З.Х. Агамов
Государственное бюджетное учреждение здравоохранения города Москвы «Городская поликлиника № 115 Департамента здравоохранения города Москвы»

Одной из важных проблем здравоохранения является повышение квалификации медицинских работников. Ведущим фактором, влияющих на качество оказания медицинской помощи, является не наращивание численности медицинского персонала, а наличие квалифицированных специалистов, обладающих высоким профессиональным уровнем знаний и опыта [1].

Причиной некачественной медицинской помощи является, в том числе низкий уровень квалификации медицинского персонала, который приводит к дефектам в организации медицинской помощи. Этому также способствует вынужденная «формализация отношения к проблемам пациента и выполнение, исключительно разрешенных регламентом мероприятий, что ведет к снижению востребованности знаний и квалификации специалиста, так как на первый план выходит соответствие требованиям «поточной» работы [2,3].

К проблемам управления медицинскими кадрами, наряду с низкой заработной платой, социальной незащищенностью, престижем медицинской профессии, относится невысокое качество преподавания в медицинских вузах, низкая эффективность курсов повышения квалификации, несовершенство системы непрерывного медицинского образования [4,5].

В действующей модели первичной медико-санитарной помощи, врач-терапевт, выступает специалистом по многим заболеваниям и диспетчером маршрутизации пациентов. Отражением этого является высокая доля посещений на приемах у врачей-терапевтов пациентов с состояниями и симптомами, при которых назначаются консультации узких специалистов. Такой функционал участкового врача делает эту профессию непривлекательной, снижает уровень их квалификации, является препятствием для повышения качества, доступности и эффективности первичной медико-санитарной помощи [6].

Переход к организации первичной медико-санитарной помощи по принципу врача общей практики, интенсивно реализуемый в настоящее время в Москве, предусматривает значительное расширение функций, выполняемых таким врачом по сравнению с участковыми терапевтами и, как следствие, снижение потребности в консультации узких специалистов. Сложность в организации обучения, отрыв от работы в условиях дефицита кадров, отсутствие возможности одновременной подготовки большого числа врачей, а также невозможность за столь короткий период обучения (6 месяцев – 864 часа) обучить врачей-терапевтов хотя бы частично смежным специальностям, диктует необходимость поиска новых способов повышения квалификации кадров. В связи с этим, актуальным представляется организация мероприятий по повышению уровня квалификации врачей на рабочем месте.

Цель исследования – изучение возможности повышения квалификации врачей городской поликлиники по профилю «Урология».

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Базой исследования явилась ГБУЗ Городская поликлиника №115 Департамента здравоохранения г. Москвы (ГБУЗ ГП №115 ДЗМ), имеющая в структуре 4 филиала и амбулаторный центр. Численность прикрепленного населения около 280 тыс. человек.

Исследование проведено в несколько этапов в 2017 г.

На первом этапе исследования было проведено групповое интервьюирование врачей (55 врачей-терапевтов и врачей общей практики, 32 врача-специалиста), которое позволило определить основные причины, послужившие поводом к назначению консультации врачей-урологов. Также было проведено групповое интервьюирование врачей урологического отделения (6 врачей-урологов), в ходе которого, были определены основные причины, послужившие поводом для назначения их консультаций врачами других специальностей. Характерной особенностью при направлении пациентов на консультацию к врачу-урологу является отсутствие каких-либо диагностических исследований, назначенных врачами-терапевтами или врачами общей практики до направления к врачу-урологу. Даже минимально выполненное обследование перед направлением на консультацию к урологу, сократило бы время до уточнения диагноза и число посещений врача-уролога, что очень важно в обеспечении доступности медицинской помощи в городской поликлинике. Наряду с этим, в ряде случаев пациенты приходят к врачу-урологу с уже назначенным лечением, зачастую не соответствующим современным клиническим рекомендациям.

По результатам интервьюирования врачей, были определены наиболее частые причины для консультаций врача-уролога:

• отклонения от референсных значений в анализах мочи (общий анализ мочи, анализ мочи по Нечипоренко, посев мочи);
• отклонения от референсных значений в анализах крови (простатспецифический антиген, креатинин, мочевина, мочевая кислота);
• патологические изменения органов мочеполовой системы, выявленные по результатам инструментальных исследований (ультразвуковые, рентгенологические);
• наличие симптомов, встречающихся при урологических заболеваниях (боль в поясничной области, расстройства мочеиспускания, отеки, повышение артериального давления);
• наблюдение пациента при назначенном ранее лечении урологического заболевания для дальнейшего ведения; • повторная консультация после обследования.

На основании полученных данных была разработана форма для регистрации работы врача-уролога (табл. 1).

Таблица 1. Форма для регистрации посещений на приеме у врача-уролога

С врачами-урологами был проведен инструктаж о корректном заполнении формы для регистрации посещений.

По данным формы №30 (сведения о медицинской организации) в 2017 году в ГБУЗ ГП № 115 было выполнено 29321 посещений врачей-урологов. Согласно рекомендациям В.И. Паниотто и соавт., для обеспечения репрезентативности достаточен анализ 385 посещений [7].

