Гарилевич Б.А., Кузнецова Н.Н., Титаренко И.Н., Макрушин Г.А., Мохонь И.М., Семенов А.А.

• Гарилевич Б.А. – д.м.н., профессор, врач-уролог урологического отделения РУДДК филиала № 1 ФГБУ «Главный военный клинический госпиталь имени академика Н.Н. Бурденко» МО РФ, rumelit@mail.ru, AuthorID 295269
• Кузнецова Н.Н. – к.м.н., врач-уролог, директор Медицинского Центра «Мужское здоровье», erginmc@gmail.com
• Титаренко И.Н. – врач-уролог, ГАУЗКО КГКБ№1, им. М.Н. Горбуновой, поликлиника № 3, erginmc@gmail.com
• Макрушин Г.А. – врач-уролог, поликлиники №5, doctor@mail.ru
• Мохонь И.М. – врач УЗИ Медицинского Центра «Энергетик», ira-kemerovo42@yandex.ru
• Семенов А.А. – начальник урологического отделения Филиала № 1 ФГБУ «Главный военный клинический госпиталь имени академика Н.Н. Бурденко» МО РФ, semenov_doc@bk.ru

Хронический простатит (ХП) остается нерешенной и дискутабельной проблемой в урологии, в связи с недостаточной изученностью его патогенеза и трудностью терапии [1-3]. В патогенезе хронического бактериального простатита помимо инфекционного компонента важное значение имеет нарушение микроциркуляции в предстательной железе (ПЖ) вследствие застойных явлений в сосудах малого таза. Латентное течение с неярко выраженной клинической картиной воспалительного процесса в предстательной железе способствует развитию ее склероза, что, в свою очередь, затрудняет проникновение антибиотиков и других лекарственных средств в ткань железы [4, 5].

Для увеличения биодоступности лекарств и уменьшения симптоматики у больных ХП применяется широкий спектр физиотерапевтических методов лечения: лазеротерапия, термо-магнито-терапия, ультразвук, игло-рефлексотерапия, лечебная физкультура и другие. Указанные методы имеют свои определенные показания и противопоказания [6-11]. Проведенный мета-анализ этих методов выявил эффективность использования только акупунктуры с целью уменьшения болевого синдрома при ХП, тогда как эффективность других методов признана не доказанной [12,13]. Поэтому продолжается разработка и внедрение новых методик, направленных на ликвидацию этиопатогенетических факторов ХП.

Одним из относительно новых физиотерапевтических воздействий, улучшающих кровообращение в органах малого таза и повышающих за счет этого биодоступность медикаментозных средств для предстательной железы, является низкоинтенсивная ударно-волновая терапия (НУВТ).

В настоящее время в эспериментальной урологии и клинической практике происходит накопление данных об эффективности применения НУВТ при лечении хронических воспалительных процессов. Ряд авторов представляют данные о положительном влиянии ударных волн низкой интенсивности на клиническое течение хронического простатита, эректильной дисфункции, кавернозного фиброза [14-16]. Влияние НУВТ на ткани заключается в том, что под воздействием механических волн запускаются биологические процессы, приводящие к улучшению микроциркуляции и стимуляции функции органа, а также увеличению его резистентности к воздействию повреждающих факторов.Экспериментально доказано, что через два часа после воздействия ударных волн происходит интенсификация микроциркуляции в ПЖ, а аэробный клеточный метаболизм переходит на более высокий качественный уровень [16]. Позитивные эффекты воздействия НУВТ сводятся к уменьшению степени литолизации ПЖ, подтвержденной ультразвуковым исследованием, улучшению показателей урофлоуметрии, повышению концентрации антибактериальных препаратов в ткани ПЖ. При этом во всех публикациях отмечается отсутствие побочных эффектов данной терапии [14,15,16.]

Целью данной работы была оценка клинического эффекта применения НУВТ при комплексном лечении больных ХП II-IIIА в амбулаторных условиях.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В исследование было включено 62 пациента с хроническим простатитом категории II и IIIA, пролеченных за период 2017-2018 гг., средний возраст пациентов – 42,5 года. Всем пациентам в стандартную схему лечения (антибиотики, α-адреноблокаторы, нестероидные противовоспалительные препараты) были включены сеансы НУВТ на аппарате «Румелит» (регистрационное удостоверение № ФСР 2012/14013).

