О.Н. Васильев¹ , В.А. Перепечай^1,2, А.В. Рыжкин^1
1 ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» МЗ РФ; Ростов-на-Дону, Россия
² Ростовская клиническая больница ФГБУЗ «Южный окружной медицинский центр Федерального медико-биологического агентства России»; Ростов-на-Дону, Россия

Введение

Лечение больных раком мочевого пузыря (РМП) остается одной из самых актуальных проблем онкоурологии. Важным направлением в решении этой проблемы является разработка и совершенствование методов хирургического лечения РМП. Целесообразно совершенствование техники выполнения цистэктомии (ЦЭ) и способов деривации мочи как у мужчин, так и у женщин. Необходимо уточнение эффективности, места и роли кишечных и внекишечных форм уродеривации, совершенствование методов заместительной кишечной цистопластики, сравнительный анализ ранних и поздних осложнений [1-4]. Все это будет способствовать повышению эффективности лечения и качества жизни пациентов со столь сложной патологией [5-6]. Важно понимать, что риски, обусловленные РЦЭ, определяются не только и даже не столько техническими трудностями удаления МП, сколько соматическим статусом пациента, которому требуется выполнение цистэктомии ЦЭ. Важность оценки соматического статуса пациента перед решением о выборе радикальной хирургии при РМП продемонстрировала четкую взаимосвязь между степенью выраженности сопутствующей патологии (коморбидностью), неблагоприятными патологическими результатами и результатами выживаемости после РЦЭ [7-8]. Стратификация пожилых больных с РМП в соответствии со степенью риска на основе мультидисциплинарного подхода помогает оптимизировать способы лечения и выбирать тех пациентов, для которых РЦЭ оправдана и не чрезмерно рискован [9]. Лучше всего определять коморбидность количественно с помощью утвержденных и проверенных показателей, таких как Индекс коморбидности Чарлсона [10].

Еще более важно осознавать, что РЦЭ и деривация мочи являются по сути двумя этапами одной операции. Однако в литературе зачастую сообщается об осложнениях РЦЭ и нередко игнорируется тот факт, что максимальное число осложнений развивается и связано со сложностью варианта деривации мочи. В целом осложнения после РЦЭ и РЦЭ+деривация могут казаться идентичными, а различия непринципиальными, но это не так [11-13]. Несмотря на то, что простых дериваций в рамках РЦЭ не бывает, все-таки потенциальное количество осложнений РЦЭ с относительно простой уродеривацией (уретерокутанеостомы, ЧПНС) может быть значимо меньшим в сравнении с количеством осложнений при РЦЭ и симультанной кишечной реконструкцией мочевой системы. Таким образом, под осложнениями ЦЭ, в широком смысле, следует понимать, а, стало быть, и анализировать в исследованиях следующие группы осложнений:

1. осложнения, связанные непосредственно с самой РЦЭ и проводимой при ней анестезией;
2. осложнения, непосредственно связанные с существующей ранее сопутствующей патологией;
3. осложнения, связанные с производимыми хирургом межкишечными анастомозами;
4. осложнения, обусловленные созданным хирургом вариантом деривации мочи.

К другим факторам, обусловливающим увеличение морбидности при РЦЭ, относят предшествующую операцию на брюшной полости, экстравезикальное распространение опухоли и предшествующую лучевую терапию [14], а повышенный индекс массы тела значимо увеличивает риск несостоятельности раны и формирования послеоперационных грыж [15].

В относительно недавнем долгосрочном исследовании по РЦЭ (n=1054) авторы сообщили о 3%-ной послеоперационной летальности и 28%- ном уровне ранних п/операционных осложнений (в течение 3 месяцев после операции) [16- 17]. Авторами обращено внимание на то, что поздние осложнения чаще обусловлены типом мочевой деривации, тогда как ранние осложнения чаще связаны с РЦЭ [18]. В целом, и морбидность и летальность тем ниже, чем больший опыт имеет учреждение и хирург [19].

Безусловно, деривация мочи является сложной хирургией с ожидаемыми высокими показателями осложнений, которые, наряду с функциональными и онкологическими результатами, должны быть приняты во внимание при обсуждении плана лечения с пациентом. Важно также оценивать соматический статус и уровень сопутствующей патологии. Так, в Соединенных Штатах приблизительно 35% кандидатов на РЦЭ имеют три и более серьезных сопутствующих заболеваний, средний возраст 73,6 лет и ожидаемую смертность 4,2% [20-21]. Аналогичные данные демонстрируются и в отношении европейских пациентов [22].

По результатам ряда исследований у больных с РМП существует высокая частота смертельных случаев от других конкурирующих причин в различные сроки послеоперационного наблюдения, приближающаяся к 25% в течение 5 лет.

Все вышеизложенное делает очевидной предпочтительность лечения пациентов, нуждающихся в выполнении РЦЭ в центрах, обладающих большим опытом такой хирургии, в которых не только хирурги, но и средний и младший медицинский персонал имеют большой опыт в уходе за такими пациентами. Суммарно хирургический результат выполнения РЦЭ определяется коморбидностью и возрастом пациента, предыдущим лечением РМП или других болезней таза, опытом хирурга и учреждения в выполнении РЦЭ и деривации мочи.

Важно понимать, что кроме онкологического мониторинга пациенты, подвергнутые тем или иным формам уродеривации, нуждаются в комплексном наблюдении за состоянием здоровья и функциональной оценке результатов перенесенной уродеривации [23-24].

