Противовоспалительная терапия инфекций нижних мочевых путей у пациенток с заболеваниями дистальной уретры

03.08.2021
1482
0

Деревянко Т.И., Придчин С.В., Рыжкова Э.В.

Сведения об авторах:

  • Деревянко Т.И. – д.м.н., профессор, зав. кафедрой Урологии, детской урологии-андрологии, акушерства и гинекологии ФГБОУ ВО «Ставропольский государственный медицинский университет» МЗ РФ; Ставрополь, Россия; РИНЦ Author ID 310494
  • Придчин С.В. – ассистент кафедры Урологии, детской урологии-андрологии, акушерства и гинекологии ФГБОУ ВО «Ставропольский государственный медицинский университет» МЗ РФ; Ставрополь, Россия;
  • Рыжкова Э.В. – ассистент кафедры урологии, детской урологии – андрологии, акушерства и гинекологии Ставропольского государственного медицинского университета; Ставрополь, Россия

ВВЕДЕНИЕ

Пациентки с жалобами на дизурию различного характера, начиная с учащенного болезненного мочеиспускания, императивных позывов на мочеиспускание и вплоть до инконтиненции – сложный контингент больных, обращающихся за помощью как к урологам, так и к гинекологам. Именно эта категория пациенток составляет большой процент амбулаторного приема уролога. Лечение таких пациенток весьма сложно, длительно и не всегда эффективно [1-4]. С диагнозом рецидивирующая инфекция нижних мочевых путей (РИНМП), или хронический цистит, больные, в буквальном смысле, регулярно курсируют между урологом и гинекологом, получая традиционную противовоспалительную антибиотикотерапию, как правило, направленную на лечение грамотрицательной патогенной микрофлоры в мочевых путях. Важным моментом обследования таких пациенток является тщательный осмотр парауретральной области и дистального отдела уретры, потому что такие заболевания как женская гипоспадия и гипермобильность уретры нередко являются причинами РИНМП и как ее следствие, хронический дизурии [5-10].

Острые и хронические воспалительные заболевания парауретральной области и преддверия влагалища часто проявляются нагноившимися парауретральными кистами и вульвовагинитами [11]. Они также нередко являются причиной хронического цистита и дизурии. Эти аномалии создают дополнительные условия для миграции патогенной микрофлоры из влагалища в уретру. Особенно активно хронический воспалительный процесс протекает в случае сочетания нескольких из вышеуказанных состояний у одной пациентки [12- 14]. У женщин фертильного возраста провоцирующим фактором является активная половая жизнь, смена полового партнера, роды [15]. А у пациенток перименопаузального периода жизни отрицательным фактором, активизирующим РИНМП, является возрастное снижение уровня эстрогенов, вызывающее снижение местных иммунных процессов в репродуктивных органах и в организме в целом.

Цель исследования: изучить эффективность применения гидролитических ферментов с учетом их имунномодулирующих свойств, как компонента противовоспалительной терапии РИНМП, обусловленной заболеваниями дистальной уретры и парауретральной области у женщин, а также их влияние на результаты хирургического лечения у пациенток с женской гипоспадией и парауретральной кистой.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Авторы наблюдали 96 пациенток в возрасте от 15 до 74 лет, страдающих хроническими циститом в результате патологии дистальной уретры (женская гипоспадия – 46 чел., гипермобильность уретры – 22 чел.) и аномалии парауретральной области (парауретральная киста –28 чел.). Длительность заболевания у этих пациенток варьировала от 5 месяцев до 18 лет. Для уточнения диагноза после стандартного рутинного исследования крови, мочи и урологического обследования всем пациентками выполнялось ультразвуковое исследование (УЗИ) уретры, осмотр уретры на буже, определение симптома Хиршхорна-О’Доннела (положительный тест – наружное отверстие уретры смещается кзади и зияет). Также всем пациенткам выполнялись соскоб слизистой влагалища и исследование мочи методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) на наличие инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), в том числе внутриклеточных, протозойных, вирусных микроорганизмов и грибов. Характерно, что в посеве мочи на микрофлору и чувствительность к антибиотикам бактериурия была выявлена лишь у 56 пациенток. Но при исследовании мочи методом ПЦР у всех 96 пациенток в моче присутствовали патогенные возбудители ИППП. У всех больных патогенные микроорганизмы, выявленные во влагалищном соскобе и в анализе мочи методом ПЦР, как правило, были одни и те же. Они же и были возбудителями РИНМП (табл. 1).

