Введение

В текущих рекомендациях AUA говорится о необходимости выполнения микционной цистографии (VCUG) после эндоскопической коррекции ПМР. Мы проанализировали клинические и радиологическое результаты лечения пациентов, у которых эндоскопическая коррекция проводилась по методу Double HIT (hydrodistention implantation technique).

Дизайн исследования

В исследование были включены дети с ИМП в анамнезе, которым в период с 2009 по 2012 год выполнялась эндоскопическая коррекция ПМР по методу Double HIT. Ретроспективно пациенты были разделены на группы высокого и низкого клинического и радиологического риска. В группу высокого риска детей относили в случае, если у них было более 3 эпизодов ИМП или при диагностированной дисфункции мочевого пузыря/кишечника. В группу высокого радиологического риска относили пациентов младше 2 лет или при степени ПМР 4-5. Исходно всем пациентам после операции выполняли микционную цистографию (группа рутинного выполнения исследования), в последующем данное обследование выполняли только по показаниям (высокий радиологический риск или клиническая неэффективность – группа выполнения по показаниям). Клинически эффективным считали отсутствие послеоперационной ИМП, радиологически эффективным считалось отсутствие ПМР по данным микциионной цистографии. Средний период наблюдения составил 34.7 ± 17.2 месяца.

Результаты

В исследование вошли 222 ребенка (198 девочек, 24 мальчика) после операции Double HIT, средний возраст которых составил 4.1 ± 2.7 года. Средняя степень ПМР составила 3 ± 0.8. У 68 детей (30.6%) диагностирована дисфункция мочевого пузыря/кишечника. У 14 детей (6.3%) в послеоперационном периоде были эпизоды ИМП, таким образом, клиническая эффективность составила 93.7%. После операции цистография выполнялась 114 пациентам (51.4%); 76 из них были из группы “рутинного выполнения” и 38 из группы “выполнения по показаниям”. Среди детей с низким клиническим/радиологическим риском у 96.6% не было ИМП после операции по сравнению с 91.1% в группе высокого риска (P = 0.771). Вероятность клинического успеха в группе рутинного выполнения цистографии в 9.9 раз выше, чем в группе выполнения по показаниям (95% CI, 2–50). У 9 детей (4.1%) выполнялись дополнительные вмешательства.

Обсуждение

Мы не нашли никакой разницы в клинической эффективности между различными группами риска;число детей, у которых после операции была ИМП оказалось незначительным, что не позволило выявить статистические различия между группами. Однако, у детей с показаниями для выполнения цистографии (т.е. младше 2 лет, с ПМР 4-5 степени или с ИМП) вероятность радиологической неэффективности лечения была в 13 раз выше. В этой группе из 38 пациентов у 50% было излечение согласно радиологическим показателям и у 78.9% по клиническим данным, при этом общая отдалаенная клиническая эффективность составила 93.7%. Наши данные показали, что мы можем прогнозировать неудачу лечения с относительно высокой чувствительностью, что можно использовать для определения группы пациентов, которым показано выполнение цистографии после операции, а не выполнять данное обследование всем пациентам без исключения после введения объемобразующего вещества.

Наше исследование имеет несколько ограничений, о которых следует упомянуть. Не всем детям была выполнена цистография после операции, поэтому истинной радиологической эффективности мы не могли определить. Частота ИМП после операции также может быть искусственно занижена, так как в некоторых случаях радиологической неэффективности пациентам сразу же выполняли повторную эндоскопическую операцию или реимплантацию мочеточников. В то время как мы смогли выявить, что у пациентов, которым показано выполнение цистографии, вероятность неэффективности лечения по данным рентгенологического обследования выше, также нужно провести большие исследования для определения, что является более значимым прогностическим фактором – возраст или степень ПМР. И последнее, всем пациентам была выполнена эндоскопическая коррекция ПМР, поэтому частота спонтанного разрешения рефлюкса неизвестна.

Заключение

Отдаленные результаты клинической эффективности операции Double HIT при эндоскопической коррекции первичного ПМР высока, большей части пациентов не нужны повторные вмешательства. При отсутствии показаний, таких как: ПМР высокой степени, младенческий возраст, клиническая неэффективность или/и предпочтения семьи и хирурга, выполнение цистографии после операции является скорее возможной опцией, но не рекомендацией у детей, которым проводилось эндоскопическое лечение первичного ПМР по методике Double HIT. Показаниями для выполнения цистографии после операции является ПМР 4-5 степени, возраст младше 2 лет и наличие ИМП после операции.

Ключевые слова: Double HIT; пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР); микционная цистография(VCUG)

Is routine voiding cystourethrogram necessary following double hit for primary vesicoureteral reflux?

Angela M. Arlen, Hal C. Scherz, Eleonora Filimon, Traci Leong, Andrew J. Kirsch 

Journal of Pediatric Urology, 2015 Feb; Vol.11, Is.1, P.40.

Переводчик: Гарманова Татьяна Николаевна