В программу обследования пациентов включалось анкетирование по опросникам IPSS и NICH CPSI (международная шкала оценки простатических симптомов и индекс симптомов хронического простатита), определялся уровень простатоспецифического антигена (PSA), цитоморфологическое исследование секрета ПЖ и уретрального соскоба с микрофотографированием при помощи микроскопа Axiostar plus (Zeiss x1000), с окраской препаратов по Романовскому-Гимзе, трансуретральное ультразвуковое исследование (ТРУЗИ) ПЖ, урофлоуметрия (УФМ).

В качестве объективного критерия результата лечения использовалась динамика цитоморфологической картины секрета ПЖ до и после НУВТ. При изучении секрета ПЖ кроме стандартных параметров (определение количества эпителиальных клеток, лейкоцитов, бактериальной флоры) определяли наличие лецитиновых зерен (ЛЗ), как параметра, отражающего качество секреторной функции ПЖ. ЛЗ – это специфические неклеточные частицысекрета ПЖ, которые представляют собой смесь эссенциальных фосфолипидов, секретируются железистыми структурами и непосредственно отражают ее функциональное состояние. Ряд авторов рассматривают ЛЗ как фактор противомикробной защиты[17,18].Количество ЛЗ при воспалении ПЖ уменьшается иногда до полного исчезновения.

Количество ЛЗ в секрете ПЖ оценивали по бальной системе: I балл – отсутствие либо единичные зерна,II балла – умеренное количество в поле зрения и III балла – большое количество в поле зрения (табл. 1).

Таблица 1. Оценка концентрации лецитиновых зерен в секрете предстательной железы (Axiostar plus Zeiss x 1000)

Сеансы НУВТпроводили в положении пациента лежа на спине. Головку генератора через звукопроводящий гель размещали на промежности с наведением на область ПЖ. Использовали следующие параметры ударно-волнового воздействия: длительность импульса – 2,0-4,0 мкс, частота импульсов – 2-3 Гц, амплитуда давления в режиме 2-3 (40-50 бар), общее количество импульсов на один сеанс – 1000. Курс лечения состоял из 5-7 процедур, проводившихся 1 раз в неделю.

Обследование больных проводили до начала лечения и после завершения полного курса терапии. Статистическая обработка данных проводилась при помощи компьютерной программы Excel 2007 с расчетом t-критерия Стьюдента.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Объективные методы обследования больных после проведенного курса терапии показали, что ультразвуковая картина ПЖ (объем, структура) существенно не изменилась по сравнению с данными до начала лечения. В то же время, у тех больных, у которых показатели урофлоуметрии до начала лечения были нарушены, показатели урофлоуметрии существенно улучшились. Если до проведения лечения снижение Qmax на 30% и более по сравнению с нормой было выявлено у 15 (25%) пациентов, то по завершении лечебного курса у 8 пациентов показатели Qmax полностью нормализовались, а у остальных 7 больных Qmax было снижено не более, чем на 20%. Аналогичная динамика была получена и в отношении Qave.

Исследование цитоморфологической картины секрета ПЖ с определением концентрации ЛЗ также выявило существенную положительную динамику (табл. 2). Если до начала лечения низкая концентрация ЛЗ (I балл) отмечалась у 42 (67%) пациентов, концентрация ЛЗ, определяемая как II балла, отмечена у 15 (24%), как III балла – у 5 (9%), то после завершения курса терапии эти цифры составили: I балл – у 13 (21%) пациентов, II балла – у 28 (45%) и III балла – у 21 больного (34%). Таким образом, доля больных с низкой концентрацией ЛЗ после проведенного курса терапии уменьшилась более чем в 3 раза при возрастании доли пациентов со средним и высоким содержанием ЛЗ в 1,8 и 3,7 раза (соответственно).Статистический анализ показал, что полученные различия были статистически значимы (p<0,05-0,01).

Таблица 2. Динамика концентрации лицетиновых зерен (ЛЗ) в баллах по цитоморфологической картине секрета предстательной железы в процессе лечения пациентов с хроническим простатитом

При этомпараллельно с увеличением концентрации ЛЗ отмечалось снижение уровня лейкоцитов в секрете ПЖ, что свидетельствовало об уменьшении интенсивности воспалительного процесса в железе.Упациентов с уровнем ЛЗ, оцененных в I балл, до лечения количество лейкоцитов составляло от 40 до 100 в поле зрения, у пациентов с ЛЗ в II балла – от 10 до 30 в поле зрения, у пациентов с ЛЗ в III балла – 5-15 лейкоцитов в поле зрения. По данным цитоморфологического исследования секрета ПЖ после лечения уровень лейкоцитов в зависимости от баллов ЛЗ был следующим: I балл – лейкоциты от 3 до 40 в поле зрения,II балла – от 10 до 30 и III балла от 0 до 5.