Несмотря на снижение летальности, уровень осложнений этой процедуры остается высоким даже в «центрах превосходства» мира. Такая ситуация связана с тем, что на фоне общего высокого уровня сопутствующей патологии характерной для больных РМП, в ходе открытой операции пациенты подвергаются протяженным разрезам, зачастую с выраженной кровопотерей и массивной потерей тканевой жидкости, агрессивным манипуляциям на кишечнике, что ведет к длительным парезам и непроходимости кишечника. Комбинация этих факторов обусловливает более медленное восстановление и более длительный послеоперационный койко день [25]. Высокий уровень осложнений открытой РЦЭ явился, по мере развития медицинских технологий, поводом к использованию лапароскопии и робототехники для РЦЭ в ожидании, что преимущества этих процедур могут привести к снижению морбидности. 

Следует отметить, что в соответствии с последними рекомендациями EAU о хирургических осложнениях РЦЭ и деривации мочи необходимо использовать унифицированную систему. В настоящее время наиболее приспособленной системой классификации для РЦЭ является система оценки послеоперационных осложнений по Clavien.

Недавно, Styn NR et al. (2012) выполнили сравнительный анализ результатов РАРЦЭ и открытой РЦЭ и не нашли различий в количестве 30-дневных легких и тяжелых осложнений (1-2 и 3-5 степеней по Clavien), длительности госпитализации и 30-дневных регоспитализаций [26]. Аналогичные результаты получили Johar RS et al. в 2013 году в масштабном многоцентровом исследовании, в котором продемонстрировали, что результаты РАРЦЭ и открытой РЦЭ сопоставимы по послеоперационной морбидности и летальности, при условии идентичности стандартизованной оценки результатов [25, 27].

Таким образом, необходимо продолжение исследований в этом направлении для получения большего количества объективных сравнительных показателей со стандартизированными системами отчета о результатах и осложнениях после различных видов РЦЭ с их последующим метаанализом.

Цель исследования: оценить развитие осложнений после РЦЭ с различными вариантами отведения мочи.

Материалы и методы

Одним из важных разделов исследования явилась комплексная оценка результатов хирургического лечения больных с РМП. Известно, что основными критериями результативности хирургии являются показатели летальности и морбидности, которые напрямую связаны с объемом послеоперационных осложнений. Исходя из понимания необходимости оценки и сравнения выраженности осложнений в различных исследованиях с помощью систематизированного, объективного и воспроизводимого подхода, нами были использованы с этой целью актуальные системы индикации, описанные в современной литературе [28]. Так, Martin RC et al. (2002) предложили 10 критериев, которым должны соответствовать представляемые результаты исследования при анализе осложнений после хирургических вмешательств (табл. 1) [29].

Следует отметить, что по заключению целого ряда экспертных комиссий по анализу адекватности современных систем оценки хирургических результатов до настоящего времени не создано ни одной универсальной общепринятой подобной системы. Это же касается и систем оценки послеоперационных осложнений. Вместе с тем, Clavien PA и Dindo D (1992) предложили достаточно унифицированную систему оценки степени тяжести послеоперационных осложнений [30], которая была впоследствии доработана и принята большинством исследователей [31, 32].

Важно понимать, что данная классификация осложнений применима для оценки только послеоперационных осложнений. Попытки модификации и изменений её, включение в данную систему интраоперационных осложнений и т. д, ведут к неверной интерпретации результатов, потере объективности и воспроизводимости [33- 34].

Для комплексной оценки полученных нами результатов хирургического лечения пациентов после РЦЭ мы руководствовались качественными критериями для точного и всестороннего формирования отчета о хирургических результатах, рекомендованными EAU (табл. 2) [35].

Таблица 1. Критерии точной и всесторонней отчетности о хирургических осложнениях

Таблица 2. Качественные критерии точных и всесторонних хирургических отчетов

В соответствии с представленными критериями, в нашем исследовании клинические, патоморфологические результаты и данные о развившихся осложнениях были собраны с применением проспективного метода накопления данных. Единственным способом получения данных при сроке наблюдения до 90 дней являлось интервьюирование пациентов «лицом к лицу» с параллельным анкетированием. Сбор и анализ данных выполнен двумя врачами урологами – непосредственными участниками хирургического и лечебного процессов.

Все осложнения постхирургического мониторинга были зарегистрированы и классифицированы согласно признанной пятиступенчатой классификации Clavien-Dindo [31]. При этом осложнения 1-2 степени расценивались как лёгкие или умеренной тяжести, а 3-5 степени – как тяжёлые. Осложнения, резвившиеся в пределах первых 30 дней, расценивались как ранние, в сроки от 31 до 90 дней – как поздние. Кроме того, и ранние и поздние осложнения ранжировались как связанные с хирургией (РЦЭ и деривацией) либо как не связанные, с подробным анализом и определением критериев включения в ту или иную категорию.

