Цуканов А.Ю., Мирзакадиев А.А., Дункурс А.В.

Сведения об авторах:

• Цуканов А.Ю. – д.м.н., профессор, заведующий кафедрой хирургических болезней и урологии ДПО ОмГМУ, AuthorID 469942
• Мирзакадиев А.А. – аспирант кафедры хирургических болезней и урологии ДПО ОмГМУ
• Дункурс А.В. – ординатор кафедры хирургических болезней и урологии ДПО ОмГМУ

ВВЕДЕНИЕ

Стрессовое недержание мочи (СНМ) одна из частых форм недержания мочи у женщин. Этот недуг встречается у лиц всех возрастов с распространенностью, по данным разных источников, от 29% до 75%, в среднем 48% [1]. Традиционно это заболевание обсуждается касательно старшей возрастной группы, где оно встречается чаще [2,3].

В настоящее время наиболее частой операцией выбора при СНМ является имплантация свободной синтетической петли в вариантах позадилонного и трансобтурного ее проведения [4]. Общий показатель излечения достаточно высок и достигает 84% при сроках наблюдения до года и значительно превосходит результаты операций, основанных на использовании собственных тканей [1,4-6].

В 2008 году Управление по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA) сделало критические замечания о трансвагинальной имплантации сетчатого эндопротеза для лечения пролапса тазовых органов и для лечения СНМ [6]. Важным стало и введение в консенсус по вопросам лечения пролапса тазовых органов и недержания мочи постулата Европейского общества урологов об использовании синтетической петли при условии информирования пациентки об альтернативных доступных вариантах, включая введение объем-образующих веществ (ООВ), кольпосуспензию и хирургические вмешательства с использованием собственных тканей [7,8].

В настоящее время введение ООВ все чаще рассматривается в качестве альтернативного варианта лечения пациенток с СНМ, накоплен некоторый опыт, позволяющий позиционировать этот вид лечения как способ первой линии в отдельных клинических группах (пациентки с сопутствующими заболеваниями, с высоким риском анестезии, предпочитающих менее инвазивный подход) [9]. Растущий интерес к инъекционной терапии СНМ, как альтернативного подхода, подтверждается публикациями в последние годы различных систематических обзоров и мета-анализов [9-11].

Так, в обзоре R. Riemsma с соавт. приведен показатель излечения СНМ (по критерию «полное отсутствие подтекания») через 12 месяцев, равный 24,8-36,9% [1]. Однако обзор содержит данные 127 отчетов и 98 исследований по различным методам лечения СНМ, описываются в основном результаты лечения у пожилых пациенток и редко ограничивается длительностью наблюдения более, чем три месяца [1, 8]. С другой стороны, Z.A. Siddiqui и соавт. сообщают об эффективности трансуретального введения полидиметилсилоксана на уровне 34,8-80,0% при сроках наблюдения до года [11].

Общеизвестно, что тазовое дно состоит из пассивного (связки, фасции) и активного (мышцы) компонентов, поддерживающих тазовые органы [12]. Надлежащее взаимодействие между этими компонентами и соответствующими действиями в направлении необходимого вектора, определяют правильное закрытие и открытие ключевых анатомических структур, таких как уретра и шейка мочевого пузыря [13]. Тренировка мышц тазового дна хорошо описана и является эффективным и наиболее часто используемым методом физиотерапевтического лечения СНМ. Этот метод признан и рекомендован в качестве первой линии консервативного лечения, в том числе при невозможности или отказе пациентки от инвазивных вмешательств [14].

Цель исследования: оценка эффективности и безопасности инъекционного субуретрального введения объем-образующих веществ при СНМ легкой степени у женщин репродуктивного возраста и сравнение с результатами применения лечебной гимнастики, направленной на укрепление мышц тазового дна в сочетании с применением вагинальных тренажеров и электростимуляции.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Было проведено сравнительное проспективное когортное исследование.

Критерии включения: пациентки репродуктивного возраста с недержанием мочи при напряжении 1-2 степени, потенциально (в перспективе нескольких лет) планирующие беременность; давность родов – не менее года; давность прекращения лактации – не менее 6 месяцев; нежелание пациентки подвергнуться хирургическому вмешательству; информированное согласие пациентки на введение ООВ.