Таблица 1. Возбудители ИППП, выявленные методом ПЦР в моче пациенток с хронической инфекцией нижних мочевых путей (n=96)
Table 1. STI pathogens detected by PCR in the urine of patients with chronic lower urinary tract infection (n=96)

Возбудители ИППП
STI pathogens
Количество больных
Number of patients
E.coli 86
Mycoplasma hominis 54
Ureaplasma urealyticum 62
Chlamydia trachomatis 47
Gardnerella vaginalis. 71
Trichomonas vaginalis 11
Candida albicans 79
Human papillomavirus 16-18 типов 18
Herpes simplex virus 1 и 2 типа 36

Неоднократно проводимые курсы лечения антибиотиками и уроантисептиками у данных пациенток не давали стойкого клинического эффекта. Из 96 пациенток 74 больным было выполнено хирургическое лечение соответственно установленному диагнозу. 22 пациентки от операции воздержались и получали консервативную противовоспалительную терапию по спектру выявленных патогенных возбудителей инфекции. В основном это были женщины старше 45 лет с гипермобильностью уретры или женской гипоспадией. В процессе наблюдения за пациентками было выявлено снижение показателей местного иммунитета, проявившееся в возрастании уровня IgG в 2 раза и понижении показателя IgA почти в 5 раз, а также sIgA в 2 раза при стабильно неизменном уровне IgM у всех больных. Эти данные подтверждали, что у данных пациенток процесс воспаления носит хронический характер, а дисбаланс иммуноглобулинов подтверждал иммунодефицит в организме.

Выявленные нами нарушения иммунного состояния пациенток и явились показанием для применения в комплексе с противовоспалительной этиотропной терапией препаратов, влияющих на общий и местный иммунитет. Мы применили комбинацию гидролитических энзимов, оказывающих иммуномодулирующее, дезинтоксикационное, противоотечное, мембранопротекторное и потенцирующее антибиотикотерапию действие. Была использована комбинация энзимов животного и растительного происхождения (трипсин 360 F.i.R.- ЕД (24мг) и химотрипсин 300 F.i.R. – ЕД (1 мг) в сочетании с другими энзимами 3 раза в сутки per os 21 день).

Мы разделили всех наблюдаемых пациенток на 2 группы. В I (контрольную) группу вошли 40 пациенток, получавших только противовоспалительную этиотропную антибиотикотерапию и хирургическое лечение. Во II (основную) группу вошли 56 пациенток, получавших противовоспалительную антибиотикотерапию в сочетании с энзимотерапией и хирургическое лечение. Сюда же вошли и 22 больные, получавшие только консервативную терапию без оперативного лечения. Оценка эффективности энзимотерапии основывалась на субъективном восприятии пациентками выраженности дизурического синдрома и объективных микробиологических показателях анализов мочи. Также проводился контроль клиникогематологической картины в динамике.

Частота возбудителей ИППП, выявленная методом ПЦР, у больных с РИНМП после медикаментозной терапии и хирургического лечения представлена в таблице 2.

Таблица 2. Возбудители ИППП, выявленные методом ПЦР в моче пациенток с хронической инфекцией нижних мочевых путей (n=96) после медикаментозной терапии и хирургической коррекции
Table 2. STI pathogens detected by PCR in the urine of patients with chronic lower urinary tract infection (n=96) after surgical correction and drug therapy

Возбудители ИППП
STI pathogens
Количество больных
Number of patients
I группа
I group (n=40)
II группа
II group (n=56)
Candida albicans 6 2
Mycoplasma hominis, Mycoplasma genitalium 0 0
Ureaplasma urealiticum 0 0
Chlamydia trachomatis 1 1
Candida 4 1
Gardnerella vaginalis 0 0
Trichomonas vaginalis 0 0
Herpes simplex virus 1 и 2 типа 3 1
Human papillomavirus 16-18 типов 3 0

У 46 (96,8%) пациенток основной II группы уже на 3- и сутки купировалась дизурия, а на 5 – 7 сутки – лейкоцитурия и в общем анализе крови было отмечено более активное снижение лейкоцитоза и уменьшение палочкоядерного сдвига, а также повышение количества моноцитов и нормализация нейтрофилов, чем у пациентов контрольной I группы. Также у них отмечалось повышение уровня СD3+ и CD4+ лимфоцитов, что было расценено нами как тенденция к повышению общего иммунитета. Результаты оперативного лечения у пациенток основной группы были лучше, чем в контрольной группе. Послеоперационные раны зажили у всех на 7 – 8 сутки. Таким образом, полное клиническое выздоровление наступило у 46 (96,8%) пациенток основной группы. Дизурический синдром у пациенток I контрольной группы купировался в среднем на 5 – 6 сутки, а лейкоцитурия купировалась на 12-13 сутки. Заживление послеоперационных ран происходило у них на 9 – 10 сутки. Полное исчезновение дизурического синдрома и клиническое выздоровление наступило у 31 (77,5%) пациентки контрольной группы.