Следует отметить, что крайне непростой задачей при использовании любой системы классификации послеоперационных осложнений является их правильная трактовка, определение и стратификация по видам. В соответствии с рекомендациями Вашингтонского университета в Сент-Луисе в рамках создания и внедрения в практику в 2009 году комплексной классификации выраженности послеоперационных осложнений (Accordion Severity Grading of Postoperative Complications, [35]) мы дифференцировали 3 типа негативных послеоперационных событий: собственно осложнения процедуры (операции), последствия процедуры и неудачи в лечении. При этом классификация осложнений весьма непроста и трудоемка. Среди осложнений выделяли следующие подгруппы:

1. осложнения, не связанные с целью или результатом самой процедуры;
2. осложнения, являющиеся непреднамеренным результатом процедуры;
3. осложнения, возникшие во временнóй близости к процедуре, т. е. совпавшие с процедурой во времени;
4. осложнения, изменяющие нормальное течение послеоперационного периода;
5. сложнения, вызывающие изменения в ведении и наблюдении за пациентом;
6. сложнения, увеличивающие морбидность (то есть, вызывающие страдание непосредственно, например, путем причинения боли, либо косвенно, подвергая пациента дополнительным вмешательствам).

Последствия процедуры трактовали как неминуемые эффекты процедуры, связанные именно с этой процедурой (операцией), являющиеся ее неотъемлемой частью и характерные для нее – процедуро-специфические. Например, эректильная дисфункция и отсутствие эякулята после нервуносящей РЦЭ; наличие скудных слизистых выделений в зоне стомы при континентной кожной уродеривации; неконтролируемое истечение мочи на кожу при формировании илеокондуита; отсутствие физиологического позыва к мочеиспусканию после РЦЭ и т. д.

Неудачу в лечении определяли как невозможность достижения цели процедуры, либо как невозможность сохранения достигнутой цели. Например, невозможность удаления опухоли в радикальном объеме; невозможность удаления всех камней из мочеточника; рецидив опухоли; рецидив стриктуры и др.

Последствия процедур и неудачи в лечении тщательно регистрировали, а результаты представляли отдельно от осложнений. Обращали внимание на правильную интерпретацию осложнений, которые заканчиваются длительными нарушениями, ограничениями возможностей и инвалидностью. Такие нарушения считали последствиями осложнений. Например, инсульт, развившийся после операции, расценивали как основное осложнение и регистрировали, и классифицировали в системе анализа осложнений Clavien-Dindo с соответствующей степенью. А длительную афазию и гемипарез вслед за инсультом, относили к последствиям и основного осложнения (инсульта) и регистрировали, и описывали их отдельно, в разделе, посвященном пролонгированным нарушениям.

В соответствии с рекомендациями, в системе оценки послеоперационных осложнений Clavien-Dindo регистрировали несколько осложнений у одного пациента, при наличии таковых [35-36]. Например, в случае развития у пациента в послеоперационном периоде динамической кишечной непроходимости с длительным парезом, пневмонии и крапивницы регистрировали все эти осложнения отдельно с соответствующими степенями выраженности для каждого. Тем самым избегали ошибок многих исследований с низкой достоверностью, где на одного пациента регистрировалось по одному самому тяжелому осложнению. Вместе с тем отдельно выделяли особые случаи осложнений, при которых у конкретного пациента регистрировалось одно, самое тяжелое осложнение. Например, у пациента, у которого был дренирован раневой абсцесс, затем развилась эвентерация, выполнена санационная лапаротомия, развилась полиорганная недостаточность и наступила смерть от сепсиса, ситуация расценена как изначальное септическое осложнение, степень которого наросла во времени. Это осложнение зарегистрировано как единственное, как случай ранней послеоперационной смерти по причине развития сепсиса.

Пациенты, испытывающие многократные осложнения того же самого типа (повторные миграции дренажей, повторные эвентерации, повторные атаки пиелонефрита, повторные стриктуры мочевыводящих путей, повторные эпизоды камнеобразования верхних мочевых путей, мочевых резервуаров др.), учитывались и регистрировались несколько раз – в раннем, позднем и отсроченном периодах послеоперационного мониторинга соответственно.

Динамическая кишечная непроходимость была определена нами как неспособность к принятию твердой пищи к пятому послеоперационному дню, и/или необходимость повторной установки назогастрального зонда, и/или необходимость прекращения перорального приема пищи из-за вздутия живота, тошноты или рвоты.

Случаи, когда в сроки от 31 до 90 дня после операции на амбулаторном этапе наступала смерть больного, а причину ее не удавалось установить (т.н. «смерть на дому» без последующего вскрытия – единичные случаи), также регистрировались как поздние послеоперационные осложнения (Clavien-Dindo – V ст.), со смертью по неустановленным причинам. В отличие от аналогичных исследований, где авторы регистрируют у умерших пациентов лишь одно – самое тяжелое осложнение, непосредственно приведшее к смерти, мы в некоторых случаях регистрировали несколько, при наличии таковых. Например, в случае развития у пациента на 2-е сутки аритмогенного шока с отеком легких на фоне которого на 4-е сутки дополнительно развилась кишечная несостоятельность, потребовавшая выполнения лапаротомии и колостомии, с последующим усугублением нарушений ритма сердца и смертью пациента на 5-е сутки нафоне внезапной остановки сердца – зарегистрировано два осложнения: кишечная несостоятельность с лапаротомией и колостомией (Clavien-Dindo – IIIb ст.) и аритмия с остановкой сердца (Clavien-Dindo – V ст.). Такой подход на наш взгляд более объективно отражает морбидность хирургического лечения.