Критерии исключения: клинически значимая дисфункция мочеиспускания; объем остаточной мочи более 30 мл; воспалительные заболевания органов мочеполовой системы (острые или обострение хронических); сопутствующее опущение влагалища более чем 1 степени (по классификации POP-Q); симптомы гиперактивного мочевого пузыря (ГМП); наличие указаний в анамнезе на хирургию тазовых органов; наличие хронических соматических заболеваний, требующих контроля их течения; типы анатомических нарушений по Blaivas-Olsson 2 и 3 [15].

Тяжесть недержания мочи оценивали при помощи теста Н. Sandvik и соавт. [16].

Физикальное обследование проводили в положении пациентки для литотомии, наличие и степень пролапса тазовых органов по системе POP-Q оценивали на высоте пробы Valsalva [17]. Стресс-тест проводили в положении для литотомии и в вертикальном положении с полным мочевым пузырем (400 мл при ультразвуковом исследовании (УЗИ)). Предварительное обследование пациенток включало так же и проведение УЗИ с определением в покое и на высоте пробы Valsalva следующих показателей: длины и ширины уретры; расстояния от нижнего края симфиза до задней поверхности уретро-везикального сегмента; заднего уретро-везикального угла; оценивали наличие цистоцеле и остаточной мочи.

Пациентки рандомизированы в две группы

Больным основной группы (n=37) вводили ООВ в парауретральные ткани по оригинальной методике в сочетании с комплексом лечебных мероприятий в виде лечебной гимнастики, направленной на укрепление мышц тазового дна в сочетании с применением вагинальных тренажеров и электростимуляции [18].

Пациенткам контрольной группы (n=42) проводили лишь комплекс лечебных мероприятий в виде лечебной гимнастики, направленной на укрепление мышц тазового дна в сочетании с применением вагинальных тренажеров и электростимуляции.

В обеих группах консервативные мероприятия по реабилитации тазового дна длились весь период наблюдения.

Способ введения объем-образующего вещества

Способ реализуется в амбулаторных условиях. Манипуляцию проводят с соблюдением правил асептики и антисептики. Мочевой пузырь предварительно по катетеру Фоллея наполняют 150 мл физиологического раствора. Для обезболивания использовали аппликационную местную анестезию за 30 минут до начала процедуры. Предварительно в ходе ультразвукового исследования (УЗИ) измеряли задний уретровезикальный угол. Далее под УЗ-контролем выполняли инъекцию пункционным способом трансвагинально в парауретральные ткани проксимальной части уретры и шейки мочевого пузыря. ООВ вводили дробно медленно по 0,3-0,5 мл, непосредственно под заднюю стенку уретры в проекции лонноуретральных связок выше уровня лобково-шеечной фасции, измеряя задний уретровезикальный угол и угол инклинации уретры. По достижению эффекта (задний уретровезикальный угол менее 110о [19]) продолжали введение до уменьшения угла еще на 15-20о (приведения величины угла к «гипернормальным» значениям) [20].

В качестве ООВ в работе применяли перекрестно сшитую гиалуроновую кислоту плотностью 22 мг/мл.

После проведения процедуры пациентку наблюдали в течение часа. Далее в течение двух недель назначался режим ограничений на использование НПВС, прохождение физиопроцедур на область малого таза, применение препаратов, воздействующих на систему гемостаза, рекомендовали половое воздержание. Контрольный осмотр для оценки локальных изменений и оценки возможных осложнений проводили через 3-5 дней. Контрольные визиты проводили через три и шесть месяцев после введения ООВ. Каждое посещение включало в себя физикальное обследование, оценку дневника мочеиспускания, выполнение стресс-теста и ультразвукового исследования. Объективными признаками хороших результатов операции являлись отсутствие потери мочи во время стресс-теста, сохранение нормальных значений уретровезикального угла. За весь период наблюдения пациентки имели возможность связаться по телефону с врачом.

Предварительно было получено одобрение Локального этического комитета Омского государственного медицинского университета.

Статистический анализ был выполнен с помощью пакета программы Statistica 10 для Windows. Использовали непараметрические критерии хи-квадрат и МаннаУитни. Сравнительная характеристика пациенток, включенных в исследование, представлена в таблице 1. Статистически значимых различий по анализируемым параметрам не было.

