Н.А. Филатова¹, М.П. Кучинский1, Е.А. Солнцева¹, Д.А. Добросердов^{1, 2}

¹ СПбГБУЗ «Детская городская больница № 1» (Санкт-Петербург);

² ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава РФ (Санкт-Петербург)

Патология сегментов удвоенной почки, связанная с нарушением уродинамики, занимает одно из ведущих мест в  структуре пороков развития почек и мочеточников у детей. В настоящем докладе мы хотим поделиться нашим опытом применения лапароскопической хирургии при лечении этой патологии.

Удвоение почки подразумевает аномалию развития, при которой почка имеет единую паренхиму и две чашечно-лоханочные системы, не связанные между собой. Различают полное и  неполное удвоение  — в  первом случае мочеточники впадают в  мочевой пузырь раздельно, во втором  — сливаются на каком-либо уровне до впадения в  мочевой пузырь. В подавляющем большинстве случаев удвоение почки не требует лечения, однако в  20 %  случаев происходит нарушение формирования одного из сегментов, сопровождающееся нарушением уродинамики и  снижением функции. Чаще поражается функционально и морфологически неполноценный верхний сегмент. 

За пять лет в  нашем отделении проведено 237  лапароскопических операций при пороках развития почек и мочеточников, из них при патологии удвоенной почки — 28.

Наиболее часто встречающаяся аномалия развития удвоенной почки  — обструктивный мегауретер верхнего сегмента с  уретероцеле или без него. Так как при этой патологии всегда отмечается более или менее выраженное снижение функции верхнего сегмента на фоне его дисплазии, операции, сохраняющие верхний сегмент удвоенной почки, стали проводить довольно редко. Нами проведено 20 верхних геминефроуретерэктомий с  использованием лапароскопического доступа. Преимущества его заключаются в  возможности мобилизовать и  удалить верхний сегмент без травматизации нижнего благодаря адекватной оценке архитектоники почечных сосудов при их мобилизации за счет увеличения изображения и  отсутствия их натяжения и  смещения, что минимизирует ишемизацию и  риск повреждения сосудов оставшегося сегмента, а  также в  возможности мобилизовать до мочевого пузыря и  удалить мочеточник верхнего сегмента без дополнительных разрезов. В этой группе пациентов отмечено одно осложнение  — кровотечение из почечной паренхимы, что потребовало однократной гемотрансфузии. Формирования кист и  нарушения функции оставшегося нижнего сегмента не наблюдалось.

Нижних геминефрэктомий выполнено 4, поводом для операции во всех четырех случаях послужила гидронефротическая трансформация нижнего сегмента со стенозом в  пиелоуретеральном сегменте с  отсутствием или резким снижением функции сегмента. Послеоперационные осложнения у пациентов этой группы отсутствовали.

У двоих пациентов с  гидронефрозом нижнего сегмента выполнена лапароскопическая пиелопластика по Хайнцу – Андерсену на внутреннем стенте, методика операции и  течение послеоперационного периода не отличались от таковых при типичной лапароскопической пиелопластике.

Трем детям с обструктивным мегауретером верхнего сегмента без грубого нарушения функции сегмента выполнено наложение пиелоуретероанастомоза. Одному из этих пациентов предварительно была выполнена цистоскопия и  рассечено эктопическое уретероцеле больших размеров, что повлекло за собой восстановление функции сегмента, однако позже был выявлен рефлюкс в верхний сегмент. Наложение пиелоуретероанастомоза лапароскопическим доступом имеет, с нашей точки зрения, явное преимущество перед открытым, что связано с  возможностью обеспечить оптимальное расположение полостных систем обоих сегментов относительно друг друга при наложении анастомоза и  минимизировать нарушение уродинамики в послеоперационном периоде. Послеоперационных осложнений в этой группе не отмечено, дети обследованы через 6–12  месяцев после операции, результат хороший.

Выводы. Основные преимущества лапароскопии в  хирургическом лечении патологии удвоенной почки мы видим не только в  минимальной травматизации тканей при осуществлении доступа к  почке: при геминефрэктомии  — это минимальное воздействие на остающийся сегмент почки; при органосохраняющих реконструктивных операциях  — возможность обеспечить оптимальное взаиморасположение анастомозируемых анатомических образований.