В литературе принято ранжировать послеоперационные осложнения как связанные и не связанные с резервуаром. Такой подход применен нами в выполненном исследовании, и он абсолютно корректен, когда в анализ включаются только те пациенты, которые перенесли ту или иную кишечную деривацию мочи. Однако пациенты с наружными внекишечными вариантами отведения мочи (уретерокутанеостомы, ЧПНС) также могут иметь связанные с деривацией осложнения, такие как выпадение и нарушение функции дренажей, атаки пиелонефрита, формирование конкрементов, стенозы мочеточниково-кожных соустий, стриктуры мочевыводящих путей, некрозы мочеточников и др. В связи с тем, что в наш анализ включены пациенты, как с кишечными, так и внекишечными формами уродеривации, мы посчитали более корректным терминологически ранжировать послеоперационные осложнения как связанные и не связанные с деривацией мочи, а не с резервуаром. Кроме вышеперечисленного в анализ включены случаи регоспитализаций с анализом оснований для нее и случаи повторных операций с анализом их типов и причин. В обязательном порядке регистрировались все случаи выбывания пациентов из-под наблюдения.

В соответствии с целями и задачами данной работы в исследование включены пациенты, перенесшие РЦЭ и уродеривацию при РМП в период с 1995 по 2018 года (n=458). Обязательным критерием включения являлся достаточный объемом исходных и последующих данных (данных анамнеза, обследования, интра- и послеоперационных данных и итогов послеоперационного мониторинга) для объективного комплексного анализа результатов.

Таким образом, детальному анализу подвергнуты онкологические результаты лечения 458 пациентов с опухолями МП. Средний возраст больных анализируемой группы составил 58,8 лет (от 26 до 87 лет, со стандартным отклонением – 9,2 года). Пациентов женского пола – 52 человека (11,3%, средний возраст – 58,4 года, от 42 до 78 лет, со стандартным отклонением – 9,4 года). Мужчин – 406 человек (88,6%, средний возраст – 58,9 лет, от 26 до 87 лет, со стандартным отклонением – 9,2 года). Таким образом, обе гендерные группы оказались достаточно однородными по возрасту и времени возникновения заболевания. Соотношение мужчин и женщин в наших наблюдениях составило 7,8:1,0. Изпод наблюдения в этой группе на разных этапах выбыли 66 (14,4%) больных, средний период наблюдения за которыми (средний период выхода из-под наблюдения) составил 37,7±29,7 месяц, с минимальным и максимальным сроком – 1 и 141 месяц соответственно.

Известно, что бóльшая часть развивающихся послеоперационных осложнений у данной категории больных связана не только и не столько с самой РЦЭ, сколько с вариантом уродеривации и опытом хирурга ее выполняющего. В этой связи в отдельный раздел работы выделено подробное изучение непосредственных и отдаленных результатов различных вариантов отведения мочи.

Нами применены следующие методы статистического анализа: проверка нормальности распределения количественных признаков с использованием критерия Колмогорова-Смирнова с поправкой Лиллиефорса и критерия Шапиро-Уилка; проверка равенства генеральных дисперсий с помощью точного критерия Фишера и Кохрэна; анализ таблиц сопряженности; ранговый корреляционный анали; с учетом последовательного выбывания из анализа больных по причинам выхода из-под наблюдения или различных видов смерти пациентов, с прохождением лишь частичного наблюдения в рамках общего срока исследования. Выборочные параметры, приводимые далее в описании, имеют следующие обозначения: n – объем анализируемой подгруппы; X±Y – значение количественного или качественного показателя со стандартным отклонением; p – достигнутый уровень значимости. Критическое значение уровня значимости принималось равным 5%.

Достоверность полученных результатов обоснована достаточной по объему базой данных (n=458), включенными в клинико-статистический анализ показателями и адекватными методами параметрической и непараметрической статистики с расчетом достоверности межгрупповых различий, определением корреляционных связей и взаимной сопряженности, применением дисперсионного анализа и др. Для достижения этих целей все анализируемые в работе показатели были формализованы и введены в единую базу данных. Их статистическая обработка проводилась с помощью пакета прикладных программ: Statistica 7.0 (StatSoft , USA); BioStat 2009 (Analyst Soft Inc., USA), Microsoft Excel 2013 и Microsoft Access 2010 (Microsoft Corporation, USA).

Для общей характеристики больных в группах сравнения методами описательной статистики применяли расчеты средних арифметических величин (М) и ошибок средних и стандартных (среднеквадратичных) отклонений (m). В случае нормальности распределения показателей в 2-х группах их сравнение осуществляли с помощью критерия Стьюдента (в вариантах для независимых и связанных выборок), а при значимых отклонениях использовался критерий Манна–Уитни (для независимых выборок) или Уилкоксона (для связанных выборок).

Различия в распределении больных в группах сравнения по нескольким признакам – более 2-х (например, по стадиям РМП, по видам ЦЭ и дериваций, по их срокам т.д.) использовали однофакторный дисперсионный анализ (модуль непараметрической статистики ANOVA пакета STATISTICA 7.0). Анализ качественных показателей проводили по данным таблиц сопряженности, с использованием критерия χ2 и метода Фишера. Критический уровень значимости (р) нулевой статистической гипотезы (об отсутствии значимых различий) принимали равным 0,05. Таким образом, при анализе всех сравнительных результатов различия считались статистически достоверными, если вероятность ошибки была менее 5% (р <0,05).

Результаты и обсуждение

Клиническая характеристика больных и результаты сравнительной оценки гендерной принадлежности, коморбидности уродериваций, сроков послеоперационного наблюдения и общего мониторинга пациентов представлены в таблицах 3-6.