Таблица 1. Сравнительная характеристика исследуемых групп
Table 1. Comparative characteristics of the studied groups

РЕЗУЛЬТАТЫ

За исследуемый период все участницы исследования оставались в поле зрения. В основной группе при осмотре непосредственно после проведения процедуры пациентки отметили следующие изменения: локальные ощущения, определяемые пациентками как чувство «тепла», «жжения», «давления» встретились у 19 человек (52,8%) и полностью купировались самостоятельно без дополнительных мер; в 9 случаях (25,0%) было отмечено появление учащенных позывов к мочеиспусканию, тем не менее, контролируемых пациенткой, так же купировавшихся самостоятельно в течение 3-х суток.

Данные, полученные при контрольных осмотрах в сроки 3 и 6 месяцев после введения ООВ представлены в таблице 2.

Таблица 2. Данные контрольных визитов сравниваемых групп
Table 2. Data from control sessions of the compared groups

Статистически значимые различия имеются: * – в динамике от исходного; ** -между группами

В целом нужно отметить, что положительная динамика была отмечена в обеих группах, но в основной группе изменения были более выраженные. Так, на 3-м месяце наблюдения количество пациенток с достигнутым состоянием континенции составило 91,9% в основной группе против 64,3% – в контрольной (x2 = 5,506; р = 0,019). Различия эти сохранились и к 6-му месяцу наблюдения: 97,3% против 78,5% (x2 = 4,923; р=0,027). Важно отметить, что помимо уменьшения доли пациенток, удерживающих мочу, снизилась, и частота эпизодов потери мочи. Она была в 3 и в 4 раза меньше в основной группе в сроках 3 и 6 месяцев, соответственно. Интересны результаты Sandvik теста. У 15 пациенток контрольной группы, отмечавших к 3-му месяцу сохранение недержания мочи, балл снизился с 2,8 до 2,0 (р=0,031). Но к 6-му месяцу зафиксировано уменьшение количества пациенток с недержанием (с 15 до 9) и отмечено незначительное снижение среднего балла (с 2,0 до 1,9), эти изменения не носили характера статистически значимых.

В основной группе отмечена статистически значимая разница от исходного значения величины заднего уретровезикального угла в оба контрольных срока (с 130,6° до 102,4°(р<0,05)). Зафиксирована тенденция к его увеличению к шестому месяцу до 110,7° (р<0,06). В контрольной группе этот показатель практически не изменился от исходного значения. В отличие от контрольной группы уменьшилось и оставалось стабильным расстояние от нижнего края симфиза до уретровезикального сегмента на 20,1% (р<0,05) на 3-м месяце, с некоторым увеличением (до 23,4мм) (р<0,07) ко второму визиту.

При анализе полученных результатов обращают на себя внимание выраженные различия в изменении расстояния, на которое смещается шейка и проксимальная часть уретры при натуживании. Так, в контрольной группе этот показатель уменьшился от исходного на 21,7% и на 29,3% соответственно через три и шесть месяцев от исходного (р<0,06). В основной группе этот показатель уменьшился в гораздо большей степени – на 30,0% и 41,1% соответственно, при выраженных статистически значимых различиях с контролем (р<0,01). Учитывая, что ООВ имплантировали с субуретрально, эти различия были ожидаемы.

Ни в одном из наблюдений не зафиксировано появления de novo симптомов гиперактивного мочевого пузыря.

ОБСУЖДЕНИЕ

В представленном исследовании продемонстрирована достаточно большая доля положительных результатов при наблюдении до полугода.

Традиционно к введению ООВ для лечения недержания мочи, несмотря на ряд публикаций, вселяющий осторожный оптимизм, по большей части имеется сдержанное отношение [11,21]. Данный метод предлагается использовать в случае высоких хирургического и анестезиологического рисков и у пожилых коморбидных пациентов. Указывается на снижение эффекта со временем при сравнении с имплантацией субуретрального слинга [21]. Так, I. Zivanovich и соавт., используя полиакриламидный гидрогель, сообщили об уменьшении эффективности с 56,7% до 25,4% через 12 месяцев [22]. В исследовании M. A. Zullo и соавт. имело место уменьшение эффективности этого вида лечения с 55% через 6 месяцев до 44% через год [23]. Ряд авторов не склонны рекомендовать этот вид лечения как первую линию терапии [24]. Однако в подавляющем большинстве исследований на эту тему выборка состояла из пожилых, как мы уже сказали выше, коморбидных пациентов, чей средний возраст в различных исследованиях был от 45 до 60 лет. Часть исследований, как правило, с небольшим количеством пациентов, посвящена коррекции недостаточного эффекта после слинговых операций путем введения ООВ [22,25].