Субъективная оценка самими больными результатов лечения, проанализированная по данным опросников, оказалась не столь однозначной.

По результатам анкетирования по IPSS после проведенного лечения улучшение состояния отметили 24 пациента. Из них у 18 (30%) индекс IPSS уменьшился в среднем с 12 баллов до 10 баллов, у 6 (9%) – с 12 баллов до 8, тогда как у остальных пациентов он существенно не изменился.

Индекс NIH CPSI до лечения у 3 (4,8%) был больше 19 баллов, что расценивается, как тяжелые симптомы заболевания, у 47 (75,8%) пациентов он составлял от 10 до 18 баллов, что характеризуется, как средневыраженные симптомы и у 12 (19,4%) индекс был меньше 10 баллов (незначительно выраженные симптомы). При анкетировании пациентов после лечения незначительно выраженные симптомы отмечены у 28 (45%) пациентов, средневыраженные симптомы у 30 (48%) и тяжелые симптомы сохранялись у 4 (7%) больных (рис. 1). То есть, почти у половины пациентов со средневыраженными симптомами ХП отмечено улучшение самочувствия, что привело к увеличению доли пациентов с незначительной симптоматикой более чем в 2 раза. Эти различия оказались статистически достоверными (p<0,05). Лишь при тяжеломтечении ХП проведение НУВТ не оказало терапевтического эффекта.

Рис. 1. Распределение больных (в %) по выраженности симптомов до и после НУВТ

ОБСУЖДЕНИЕ

Полученные данные свидетельствуют, что используемый нами комплекс лечебных мероприятий, включающих НУВТ, проводимую на аппарате «Румелит», способствует уменьшению воспалительного процесса в ПЖ, уменьшению симптомов заболевания и улучшению показателей качества мочеиспускания, что позволяет рекомендовать этот вид терапии для лечения больных бактериальным ХП II-IIIA. Терапевтический эффект может быть связан как с улучшением микроциркуляции в воспаленной ПЖ, так и с увеличением биодоступности антибиотиков и других лекарственных средств. При этомвыявленное положительное влияние НУВТ на восстановление секреторной функции ПЖ, оцененное по нормализации уровня ЛЗ в секрете ПЖ, позволяет полагать, что этот эффект может вносить вклад в улучшение эректильной функции больных ХП, отмечаемое рядом авторов [15,19].

Данные литературы свидетельствуют, что НУВТ является эффективным методом лечения как бактериального, так и абактериального ХП.

Для объективной оценки эффективности НУВТ А.В. Salama и соавт. сравнили степень изменения симптомов у больных с ХП в группе после 8 сеансов этой терапии (2 сеанса в неделю, 3000 импульсов в сеанс, частота импульсов 12 Гц, давление импульсов 3-5 бар) и в группе с имитацией этого воздействия (при выключенном генераторе). Выявили достоверно более значимое снижение болевого синдрома (по визуальной аналоговой шкале (ВАШ)), количества баллов по NIH-CPSI, выраженности расстройств мочеиспускания и качества жизни (по IPSS) в группе с проведением полноценной терапии, что доказывает эффективность данного метода лечения ХП [20].

При сравнении эффективности НУВТ (8 сеансов 1 раз в неделю, 3000 импульсов в сеанс, развиваемое давление импульса 1,8-2,0 бар, частота импульсов 10 Гц) и медикаментозной терапии (α-адреноблокаторы и противовоспалительные препараты) больных с ХП выявили более значительное уменьшение болей, симптомов нижних мочевых путей и улучшение эректильной функции при НУВТ. Рецидив симптоматики через 3месяца после прекращения терапии отмечен лишь у 3% больных, леченых НУВТ, тогда как в группе, получавшеймедикаментозную терапию, он возник у 50% пациентов [19].