Таблица 3. Клиническая характеристика больных

Таблица 4. Виды уродеривации

Таблица 5. Послеоперационный мониторинг всех пациентов

Таблица 6. Общий мониторинг

С позиций накопленного мирового и собственного опыта по уродеривации, оптимальным на сегодняшний день представляется выполнение и РЦЭ, и окончательного варианта континентной деривации мочи в рамках одной хирургической процедуры. Тем не менее, это не всегда возможно по ряду причин, прежде всего в связи с соматическим статусом пациента. В такой ситуации после выполнения РЦЭ хирургу предстоит делать выбор между выполнением сложной континентной деривации (орто- либо гетеротипической) с высоким риском, выполнением компромиссной процедуры с меньшим риском как окончательной (инконтинентная гетеротопическая – операция Bricker, либо деривация в непрерывный толстый кишечник), либо окончательный вариант отведения мочи выполнить отсрочено, прибегнув к «временной простой деривации». Таким образом, в ряде клинических ситуаций окончательный континентный вариант деривации может быть реализован только вторым этапом, в рамках дополнительной отсроченной операции, что всегда является еще более сложной хирургией [16-19]. Также максимально сложными являются хирургические техники отсроченной конверсии одного варианта уродеривации в другой, необходимость в выполнении которых возникает, в частности, при уретральном рецидиве после ортотопической реконструкции МП. Подобные хирургические процедуры отличаются значительно бóльшим количеством и видами потенциальных осложнений и требуют дополнительного анализа и экспертной оценки. В связи с этим становится очевидным, что бóльшую часть серьезных, в том числе летальных осложнений, следует связывать с межкишечными анастомозами, конструируемыми мочевыми резервуарами и пр., а не с ЦЭ [17, 18]. Данная тенденция отмечена и у нас в исследовании, однако даже при этом преимущественным методом деривации мочи у наших пациентов явилась ортотопическая цистопластика – 46,5%.

Одной из важных предоперационных характеристик пациентов, потенциально ухудшающих хирургическую результативность ЦЭ и деривации, является наличие в анамнезе перенесенных хирургических вмешательств. Прежде всего, это относится к пациентам, имеющим предшествующие операции на органах брюшной полости и органах малого таза. Данный факт подтверждается недавними зарубежными исследованиями, по результатм которых к факторам, увеличивающим морбидность после РЦЭ, относили предшествующие операции на брюшной полости и малом тазу [14, 15]. Полный перечень предшествующих операций у наших пациентов представлен в таблице 7.

Таблица 7. Зарегистрированные хирургические вмешательства в анамнезе у пациентов

Пациентов, имеющих в анамнезе предшествующие операции на органах брюшной полости и малого таза (что потенциально значительно влияет на результат любой повторной хирургии), оказалось больше, чем у каждого третьего, и составило – 34,2%. Вместе с тем, при анализе среднего количества таких операций на 1-го пациента с предшествующей хирургией, свидетельствующего о степени выраженности преморбидности по данному признаку, он соответствовал 1,75 операций на 1-го пациента. Это определяло связанные с предшествующими операциями интраоперационные хирургические трудности и потенциальные осложнения в данной когорте пациентов.

Количество пациентов, имеющих сопутствующую патологию, оказалось значительно выраженным и отмечено практически у каждого пациента (381 больной – 83,1%). Перечень нозологических форм сопутствующей патологии представлен в таблице 8.

Таблица 8. Зарегистрированные сопутствующие заболевания у пациентов всех клинических групп

Вместе с тем, при оценке индексов коморбидности Чарлсона, скорректированных на возраст для каждого пациента индивидуально, объективно определены степень выраженности сопутствующей патологии и прогностическая 10-летняя выживаемость пациентов, которые исходно могут существенно влиять на показатели послеоперационной морбидности и выживаемости. При этом выявлено, что во всей группе пациентов среднее значение индекса коморбидности Чарлсона скорректированного на возраст, оказалось максимальным ‒ 2,6±1,6 (от 0 до 8). Аналогично ранжировались и показатели среднего количества сопутствующих нозологий на 1-го коморбидного пациента в группе – 2,3. Кроме того, та же тенденция сохранилась и при анализе предполагаемой 10-летней выживаемости пациентов: она оказалась средней ‒ 61,7±32,2%. В результате число пациентов с неблагоприятным преморбидным фоном, обусловливающим худший прогноз выживаемости, оказалось максимальным в исследуемой группе. Вместе с тем те же показатели – среднее значение скорректированного индекса Чарлсона и прогностическая 10-летняя выживаемость – для не коморбидных пациентов оказались более благоприятными – 1±0,9 (0/2) и 87,2±11,7% соответственно. Важность оценки соматического статуса пациента перед решением о выборе радикальной хирургии при РМП была подчеркнута во многих исследованиях, которые демонстрируют четкую взаимосвязь между степенью выраженности сопутствующей патологии (коморбидностью), неблагоприятными патологическими результатами и результатами выживаемости после РЦЭ. Так на протяжении последних десятилетий неоднократно предпринимались попытки лучшей стратификации больных, однако в большинстве исследований при анализе результатов РЦЭ не использовались шкалы для определения индекса коморбидности в оценке соматического статуса пациента. По этому поводу в Клинических рекомендациях Европейской Ассоциации урологов 2018 года отмечается, что скорректированный на возраст индекс коморбидности Чарлсона является наиболее широко используемым индексом коморбидности при раке для оценки долгосрочной выживаемости, и должен обязательно вычисляться и оцениваться с помощью специально разработанного калькулятора [7-9].