Таким образом, инъекционные препараты обычно рассматриваются как лечение второй линии пожилых пациенток, которым невозможно по объективным причинам выполнить хирургическое вмешательство или же не желающих быть ему подвергнутыми. Различные авторы применяют различные ООВ, в различных клинических ситуациях, различными способами, руководствуясь различными критериями включения-исключения, а само количество таких исследований мало. Все это затрудняет объективную оценку результатов [1,7,10].

В своей работе мы поставили целью изучить ближайшие результаты коррекции стрессового недержания мочи путем субуретрального инъекционного введения ООВ в весьма узкой фокус-группе пациенток. Принципиальными были два отправных пункта: легкая степень СНМ и репродуктивный возраст пациентки. Безусловно, у наших пациенток имело место некоторое повреждение связочно-мышечного аппарата таза в процессе беременности и родов, приведшее к появлению СНМ. Но данная возрастная категория a priori обладают лучшим мышечным тонусом, физической формой, у них отсутствуют обменные нарушения (диабет, атеросклероз), нет прямого или косвенного неврологически опосредованного повреждения сфинктерного аппарата, в том числе и вследствие предшествующей хирургии, чем у пациенток старшей возрастной группы.

Для авторов, в определенной степени, явилось неожиданностью результаты в контрольной группе, где проводили только тренировку мышц тазового дня (континенция в 64,3-78,5% случаях) в сравнении с данными литературы – до 60,0% [26].Здесь мы видим объяснение в следующем. Во-первых, исходно лучшая физическая форма участниц исследования в сочетании с начальными проявлениями недуга. Во-вторых, наши пациентки были весьма мотивированы в связи с наличием планов на рождение еще одного ребенка в ближайшем будущем.

Удержание мочи в момент напряжения в соответствие с интегральной теорией, является результирующей двух сил. Для уретры – это натяжение дистальной части влагалища (субуретральный гамак) кпереди через лонно-уретральные связки, закрывающие дистальную уретру. Для уретры – натяжение проксимальной части влагалища назад и вниз вокруг лонноуретральных связок и перегиб проксимальной части уретры. Направленное вниз усилие противонаправлено крестцово-маточным связкам [13]. Вводя ООВ субуретрально в месте физиологического «перегиба» проксимальной уретры мы, тем самым, создавая «подушку» между перерастянутыми комплексом «субуретральный гамак – лонно-уретральные связки» возвращаем точку опоры, обеспечивающую «перегиб» проксимальной уретры. Это, в сочетании с повышением тонического и динамического компонентов мышечного тонуса, обеспечивающих усиление тракции, позволило достичь изложенных результатов. Вновь оговоримся: в исследовании приняли участие молодые пациентки (средний возраст 33 года) с начальными проявлениями СНМ при высокой мотивации избежать хирургическое вмешательство.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Инъекционное введение объем-образующих веществ при стрессовом недержании мочи при напряжении легкой степеней у женщин репродуктивного возраста является малотравматичным эффективным вмешательством и может быть применено как способ лечения первой линии при достаточной информированности пациентки.