На втором этапе с учетом данных интервьюирования и результатов регистрации посещений специалистами-урологами был подготовлен лекционный материал для представления на врачебных конференциях по следующим темам:

• интерпретация результатов анализов мочи, крови и инструментальных исследований с разъяснением возможных причин изменений, определения этапов диагностики для уточнения состояния пациента и принципов лечения при выявлении патологии;
• тактика ведения пациентов при обращении пациентов с симптомами характерными для урологических заболеваний, с разъяснением необходимой диагностики и лечения;
• наиболее часто встречающиеся урологические заболевания (этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение).

Также врачам была разъяснена недопустимость направления пациентов к врачам-урологам с указанными изменениями в анализах и симптомами без предварительного дообследования и назначенного первоначального лечения (при острых состояниях).

На третьем этапе ежемесячно в каждом филиале ГБУЗ ГП №115 ДЗМ и амбулаторном центре на врачебных конференциях были проведены лекции по вышеуказанным темам с обсуждением конкретных клинических ситуаций.

На четвертом этапе после проведенных лекций была выполнена повторная регистрация консультаций пациентов у врачей-урологов.

На пятом этапе с врачами урологического отделения было проведено повторное интервьюирование, с целью определения эффективности проведенных мероприятий по повышению квалификации врачей.

РЕЗУЛЬТАТЫ

При анализе форм, заполненных врачами-урологами, было зарегистрировано 626 посещений до проведения цикла лекций, из которых посещения по направлениям других врачей (терапевты, врачи общей практики, врачи-специалисты) составили 23,9% (150 посещений). При повторной регистрации посещений к врачам-урологам после проведения лекционного цикла было зафиксировано 631 посещение, 13,9% из которых были по направлениям других врачей-специалистов.

Сравнительный анализ, проведенный по результатам исследования, показал, что в целом доля посещений пациентов к врачам-урологам по направлениям от других врачей-специалистов в структуре консультаций сократилась на 10%. При этом доля посещений в связи с отклонениями от референсных значений в анализах мочи сократилась на 10%; с отклонениями от референсных значений в анализах крови (простатспецифический антиген, креатинин, мочевина, мочевая кислота) – на 12,3%; с изменениями, выявленными по результатам инструментальных исследований (ультразвуковые, рентгенологические) – на 7,4%. Увеличилось количество посещений пациентов с назначенным лечением урологических заболеваний на 17,2%; обследованных после выявленных ранее изменений по данным анализов, исследований и с симптомами характерными, в том числе и для урологических заболеваний – на 28% (табл. 2).

Таблица 2. Число посещений пациентов, направляемых на консультацию другими врачами к урологам, до и после цикла лекций

При повторном итервьюировании врачи урологического отделения отметили снижение количества посещений пациентов, направляемых к ним врачами других специальностей. Как правило, в случае таких визитов пациентыприходят дообследованные, что, в свою очередь, способствует своевременному назначению лечения.

ВЫВОДЫ

Проведенные мероприятия по повышению квалификации врачей городской поликлиники по специальности «Урология» путем проведения лекций на врачебных конференциях расширили объем знаний терапевтов и врачей общей практики по урологии, что позволило им самостоятельно решать вопросы диагностики и лечения у ряда пациентов и снизило количество направлений на консультацию к врачу-урологу

Широкое внедрение подобных организационных технологий по повышению квалификации врачей на рабочем месте будет способствовать расширению объемов и повышению качества оказания первичной медико-санитарной помощи населению, сокращению сроков обследования пациентов, повышению доступности медицинской помощи в городских поликлиниках, укреплению статуса врачей, является востребованной, значимой мерой и нуждается в продолжении и расширении.

Вместе с тем необходимо регулирование нормативно-правовой базы четко регламентировать функционал врачей и маршрутизацию пациентов при назначении консультаций других специалистов, с введением мер ответственности за нарушение установленных порядков.

ЛИТЕРАТУРА

1. Плутницкий А.Н. Совершенствование кадрового обеспечения муниципальных больничных учреждений. Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2013;(1):38-41.
2. Зинькевич В.К. Совершенствование обеспечения прав граждан на медицинскую помощь // Автореф. дисс. …канд. мед. наук. – М.-2012.- 24с.
3. Петрова И.А., Иванова Л.Г., Нечаев В.С. Этические и правовые нормы организации работы врача как фактора качества оказания медицинской помощи. Бюллетень Национального научно-исследовательского института общественного здоровья имени Н.А.Семашко 2015;(2):186-189.
4. Крячкова О.В., Дербенев Д.П., Расторгуева Т.И. Врачебные кадры здравоохранения тверской области: проблемы, задачи, пути решения. Бюллетень Национального научно-исследовательского института общественного здоровья имени Н.А.Семашко 2013;(1):216-220.
5. Погосян С.Г., Орлов А.Е., Телтин С.Е. Анализ мнения врачей об их профессиональной подготовленности. Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины 2014;(1):.33-35.
6.  Агамов З.Х. Анализ структуры посещений пациентами врачей городской поликлиники. Исследования и практика в медицине 2018; 5(3):142-148 7. Паниотто В.И., Максименко В. С. Статистический анализ социологических данных. Kиев: Издательский Дом «KM Академия», 2004, 270 с.

Статья опубликована в журнале"Экспериментальная и клиническая урология" №3 2018, стр.3-7