Таким образом, ретроспективный анализ таких важных предикторов хирургической морбидности и послеоперационной летальности как общее количество пациентов с предшествующими операциями (прежде всего пациентов с операциями на органах брюшной полости и малого таза), тяжесть сопутствующей патологии у коморбидных пациентов, а также показатели прогностической 10-летней выживаемости, выявил недостаточно высокие результаты по основным критериям у исследуемых пациентов.

Полученные данные свидетельствуют, в том числе, об очевидной необходимости четкого отбора пациентов для хирургического лечения в объеме ЦЭ с уродеривацией, с наибольшей их избирательностью и необходимостью её выбора.

Использованные нами современные системы индикации позволили всесторонне и объективно оценить частоту и степень выраженности послеоперационных осложнений. Основными критериями хирургической результативности в данном исследовании явились общепринятые показатели послеоперационной морбидности и летальности. Количественная их оценка определялась числом ранних и поздних хирургических осложнений (в пределах 30 и 90 дней после операции соответственно), а также ранней и поздней послеоперационной летальностью в те же временные интервалы. Для объективности результатов мы регистрировали все возникшие осложнения и летальные исходы в раннем и позднем послеоперационных периодах. Все послеоперационные осложнения ранжировали на связанные и НЕ связанные с выполненной уродеривацией. Перечень всех зарегистрированных послеоперационных осложнений и частота их встречаемости представлены в таблице 9.

Таблица 9. Зарегистрированные ранние и поздние послеоперационные осложнения у пациентов

Таблица 10. Ранние и поздние послеоперационные осложнения

Выполненный подробный анализ осложнений выявил, что все ранние послеоперационные осложнения (связанные и несвязанные с уродеривацией) развились с различной частотой. При этом же пропорциональное распределение отмечено в частоте регистрации связанных и не связанных с уродеривацией осложнений. Превалировали ранние НЕ связанные с уродеривацией осложнения – 36,2%, тогда как частота ранних связанных с уродеривацией осложнений оказалась статистически значимо меньшей - в среднем в 3 раза – 12,9% (p<0,05).

Другим важным показателем морбидности являлось количество пациентов с тяжелыми ранними послеоперационными осложнениями (III-V по Clavien-Dindo). Анализ выявил относительно низкую закономерность в частоте их развития – 20,7%, что коррелирует с хирургическим опытом оперирующей бригады. Важно, что в исследуемой группе пациентов регистрировались преимущественно легкой и умеренной степени осложнения (I-II по Clavien-Dindo) – 41,7%.

Частота встречаемости поздних послеоперационных осложнений (связанных и НЕ связанных с деривацией мочи) в целом оказалась меньшей в сравнении с ранними осложнениями практически в 5 раз (9,1%). При этом среди поздних послеоперационных осложнений, в отличие от раннего послеоперационного периода, регистрировались преимущественно связанные с уродеривацией осложнения – 6,5%. Поздние несвязанные с деривацией осложнения развились у единичных пациентов – 2,8% (p <0,05). Таже закономерность прослеживается и при оценке числа пациентов с тяжелыми поздними послеоперационными осложнениями (III-V по Clavien-Dindo) – 31,1%. Аналогично раннему послеоперационному периоду, среди всех поздних осложнений преобладали легкие и средней степени тяжести осложнения (I-II по Clavien-Dindo) – 68,9%.

Оценка суммарных результатов по раннему и позднему послеоперационным периодам (0-90 суток) выявила ряд закономерностей. Так оказалось, что в ряду всех послеоперационных осложнений, преобладают по частоте встречаемости осложнения несвязанные с уродеривацией – 36,8%. В то время как анализ по общему количеству послеоперационных осложнений связанных с уродеривацией выявил более существенную разницу – 19,1% (p <0,05). Именно этот показатель может являться критерием хирургического опыта и служить индикатором при сравнении различных выборок пациентов, для оценки хирургических результатов ЦЭ с уродеривацией. Итоговая встречаемость всех легких/умеренных (I-II по Clavien-Dindo) и тяжелых (III-V по ClavienDindo) послеоперационных осложнений сохранилась в прежнем соотношении – как 2,5: 1, как и итоговые риски тыжелых послеоперационных осложнений – 24,4%. Вышеописанные результаты подтверждаются данными проведенных долгосрочных исследований, в которых авторы сообщили о 28%-ном и более уровне ранних п/ операционных осложнений. Авторами также обращено внимание на то, что поздние осложнения чаще обусловлены типом мочевой деривации, тогда как ранние осложнения чаще связаны с РЦЭ, а большинство осложнений являются легкими (1-2 степень по Clavien), при этом продемонстрировав, что результаты роботической и открытой РЦЭ сопоставимы по послеоперационной морбидности и летальности, при условии идентичности стандартизованной оценки результатов. В целом и морбидность и летальность тем ниже, чем больший опыт имеет учреждение и хирург [16-19, 24-26].

Нами отдельно анализированы и сопоставлены с соответствующими осложнениями при ранжированными по Clavien-Dindo все повторные хирургические вмешательства в раннем и позднем послеоперационных периодах. Перечень видов повторных операций и частота их выполнения представлен в таблице 11.