ЛИТЕРАТУРА

1. Riemsma R, Hagen S, Kirschner-Hermanns R, Norton C, Wijk H, Andersson KE, et al. Can incontinence be cured a systematic review of cure rates. BMC Med 2017; 15(1):63. doi: 10.1186/s12916-017-0828-2.
2. Касян Г.Р., Гвоздев М.Ю., Годунов Б.Н., Прокопович М.А., Пушкарь Д.Ю. Анализ результатов лечения недержания мочи у женщин с использованием свободной субуретральной синтетической петли: опыт 1000 операций. Урология 2013;(4):5-11. [Kasyan G.R., Gvozdev M.Yu., Godunov B.N., Prokopovych M.A., Pushkar D.Yu. Analysis of the results of treatment of urinary incontinence in women using the free suburethral synthetic sling: the experience of 1000 operations. Urologia = Urology 2013;(4):5-11. (In Russian)]
3. Waetjen LE, Liao S, Johnson WO, Sampselle CM, SternfieldB., Harlow SD, et al. Factors associated with prevalent and incident urinary incontinence in a cohort of midlife women: a longitudinal analysis of data: study of women's health across the nation Am J Epidemiol 2007;165(3):309-18. doi: 10.1093/aje/kwk018
4. Пушкарь Д.Ю., Касян Г.Р., Колонтарев К.Б., Куприянов Ю.А., Руднева А.Б. Отдаленные результаты использования свободной синтетической петли в лечении недержания мочи у женщин (восьмилетние результаты). Урология 2010;(2):32-36. [Pushkar D.Yu., Kasyan GR, Kolontarev KB, Kupriyanov Yu.A., Rudneva A.B. Long-term results of using a free synthetic sling in the treatment of urinary incontinence in women (eight-year results). Urologia = Urology 2010;(2):32-36. (In Russian)].
5. Serati M, Bauer R, Cornu JN, Cattoni E, Braga A, Siesto G, et al. TVT-O for the treatment of pure urodynamic stress incontinence: efficacy, adverse effects, and prognostic factors at 5-year follow-up. Eur Urol 2013;63(5):872–8. doi: 10.1016/ j.eururo.2012.12.022
6. Serati M., Ghezzi F., Cattoni E. Braga A, Siesto G, Torella M, et al. Tension-free vaginal tape for the treatment of urodynamic stress incontinence: efficacy and adverse effects at 10-year follow-up. Eur Urol 2012;61(5):939-46. doi: 10.1016/j.eururo.2012.01.038.
7. Chapple C.R., Cruz F., Deffieux X. Alfredo L Milani Al, Salvador Arlandis S,Artibani W, et al. Consensus Statement of the European Urology Association and the European Urogynaecological Association on the use of implanted materials for treating pelvic organ prolapse and stress urinary incontinence. Eur Urol 2017;72(3):424-431. doi: 10.1016/j.eururo.2017.03.048.
8. Scientific Committee on Emerging and Newly Identified Health Risks (SCENIHR). Opinion on the safety of surgical meshes used in urogynecological surgery, 2015. URL: http://ec.europa.eu/health/scientific_committees/emerging/ docs/scenihr_o_049.pdf Accessed May 2016.
9. Maggiore ULR, Bogani G, Meschia M, Sorice P, Braga A, Salvatore S, et al. Urethral bulking agents versus other surgical procedures for the treatment of female stress urinary incontinence: a systematic review and meta-analysis. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2015;189: 48–54. doi: 10.1016/j.ejogrb.2015.03.025.
10. Kirchin V, Page T, Keegan PE, Atiemo K, Cody JD, McClinton S. Urethral injection therapy for urinary incontinence in women. Cochrane Database Syst Rev 2017;7:CD003881.
11. Siddiqui ZA, Abboudi H, Crawford R, Shah S. Intraurethral bulking agents for the management of female stress urinary incontinence: a systematic review. Int Urogynecol J 2017;28(9):1275-1284. doi: 10.1007/s00192-017-3278-7
12. Peng Y., Miller B.D., Boone T.B., Zhang Y. Modern theories of pelvic floor support: a topical review of modern studies on structural and functional pelvic floor support from medical imaging, computational modeling, and electromyographic perspectives. Curr Urol Rep 2018 ;19(1):9. doi: 10.1007/s11934-018-0752-9.
