания, гиподинамией, увеличением неблагоприятных социальных и экологических факторов [1-6].

Частыми осложнениями МКБ являются инфекционно-воспалительные процессы в органах мочеполовой системы, наибольшее значение из которых имеет пиелонефрит [7, 8].

Если калькулезный пиелонефрит носит обструктивный характер, лечебная тактика стандартна и подразумевает в первую очередь дренирование мочевых путей, срочность которого определяется остротой воспалительного процесса [9].

Однако калькулезный пиелонефрит не всегда является обструктивным – клинически явные нарушения уродинамики могут отсутствовать, что не исключает, а более того – предполагает, наличие тонкой уродинамической дисфункции. Такая ситуация часто складывается при чашечковой локализации конкрементов [10].

Вопрос о лечебной тактике в отношении бессимптомных чашечковых камней малого размера (менее 10 мм) остается дискутабельным [11].

В актуальных (2022 г.) рекомендациях Европейской ассоциации урологов (EAU) предпочтение отдается динамическому наблюдению [12]. Показания к активному, в том числе хирургическому, лечению возникают при росте камня в интервале наблюдения 6 мес., развивающейся de novo обструкции, повторяющемся болевом синдроме, частых атаках пиелонефрита [13-15].

Общеизвестно, что на поверхности конкрементов формируется микробная биопленка, которая является постоянным источником инфицирования мочевых путей, в связи с тем, что большинство антибиотиков не проникают внутрь биопленок. Сами биопленки как сложные пространственно-метаболические структуры нивелируют эффект антибиотиков, а периодически покидающие биопленки планктонные формы бактерий способствуют обсеменению и рецидиву камнеобразования. Возникает типичный порочный круг взаимно усугубляющих процессов: конкремент поддерживает инфекцию, а инфекция стимулирует рост камня или рецидивное камнеобразование [9, 16].

Поэтому вполне понятна точка зрения, согласно которой любой конкремент должен быть элиминирован из мочевой системы, потому что только в этом случае могут быть созданы оптимальные условия для эффективной борьбы с мочевой инфекцией [3].

Вероятно, это правильный теоретический посыл. Но как этого добиться с практической точки зрения? Литолиз эффективен лишь при строго определенном составе конкремента, а в тех случаях, когда речь заходит об оперативном удалении камня, приходится взвешивать потенциальную пользу операции и ее потенциальные риски. Хорошо известен и не подвергается сомнению тезис о том, что само оперативное пособие по удалению конкремента, даже идеально выполненное, в 20-36% случаев привносит новые факторы риска рецидива камнеобразования [17]. Это утверждение высказано профессором H.G. Tiselius два десятилетия назад, но ничуть не потеряло своей актуальности, несмотря на совершенствование методик оперирования и хирургического инструмента [18]. Статистика свидетельствует, что в первое десятилетие после оперативного вмешательства риск повторного камнеобразования достигает 30-40%, сохраняясь на уровне 5-15% в течение всей последующей жизни [19].

Таким образом, наблюдательная и консервативная тактика при мелких бессимптомных чашечковых камнях в настоящее время представляется наиболее оправданной, даже без учета оснащения и возможностей конкретного урологического стационара.

Придерживаясь сдержанной тактики при небольших чашечковых конкрементах, мы наблюдаем значительное количество пациентов с хроническим калькулезным необструктивным пиелонефритом.

Консервативное лечение этих пациентов представляет большие практические трудности, так как предполагает обязательное параллельное лечение двух заболеваний – пиелонефрита и МКБ [8, 9]. Эта сложность клинически подтверждается частыми обострениями хронического воспалительного процесса, требующими госпитализации и стационарного лечения, и нередко – прогрессирующим ростом камня, что вынуждает пересматривать лечебную тактику в пользу оперативного вмешательства.

Лечение хронического пиелонефрита предполагает этиотропную антибактериальную терапию. Подходы к терапии МКБ более сложны и базируются на современных представлениях об этиопатогенезе данного заболевания, в котором ведущая роль отводится метаболическим нарушениям, приводящим к дисбалансу литогенов, промоутеров и ингибиторов кристаллизации в моче. Коррекция нарушенного баланса предполагает целый ряд мероприятий, начиная с изменения стереотипа питания и потребления жидкости и заканчивая целенаправленным медикаментозным воздействием. Почти всегда эта терапия носит длительный, а иногда пожизненный характер [20, 21].

Поэтому, изыскивая пути улучшения результатов лечения данной группы пациентов, необходимо рассматривать применение фитопрепаратов, которые характеризуются широким спектром фармакодинамических эффектов и наиболее пригодны для максимально продолжительной терапии из-за минимума побочных эффектов [20, 22-24].

Растительные средства издавна использовались для лечения урологических заболеваний. Однако в последнее время интерес к этой теме существенно возрос, причем на качественно ином, нежели традиционное применение, уровне [25-26]. Появляется все больше исследований, в полной мере отвечающих принятым стандартам доказательной медицины, в которых с высокой убедительностью демонстрируется положительная роль растительных препаратов при лечении ряда урологических заболеваний. Прямым подтверждение и признанием этого факта является, например, появление некоторых растительных препаратов в рекомендациях EAU [27].

Цель данного проспективного исследования заключалась в изучении эффективности консервативной терапии пациентов с хроническим калькулезным пиелонефритом.

Читать полную версию

Источник: https://ecuro.ru/sites/default/files/ecu4_2022_122-129_asfandiyarov.pdf

Комментарии

Журнал "Экспериментальная и клиническая урология" Выпуск №4 за 2022 год
Журнал "Экспериментальная и клиническая урология" Выпуск №4 за 2022 год
Выпуски