У пациенток, получавших противовоспалительную терапию в сочетании с энзимотерапией, не возникло нежелательных реакций организма.

Все пациентки основной группы находились под наблюдением еще 6 месяцев и лишь у 1-й из них возник рецидив ИНМП.

ОБСУЖДЕНИЕ

Сложность лечения пациенток с РИНМП на фоне аномалии уретры заключается в том, что нередко рецидивы ИМП совпадают с эпизодами воспаления наружных и внутренних гениталий, а также со временем menses, что обязательно требует дополнительного осмотра пациентки гинекологом и тщательной дифференциальной диагностики с острыми и хроническими воспалительными заболеваниями органов женской репродуктивной системы. Возбудителями РИНМП в этих случаях, как правило, бывает не типичная грамотрицательная патологическая микрофлора, а возбудители урогенитальных инфекций: бактериальные, грибковые, внутриклеточные и вирусные микроорганизмы, колонизирующие гениталии, преддверие влагалища и парауретральную область пациентки [16]. Дебют инфекционного процесса в мочевых путях и дизурии, как правило, совпадает с началом половой жизни [17-18].

Пациентки с данной проблемой, как правило, получают многочисленные курсы антибиотикотерапии без стойкого клинического эффекта, что создает мощную антибиотикорезистентность для возбудителей этого инфекционного процесса. Подобная клиническая ситуация диктует необходимость оптимизации стандартных подходов к их терапии [19-20].

Ранее Т.И. Деревянко и соавт. в статье «Роль энзимотерапии в лечении хронических инфекционных процессов нижних мочевых путей и урогенитальной области у женщин» подчеркивают, что РИНМП у женщин является одним из самых частых поводов для обращения к урологу. Изнурительные дизурические симптомы острой и хронической инфекции нижних мочевых путей значительно снижают качество жизни этих пациенток и весьма часто становятся причиной диспареунии и неврозоподобных состояний. Этот факт доказывает необходимость тщательного комплексного лабораторного и клинико-инструментального обследования всех категорий больных инфекцией нижних мочевых путей, а также оптимизации комплексной терапии, воздействующей не только непосредственно на инфекционный агент, но и на все звенья иммунитета у таких пациенток. Энзимотерапия способствует оптимизации традиционной этиотропной противовоспалительной терапии у пациенток с хроническими инфекционно-воспалительными заболеваниями нижних отделов мочевых путей и урогенитальной области [21].

По мнению В.А. Ланиной с соавт. так же одним из перспективных направлений в лечении ИМП является системная энзимотерапия, которая показала свою эффективность при лечении ряда заболеваний.

А.В. Кузьменко, В.В. Кузьменко, Т.А. Гяургиев в 2020 году опубликовали статью «Системная энзимотерапия в лечении женщин с хроническим рецидивирующим бактериальным циститом» [22]. Авторы подчеркивают, что одним из перспективных направлений в лечении РИНМП является системная энзимотерапия, показавшая свою эффективность в лечении ряда заболеваний. Результаты исследования продемонстрировали высокую эффективность системной энзимотерапии, применение которой в составе комплексного лечения, позволяет ускорять купирование дизурической симптоматики и болевых ощущений, а также уменьшать количество рецидивов заболевания у женщин с хроническим рецидивирующим бактериальным циститом

Результаты настоящего исследования подтвердили проведенные ранее исследования других специалистов и продемонстрировали высокую эффективность системной энзимотерапии, применение которой в составе комплексного лечения позволяет ускорять купирование дизурической симптоматики и болевых ощущений, а также уменьшать количество рецидивов заболевания у женщин с хроническим рецидивирующим бактериальным циститом. Таким образом, преимущества противовоспалительной комплексной терапии РИНМП с использованием гидролитических ферментов очевидны.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Заболевания дистальной уретры и парауретральной области часто являются причиной рецидивирующей инфекции нижних мочевых путей у женщин. Включение в схему противовоспалительной терапии гидролитических энзимов повышает эффективность этиотропной терапии и улучшает результаты оперативного лечения заболеваний дистальной уретры и парауретральной области.