Повторные операции по поводу развившихся послеоперационных осложнений выполнены преимущественно в раннем послеоперационном периоде, а суммарная частота их выполнения практически полностью соответствовала частоте развития тяжелых послеоперационных осложнений – 21,4% (табл. 12).

Данные таблиц демонстрируют четкую взаимосвязь между опытом хирургической бригады и результатами хирургического лечения. Сообразно этому оказались ранжированы и полученные результаты послеоперационной летальности (0- 90 суток) (табл. 13).

Таблица 11. Перечень повторных хирургических вмешательств в раннем и позднем послеоперационных периодах

Таблица 12. Повторные хирургические вмешательства в раннем и позднем послеоперационных периодах

Таблица 13. Послеоперационная летальность в раннем и позднем послеоперационных периодах

Причем необходимо обратить внимание, что данные показатели летальности отмечены в период набора опыта хирургической бригадой выполнения РЦЭ с уродеривацией. В последнее десятилетие послеоперационной летальности не отмечено.

Очевидно, что опыт клинической базы по ведению столь сложной категории пациентов в послеоперационном периоде, оказывал значительно меньшее влияние на итоговые результаты. Таким образом, полученные нами данные однозначно подтверждают мнение международных экспертов и большинства исследователей о том, что добиться приемлемых - оптимальных результатов в выполнении ЦЭ с кишечной уродеривацией, максимального снижения морбидности и послеоперационной летальности возможно лишь при накоплении достаточного опыта в выполнении именно этого типа операций [24].

Наши данные также указывают на то, что более чем достаточный предшествующий хирургический опыт у начинающих осваивать ЦЭ и уродеривацию хирургов не позволяет улучшить ее результаты до момента надежного овладения навыками выполнения этой операции и, прежде всего, навыками выполнения различных видов уродериваций!

Кроме того, полученные нами данные приводят к пониманию того, что многочисленными отчетами по результатам ЦЭ многократно и хорошо оценено влияние самой ЦЭ на морбидность и послеоперационную выживаемость. Аналогичное влияние результатов уродеривации на те же оценочные показатели недооценивается современными авторами.

Заключение

Очевидно, что РЦЭ и уродеривация являются сложной хирургией с ожидаемыми высокими показателями послеоперационных осложнений, которые, наряду с функциональными и онкологическими результатами, должны быть приняты во внимание при обсуждении плана лечения с пациентом.

Оценка коморбидности перед РЦЭ является необходимой, ввиду наличия четкой взаимосвязи между степенью выраженности сопутствующей патологии и неблагоприятными результатами после нее.

Ранние послеоперационные осложнения связаны с самой техникой выполнения РЦЭ, тогда как поздние осложнения чаще обусловлены техникой уродеривации, при этом высокие показатели планируемой долгосрочной выживаемости указывают не необходимость выполнения РЦЭ.

Полученные нами данные однозначно подтверждают мнение международных экспертов и большинства исследователей о том, что добиться приемлемых - оптимальных результатов в выполнении ЦЭ с кишечной уродеривацией, максимального снижения морбидности и послеоперационной летальности возможно лишь при накоплении достаточного опыта в выполнении именно этого типа операций.