По данным S.J. Guu НУВТ оказывает выраженный эффект даже у больных, рефрактерных к традиционной 3-компонентной терапии (антибиотики, α-адреноблокаторы и противовоспалительные препараты) [21]. Проведение 4 еженедельных сеансов терапии с воздействием 3000 импульсов приводило к уменьшению симптомов у 27 из 33 (81,8%) пациентов с уменьшением интенсивности боли на 3,29 ед. по ВАШ и уменьшением симптомов нижних мочевых путей по шкале IPSS на 5,9 баллa через 3 месяца после прекращения терапии.

Использование более мощного режима (6 сеансов дважды в неделю, 2000 импульсов в сеанс при частоте 5 Гц и энергии импульсов до 12000 мДж) в ближайшем периоде после окончания терапии не привело к существенному улучшению состояния пациентов, однако через 1 месяц все симптомы заболевания значительно уменьшились. При оценке по NIHCPSI до лечения, сразу после курса терапии и через 1 месяц после прекращения терапии выраженность болевого синдрома составляла 9,1, 7,9 и 3,2 балла, симптомы нарушения мочеиспускания – 4,2, 4,1 и 2,7 балла, а индекс качества жизни – 7,2, 6,0 и 3,9 баллов [15].

При сочетании НУВТ и тройной медикаментозной терапии (α-адреноблокаторы, противовоспалительные препараты и миорелаксанты) пациентов с хроническим простатитом/синдромом хронической тазовой боли выявили более выраженный эффект при комбинированной терапии по сравнению с изолированной медикаментозной терапией. У больных, получавших медикаментозное лечение, через 12 недель не улучшались параметры мочеиспускания и остаточный объем мочи, тогда как при терапии НУВТ все показатели качества мочеиспускания улучшились [22].

Для оценки стойкости терапевтического эффекта НУВТ G.M. Al Edwan и соавт. [23] проследили динамику патологических симптомов у 41 больного с ХП в сроки до 12 месяцев после прекращения курса лечения (4 сеанса 1 раз в неделю, 2500 импульсов в течение 13 минут при развиваемом давлении импульса 1 бар). Выявили, что даже через 12 месяцев отмечается стойкое уменьшение выраженности всех симптомов по NIH-CPSI, IPPS и IIEF при отсутствии необходимости назначения дополнительной терапии и при отсутствии нежелательных побочных эффектов.

Приведенные данные литературы позволяют предполагать, что эффект НУВТ возрастает в более отдаленном периоде после курса терапии. В нашем исследовании больных обследовали сразу после завершения курса НУВТ (через 1,5- 2 месяца). Можно полагать, что в более отдаленном периоде состояние больных может еще более улучшиться. Этот вопрос требует дальнейшего изучения.

Необходимо также отметить значимость использованного нами метода объективной оценки состояния ПЖ по анализу количества ЛЗ в секрете ПЖ, так как секрет ПЖ принимает участие в разжижении эякулята, оказывает буферное и ферментативное действие, активизирует движение сперматозоидов, оказывает антимикробное действие. При этом для его изучения не требуется сложных громоздких лабораторий, необходимо наличие микроскопа, оснащенного видеокамерой, для получения объективных данных.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Включение НУВТ в комплекс терапии больных ХП позволяет уменьшить интенсивность воспалительного процесса, улучшить качество мочеиспускания у всех больных, у которых онo былo нарушенo, а также восстановить нарушенную секреторную функцию предстательной железы.