ЛИТЕРАТУРА

  1. Хроническая тазовая боль. Руководство для врачей. Под редакцией А.Н. Беловой, В.Н. Крупина; М: Антидор, 2007;572 с. [Hronicheskaya tazovaya bol. Rukovodstvo dlya vrachey. Pod redaktsiey A.N. Belovoy, V.N. Krupina; M: Antidor, 2007;572 s. (In Russian)].
  2. Лоран О.Б., Зайцев А.В., Годунов Б.Н., Каприн А.Д, Давидьянц А.А. Современные аспекты диагностики и лечения хронического цистита у женщин. Урология и нефрология 1997;(6):7-14. [Loran O.B., Zaytsev A.V., Godunov B.N., Kaprin A.D, Davidyants A.A. Sovremennyie aspektyi diagnostiki i lecheniya hronicheskogo tsistita u zhenschin. Urologiya i nefrologiya=Urology and Nephrology 1997;(6):7-14. (In Russian)].
  3. Гвоздев М. Ю., Лоран О.Б., Гумин Л.М., Дьяков В.В. Транспозиция дистального отдела уретры в оперативном лечении рецидивирующих инфекций нижних мочевых путей у женщин. Урология 2000(3):29-32. [Gvozdev M. Yu., Loran O.B., Gumin L.M., Dyakov V.V. Transpozitsiya distalnogo otdela uretryi v operativnom lechenii retsidiviruyuschih infektsiy nizhnih mochevyih putey u zhenschin. Urologiya 2000(3):29-32. (In Russian)].
  4. Лоран О.Б., Синякова Л.А., Косова И.В. Роль урогенитальных инфекций в этиологии циститов, необструктивных пиелонефритов у женщин. Урология 2005(3):63–66. [Loran O.B., Sinyakova L.A., Kosova I.V. Rol urogenitalnyih infektsiy v etiologii tsistitov, neobstruktivnyih pielonefritov u zhenschin. Urologiya=Urologiia 2005(3):63–66. (In Russian)].
  5. Salga M, Guinet-Lacoste A, Demans-Blum C, Thomas-Pohl M, Weglinski L, Amarenco G. Urethral meatus deformities and urethra hypospadias in women: prevalence, problems and definitions. Study of 12,739 patients. Prog Urol 2014;24(17):1093-8.
  6. Gyftopoulos K, The aberrant urethral meatus as a possible aetiological factor of recurrent post-coital urinary infections in young women. Med Hypotheses 2018(113):6-8. https://doi.org/10.1016/j.mehy.2018.02.005.
  7. Gyftopoulos K, Matkaris M, Vourda A, Sakellaropoulos G. Clinical implications of the anatomical position of the urethra meatus in women with recurrent post-coital cystitis: a case-control study. Int Urogynecol J 2019;30(8):1351-1357. https://doi.org/10.1007/s00192-018-3710-7.
  8. Комяков Б.К. Экстравагинальная транспозиция уретры в лечении посткоитального цистита. Урология 2013(5):12-15. [Komyakov B.K. Ekstravaginalnaya transpozitsiya uretryi v lechenii postkoitalnogo tsistita. Urologiya=Urologiia 2013(5):12-15. (In Russian)].
  9. Шипицына Е.В., Хуснутдинова Т.А., Савичева А.М., Айвазян Т.А. Инфекции мочевыводящих путей в акушерстве и гинекологии. Журнал акушерства и женских болезней 2015;64(6)91-104. [Shipitsyina E.V., Husnutdinova T.A., Savicheva A.M., Ayvazyan T.A. Infektsii mochevyivodyaschih putey v akusherstve i ginekologii. Zhurnal akusherstva i zhenskih bolezney=Journal of Obstetrics and Women's Diseases 2015;64(6)91-104. (In Russian)].
  10. Елисеев Д.Э., Холодова Ж.Л., Абакумов Р.С., Доброхотова Ю.Э., Шадеркина В.А. Посткоитальный цистит: хирургическое лечение. Экспериментальная и клиническая урология 2021;14(1):130-134. [Eliseev D.E., Holodova Zh.L., Abakumov R.S., Dobrohotova Yu.E., Shaderkina V.A. Postkoitalnyiy tsistit: hirurgicheskoe lechenie. Eksperimentalnaya i klinicheskaya urologiya=Experimental and clinical urology 2021;14(1):130-134. (In Russian)].
  11. Кан Д.В., Лоран О.Б., Левин Е. И. Классификация и диагностика рецидивирующего и хронического цистита у женщин. Урология и нефрология 1998(6):16-20. [Kan D.V., Loran O.B., Levin E. I. Klassifikatsiya i diagnostika retsidiviruyuschego i hronicheskogo tsistita u zhenschin. Urology and Nephrology=Urologiya i nefrologiya 1998(6):16-20. (In Russian)].
