Аляев Ю.Г., Пшихачев А.М., Шпоть Е.В., Сорокин Н.И. Россия, Москва, ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России

Введение. Определение рациональной и эффективной тактики лечения у больных опухолью почки (ОП) в сочетании с камнем противоположного мочеточника имеет важное практическое значение в связи с возможным развитием послеоперационных осложнений, в первую очередь, острого обструктивного пиелонефрита и анурии

Материалы и методы. Среди 1380 больных, оперированных по поводу ОП за период с 2006 по 2015 годы, у 25 (1,8%) пациентов определялось сочетание с камнями мочеточников. Из них у 13 (52%) больных (8 мужчин и 5 женщин) определялось сочетание ОП с камнем противоположного мочеточника. У 69,3% больных опухоль располагалась в правой почке, а камень в левой, у остальных пациентов – наоборот. У 2 (8%) пациентов (1 мужчина и 1 женщина) определялись синхронные опухоли почек с камнем одного из мочеточников.

Результаты. Первоначально оперативное лечение по поводу камня мочеточника проведено у 6 (46,2%) больных, а у остальных 7 (53,8%) пациентов в первую очередь выполнена операция по поводу ОП. У всех 7 больных, у которых первым этапом выполнена операция по поводу ОП, верхние мочевые пути (ВМП) с противоположной стороны предварительно дренированы катетером-стентом для восстановления оттока мочи из почки и создания безопасных условий для вмешательства по поводу ОП. Одномоментное хирургическое лечение ОП и удаление камня противоположного мочеточника не проводилось ни у одного пациента. Избавление от камня мочеточника у большинства (69,2%) больных выполнено с использованием дистанционной ударно-волновой литотрипсии (ДУВЛ), 2 (15,4%) больным выполнена контактная уретеролитотрипсия (КУЛТ), 1 пациенту мини-перкутанная нефролитотрипсия, 1 пациенту – литолиз уратного камня мочеточника на фоне катетера-стента. Открытые или лапароскопические оперативные вмешательства по поводу камня противоположного мочеточника не выполнялись.

Несмотря на относительные показания к проведению органосохраняющего лечения, выполнить резекцию почки удалось менее чем у половины больных (46,2%), что объясняется стадией онкологического процесса и отсутствием технических возможностей сохранения почки, пораженной опухолью. У большинства пациентов (77,0%) операция по поводу опухоли почки выполнена лапароскопическим способом. Одному больному с синхронными ОП и камнем одного мочеточника, в первую очередь выполнена резекция почки на стороне поражения мочеточника на фоне дренирования ВМП катетером-стентом, затем проведен сеанс ДУВЛ и в 3 очередь выполнена резекция противоположной почки. У второй пациентки с синхронными ОП и камнем мочеточника, не нарушающим отток мочи из почки, в первую очередь выполнена лапароскопическая резекция на стороне, где отсутствует камень мочеточника, а вторым этапом, в связи с технической невозможностью проведения органосохраняющего лечения, выполнена нефруретерэктомия с другой стороны с удалением камня мочеточника. В обоих случаях первоначально операция по поводу ОП проводилась на стороне, где имелись технически наиболее благоприятные условия для проведение органосохраняющего пособия.

Выводы. При сочетании ОП и камня мочеточника на противоположной стороне в первую очередь следует определить последовательность проведения лечебных мероприятий. Оперативное вмешательство по поводу ОП должно осуществляться только после восстановления пассажа мочи с противоположной стороны. При сочетании опухоли и камня мочеточника с противоположной стороны небольшого размера, не вызывающего выраженной дилатации ЧЛС и имеющего тенденцию к самостоятельному отхождению, возможно проведение консервативной терапии, способствующей выведению конкрементов до операции по поводу опухоли. При задержке сроков отхождения конкремента более 7 дней показаны более активные мероприятия. При наличии клинических проявлений, обусловленных опухолью почки, или же при высоком риске прогрессирования опухолевого процесса, оперативное лечение по поводу конкремента мочеточника должно быть проведено в кратчайшие сроки, а при отсутствии такой возможности показано восстановление оттока мочи из почки, проведение операции по поводу опухоли почки, и лишь затем удаление конкремента.