ЛИТЕРАТУРА

1. Лоран О.Б., Сегал А.С. Хронический простатит. Материалы X Российского съезда урологов, М., 2002. с. 209–222.
2. Сегал А.С., Лоран О.Б., Пушкарь Д.Ю. Качество жизни болеющих хроническим простатитом. Материалы Пленума правления Российского общества урологов, М., 2004. с. 12-17
3. Тиктинский О.Л., Калинина С.Н., Михайличенко В.В. Андрология. М.: Медицинское информационное агентство; 2011. 576 с.
4. Kоган М.И., Белоусов И.И., Болоцков A.C. Aртериальный кровоток в простате при синдроме хронической тазовой боли/хроническом простатите. Урология 2011;(3):22–28.
5. Кульчавеня Е.В., Неймарк А.И. Простатит. Библиотека врача-специалиста. М.: ГЭОТАРМедиа; 2010. 212 с.
6. Гурцкой Р. А., Ячменев Д. И., Воробьева И. В., Недоруба Е. А., Таютина Т. В. Опыт использования аппарата «Адепт Уролог Оптима» в комплексном лечении хронического бактериального простатита, осложненного бесплодием. Молодой ученый 2015;(10-2):200.
7. Карпухин И.В., Ли А.А., Коржачкина Н.Б., Кияткин В.А. Физические факторы в лечении больных с хроническимбактериальнымпростатитом. Вопросыкурортологии,физиотерапи, лечебной физкультуры 2011;(1).:39-43.
8. Божедомов В.А. Хронический простатит: новая парадигма терапии. Урология. 2016;3(3):78-90.
9. Fitzgerald MP, Anderson RU, Potts J, Payne CK, Peters KM, Clemens JQ et al. J Urol 2009;182(2):570-580. doi: 10.1016/j.juro.2009.04.022.
10. Van Alstyne LS, Harrington KL, Haskvitz EM. Physical therapist management of chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome. Physer. 2010;90(12):1795-1806. doi: 10.2522/ptj.20090418.
11. PolackwichAS, Shoskes DA.Chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome: a reviewof evaluation and therapy. Prostate Cancer Prostatic Dis. 2016;19(2):132-138. doi: 10.1038/pcan.2016.8.
12. Nickel JC. Understanding chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome (CP/CPPS). World J Urol 2013;31(4):709-710. doi: 10.1007/s00345-013-1121-4.
13. Franco JV, Turk T, Jung JH, Xiao YT, Iakhno S, Garrote V et al. Cochrane Database Syst Rev 2018:CD012551. doi:10.1002/14651858.CD012551.pub3.
14. Гарилевич Б.А., Кирпатовский В.И., Семенов А.А., Кудрявцева Л.В. Экспериментальное обоснование возможности применения акустических ударных волн низких энергий в терапии различных урологических заболеваний. Экспериментальная и клиническая урология 2018;(2):4-10.
15. Кульчавеня Е.В.,ШевченкоС.Ю., Брижатюк Е.В.Экстакорпоральная ударно-волновая терапия при хроническом простатите. Экспериментальная и клиническая урология 2016;(2):77-81.
16. Гарилевич Б.А.,Кирпатовский В.И.,Кудрявцев Ю.В.,Синюхин В.Н. Экспериментальное изучение влияния ударно-волновой терапии на проникновение антибиотиков в ткань предстательной железы. Экспериментальная и клиническая урология 2015;(2):26-29.
17. Давыдова И.Ю.,Шамин М.В. Роль лецитиновых зерен какмаркера воспаления предстательной железы. Материалы Межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых, смеждународнымучастием«Проблемымедициныи биологии»;Кемерово 2014. с. 152-153.
18.  Фарбирович В.Я., Шамин М.В., Титаренко И.Н., Кузнецова Н.Н., Давыдова И.Ю. Лецитиновые зерна секрета предстательной железы-параметр для оценки функции простаты. Материалы III Конгресса Урологов Сибири. Новосибирск. 2014. с. 216-217.
19. Zhang ZX, Zhang D, YuXT, Ma YW. Efficacy of Radial Extracorporeal Shock Wave Therapy for Chronic Pelvic Pain Syndrome: A Nonrandomized Controlled Trial. Am J Mens Health 2018; Nov 28:1557988318814663. doi: 10.1177/1557988318814663.
20. Salama AB, Abouelnaga WA. Effect of radial shock wave on chronic pelvic pain syndrome/chronic prostatitis.J Physer Sci. 2018; Sep; 30(9):1145-1149. doi: 10.1589/jpts.30.1145.
21. Guu SJ, Geng JH, Chao IT, Lin HT, Lee YC, Juan YS et al. Efficacy of Low-Intensity Extracorporeal Shock Wave Therapy on Men With Chronic Pelvic Pain Syndrome Refractory to 3-As Therapy. Am J Mens Health 2018; 12(2):441-452. doi: 10.1177/1557988317736585.
22. Pajovic B, Radojevic N, Dimitrovski A, Vukovic M. Comparison of the efficiency of combined extracorporeal shock-wave therapy and triple therapy versus triple therapy itself in Category III B chronic pelvic pain syndrome (CPPS). Aging Male 2016; 19(3):202-207.
23. Al Edwan GM, Muheilan MM, Atta ON. Long term efficacy of extracorporeal shock wave therapy [ESWT] for treatment of refractory chronic abacterial prostatitis. Ann Med Surg (Lond). 2017; 6(14):12-17. doi: 10.1016/j.amsu.2016.12.051.

Статья опубликована в журнале "Экспериментальная и клиническая урология" №2 2019 г., стр. 122-127