13. Питер Петрос. Женское тазовое дно. Функции, дисфункции и их лечение в соответствие с интегральной теорией [пер с англ. под ред. Д.Д. Шкарупы]. М.: МЕДпресс-Информ, 2016. 400 с. [Peter Petros. Female pelvic floor. Functions, dysfunctions and management according the integral theory [Edit. Trans. D.D. Shkarupa]. M.: MEDpress-Inform, 2016.400 p. (In Russian)].
14. Cacciari LP, Dumoulin C, Hay-Smith EJ. Pelvic floor muscle training versus treatment, or inactive control treatments, for urinary incontinence in women: A cochrane systematic review abridged epublication. Braz J Phys Ther 2019; 23(2):93-107. doi: 10.1016/j.bjpt.2019.01.002.
15. Blaivas JG, Olsson CA. Stress incontinence: classification and surgical approach. J Urol 1988;139(4):727-31. doi: 10.1016/s0022-5347(17)42611-5..
16. Sandvik H, Seim A, Vanvik A, Hunskaar S. A Severity Index for epidemiological surveys of female urinary incontinence: comparison with 48-hour pad-weighing tests. Neurourol Urodyn 2000;19(2):137-45. doi: 10.1002/(sici)1520-6777(2000)19:23.0.co;2-g.
17. Bump RC, Mattiasson A, Bø K, Brubaker LP, DeLancey JO, Klarskov P, Shull BL, et al. The standardization of terminology of female pelvic organ prolapse and pelvic floor dysfunction. Am J ObstetGynecol 1996 Jul;175(1):10-7. doi: 10.1016/ s0002-9378(96)70243-0.
18. Mazur-Bialy AI, Kołomańska-Bogucka D, Nowakowski C, Tim S. Urinary incontinence in women: modern methods of physiotherapy as a support for surgical treatment or independent therapy. J Clin Med 2020;9(4):1211. doi: 10.3390/ jcm9041211.
19. Чечнева М.А., Буянова С.Н., Попов А.А., Краснопольская И.В. Ультразвуковая диагностика пролапса гениталий и недержания мочи у женщин [под общ. ред. В.И. Краснопольского]. 2-е изд. М.: МЕДпрессИнформ, 2019. 136 с. [Chechneva M.A., Buyanova S.N., Popov A.A., Krasnopolskaya I.V. Ultrasound diagnosis of genital prolapse and urinary incontinence in women [ed. V.I.Krasnopolskiy]. 2nd ed. M.: MEDpressInform, 2019.136 p. (In Russian)]
20. Цуканов А.Ю., Мирзакадиев А.А. Способ малоинвазивного лечения недержания мочи. Патент на изобретение RU 2629717 C , 31.08.2017. [Tsukanov A.Yu., Mirzakadiev A.A. A minimally invasive treatment for urinary incontinence. Patent for invention RU 2629717 C, 08/31/2017. (In Russian)].
21. Matsuoka PK, Locali RF, Pacetta AM, Baracat EC, Haddad JM. The efficacy and safety of urethral injection therapy for urinary incontinence in women: a systematic review. Clinics 2016;71(2):94-100. doi: 10.6061/clinics/2016(02)08.
22. Zivanovic I, Rautenberg O, Lobodasch K, von Bunau G, Walser C, Viereck V. Urethral bulking for recurrent stress urinary incontinence after midurethral sling failure. Neurourol Urodyn 2017;36(3):722-726. doi: 10.1002/nau.23007
23. Zullo MA, Ruggiero A, Montera R, , Plotti F, Muzii L, Angioli R, et al. An ultraminiinvasive treatment for stress urinary incontinence in complicated older patients. Мaturitas 2010 Mar;65(3):292-5. doi: 10.1016/j.maturitas.2009.11.0225.
24. Capobianco C, Saderi L, Dessole F, Petrillo M, Dessole M, Piana A, et al. Efficacy and effectiveness of bulking agents in the treatment of stress and mixed urinary incontinence: a systematic review and meta-analysi. s Maturitas 2020; 133:13-31. doi: 10.1016/j.maturitas.2019.12.007.
25. Gaddi A, Guaderrama N, Bassiouni N, Bebchuk J, Whitcomb EL. Repeat midurethral sling compared with urethral bulking for recurrent stress urinary incontinence. Obstet Gynecol 2014;123(6):1207-12. doi: 10.1097/ AOG.0000000000000282.
26. Dumoulin C, Hay-Smith EJ, Mac Habée-Séguin G. Pelvic floor muscle training Versus no treatment, or inactive control treatments, for urinary incontinence in women. Cochrane Database Syst Rev 2014 May 14;(5):CD005654. doi: 10.1002/14651858.CD005654.pub3.