  12. Кисина.В.И., Забиров К.И. Урогенитальные инфекции у женщин. М.: МИА, 2015;627- 641 с. [Kisina.V.I., Zabirov K.I. Urogenitalnyie infektsii u zhenschin. M.: MIA, 2015;627-641 s. (In Russian)].
  13. Barr SJ. Urethral-hymenal fusion: a cause of postcoital cystitis. Am J Obstet Gynecol 1969;104(4):595-7. https://doi.org/10.1016/s0002-9378(16)34254-5.
  14. Reed JF. Urethral-hymeneal fusion: A cause of chronic adult female cystitis. J Urol 1970;103(4):441-6. https://doi.org/10.1016/s0022-5347(17)61977-3.
  15. Skott JE. The single ectopic ureter and the dysplastic kidney. Br J Urol 1981;53(4):300-5. https://doi.org/10.1111/j.1464-410x.1981.tb03182.x.
  16. Walker D, Finlayson B.J. Elastic characteristics of the ureter. J Urol 1975 Sep;114(3):385- 8. https://doi.org/10.1016/s0022-5347(17)67035-6.
  17. Котова Г.С., Пересада О.А., Куликов А.А., Милюк Н.С. Острые неосложненные инфекции мочевыводящих путей у женщин. Медицинские новости 2018;4(283):12-17. [Kotova G.S., Peresada O.A., Kulikov A.A., Milyuk N.S. Ostryie neoslozhnennyie infektsii mochevyivodyaschih putey u zhenschin. Meditsinskie novosti=Medical news 2018;4(283):12-17. (In Russian)].
  18. Лесовой В.Н., Андреев С.В., Щукин Д.В., Гарагатый А.И. Рекуррентная секс-индуцированная дизурия у молодых женщин – пути выхода из кризиса. Научные ведомости Белгородского государственного университета. Серия: Медицина. Фармация 2014;18(189):58-63. [Lesovoy V.N., Andreev S.V., Schukin D.V., Garagatyiy A.I. Rekurrentnaya seks-indutsirovannaya dizuriya u molodyih zhenschin – puti vyihoda iz krizisa. Nauchnyie vedomosti Belgorodskogo gosudarstvennogo universiteta. Seriya: Meditsina. Farmatsiya 2014;18(189):58-63. (In Russian)].
  19. Ермакова Е.И. Рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей у женщин. Акушерство и гинекология 2020(7):151-158. [Ermakova E.I. Retsidiviruyuschie infektsii mochevyivodyaschih putey u zhenschin. Akusherstvo i ginekologiya=Оbstetrics and gynecology 2020(7):151-158. (In Russian)].
  20. Кульчавеня Е.В., Шевченко С.Ю. Особенности лечения больных посткоитальным циститом (предварительные результаты). Медицина и образование в Сибири 2015(2):23. [Kulchavenya E.V., Shevchenko S.Yu. Osobennosti lecheniya bolnyih postkoitalnyim tsistitom (predvaritelnyie rezultatyi). Meditsina i obrazovanie v Sibiri=Medicine and education in Siberia 2015(2):23. (In Russian)].
  21. Деревянко Т.И., Папикова К.А., Рыжкова Э.В. Путилин В.А., Симонов О.А., Придчин С. В. Роль энзимотерапии в лечении хронических инфекционных процессов нижних мочевых путей и урогенитальной области у женщин. Вестник молодого ученого 2020;9(2):65-68. [Derevyanko T.I., Papikova K.A., Ryizhkova E.V. Putilin V.A., Simonov O.A., Pridchin S. V. Rol enzimoterapii v lechenii hronicheskih infektsionnyih protsessov nizhnih mochevyih putey i urogenitalnoy oblasti u zhenschin. Vestnik molodogo uchenogo=Herald of the young scientist 2020;9(2):65-68. (In Russian)].
  22. Ланина В.А., Химичева М.Н., Кузьменко В.В., Кузьменко А.В., Гяургиев Т.А., Кузьмина Н.И. Системная энзимотерапия в лечении женщин с хроническим рецидивирующим бактериальным циститом. Тенденции развития науки и образования 2020;(66-1):115-118. [Lanina V.A., Himicheva M.N., Kuzmenko V.V., Kuzmenko A.V., Gyaurgiev T.A., Kuzmina N.I. Sistemnaya enzimoterapiya v lechenii zhenschin s hronicheskim retsidiviruyuschim bakterialnyim tsistitom. Tendentsii razvitiya nauki i obrazovaniya=Trends in the development of science and education 2020;(66-1):115-118. (In Russian)].

Комментарии

Журнал "Экспериментальная и клиническая урология" Выпуск №2 за 2021 год
Журнал "Экспериментальная и клиническая урология" Выпуск №2 за 2021 год
Выпуски