ЛИТЕРАТУРА

1. Красный С.А. Радикальное хирургическое лечение инвазивного рака мочевого пузыря. Онкоурология. 2007;1:69-75. eLIBRARY ID: 14776898
2. Коган М.И., Васильев О.Н., Перепечай В.А. Послеоперационные осложнения: роль в выживаемости больных после радикальной цистэктомии и их влияние на послеоперационную летальность. Медицинский вестник Юга России. 2014;1:58-64. eLIBRARY ID: 23660082
3. Prcic A, Begic E. Complications After Ileal Urinary Derivations. Med Arch. 2017;71(5):320-324. DOI: 10.5455/medarh.2017.71.320-324
4. Tan WS, Lamb BW, Kelly JD. Complications of Radical Cystectomy and Orthotopic Reconstruction. Adv Urol. 2015;2015:323157. DOI:10.1155/2015/323157
5. Даренков С. П., Соколов А.Е., Оччархаджиев С.Б. Ближайшие и отдаленные результаты уретеросигмостомии с формированием резервуара по Майнц-пауч II и Хасану. Урология. 2004;2:7-12. eLIBRARY ID: 17110484
6. Красный С.А., Суконко О.Г., Поляков С. Л., Ролевич А.И., Волков А.Н., Праворов А.В. Радикальная цистэктомия в лечении злокачественных опухолей мочевого пузыря. Онкологический журнал. 2009;4 (12):7-15. eLIBRARY ID: 20919517
7. Васильев О.Н., Коган М.И., Перепечай В.А. Онкологические результаты первичной, спасительной и паллиативной цистэктомии при раке мочевого пузыря. Вестник урологии. 2017;5(1):12-19. DOI: 10.21886/2308-6424- 2017-5-1-12-19
8. Lughezzani G, Sun M, Shariat SF, Budäus L, Thuret R, Jeldres C, Liberman D, Montorsi F, Perrotte P, Karakiewicz PI. A population-based competing-risks analysis of the survival of patients treated with radical cystectomy for bladder cancer. Cancer. 2011;117(1):103-109. DOI: 10.1002/cncr.25345
9. Froehner M, Brausi MA, Herr HW, Muto G, Studer UE. Complications following radical cystectomy for bladder cancer in the elderly. Eur Urol. 2009;56:443-454. DOI: 10.1016/j. eururo.2009.05.008
10. Hall WH, Ramachandran R, Narayan S, Jani AB, Vijayakumar S. An electronic application for rapidly calculating Charlson comorbidity score. BMC Cancer. 2004;4:94. DOI: 10.1186/1471-2407-4-94
11. Лоран О.Б., Серегин И. В., Серегин А.В., Велиев Е.И. Функциональные результаты и качество жизни пациентов после формирования ортотопического мочевого пузыря. Анналы хирургии. 2014;3:19-25. eLIBRARY ID: 21956549
12. Шаплыгин Л.В., Ситников Н.В., Фурашов Д.В., Дронов В.И., Сегедин Р.Е., Сидоров В.А. Кишечная пластика при раке мочевого пузыря. Онкоурология. 2006;4:25-29. eLIBRARY ID: 14627909
13. Hautmann RE, de Petriconi RC, Volkmer BG. Lessons learned from 1,000 neobladders: the 90-day complication rate. J Urol. 2010;184(3):990-994. DOI:10.1016/j.juro.2010.05.037
14. Lawrentschuk N, Colombo R, Hakenberg OW, Lerner SP, Månsson W, Sagalowsky A, Wirth MP. Prevention and management of complications following radical cystectomy for bladder cancer. Eur Urol. 2010;57(6):983-1001. DOI: 10.1016/j.eururo.2010.02.024
15. Novara G, De Marco V, Aragona M, Boscolo-Berto R, Cavalleri S, Artibani W, Ficarra V. Complications and mortality after radical cystectomy for bladder transitional cell cancer. J Urol. 2009;182(3):914-921. DOI: 10.1016/j.juro.2009.05.032
16.  Stein JP, Skinner DG.. Radical cystectomy for invasive bladder cancer: long-term results of a standard procedure. World J Urol. 2006;24(3):296-304. DOI: 10.1007/s00345- 006-0061-7
17. Stein JP, Skinner DG. Results with radical cystectomy for treating bladder cancer: a ‘reference standard’ for highgrade, invasive bladder cancer. BJU Int. 2003;92(1):12-17. PMID: 12823375
18. Cookson MS1, Chang SS, Wells N, Parekh DJ, Smith JA Jr. Complications of radical cystectomy for nonmuscle invasive disease: comparison with muscle invasive disease. J Urol. 2003;169(1):101-104. DOI: 10.1097/01. ju.0000039521.77948.f9
19. Eastham JA. Do high-volume hospitals and surgeons provide better care in urologic oncology? Urol Oncol 2009 ;27(4):417-421. DOI: 10.1016/j.urolonc.2009.01.010
20. Maff ezzini M. Feeding Hungry Patients, Even Those Well Nourished. Urol Oncol. 2009;27(4):417-421. DOI: 10.1016/j. urolonc.2009.01.010
21. Maff ezzini M. Radical Cystectomy in Muscle-Infi ltrative Bladder Cancer and Conservative Treatment in Localized Disease. In: Droz JP., Audisio R. (eds) Management of Urological Cancers in Older People. Management of Cancer in Older People, vol 1. Springer, London; 2013.
22. Finks JF, Osborne NH, Birkmeyer JD. Trends in hospital volume and operative mortality for high-risk surgery. N Engl J Med. 2011;364(22):2128-2137. DOI: 10.1056/NEJMsa1010705
23. Комяков Б.К., Фадеев В.А., Новиков А.И., Зубань О.Н., Атмаджев Д.Н., Сергеев А.В., Кириченко О.А., Бурлака О.О. Уродинамика артифициального мочевого пузыря. Урология. 2006;4:13-16. eLIBRARY ID: 9252792
24. Атдуев В.А., Шутов В.В., Березкина Г.А., Строганов А.Б., Мамедов Х.М., Ледяев Д.С., Базаев А.А., Любарская Ю.О. Результаты создания артифициального мочевого пузыря после радикальной цистэктомии у больных раком мочевого пузыря. Саратовский научно-медицинский журнал. 2009;4:580-584. eLIBRARY ID: 12870747
25. Shabsigh A, Korets R, Vora KC, Brooks CM, Cronin AM, Savage C, Raj G, Bochner BH, Dalbagni G, Herr HW, Donat SM. Defi ning early morbidity of radical cystectomy for patients with bladder cancer using a standardized reporting methodology. Eur Urol. 2009;55(1):164-174. DOI: 10.1016/j. eururo.2008.07.031
26. Styn NR, Montgomery JS, Wood DP, Hafez KS, Lee CT, Tallman C, He C, Crossley H, Hollenbeck BK, Weizer AZ. Matched comparison of robotic-assisted and open radical cystectomy. Urology. 2012;79(6):1303-1308. DOI: 10.1016/j.urology.2012.01.055
27. Johar RS, Hayn MH, Stegemann AP, Ahmed K, Agarwal P, Balbay MD, Hemal A, Kibel AS, Muhletaler F, Nepple K, Pattaras JG, Peabody JO, Palou Redorta J, Rha KH, Richstone L, Saar M, Schanne F, Scherr DS, Siemer S, Stökle M, Weizer A, Wiklund P, Wilson T, Woods M, Yuh B, Guru KA. Complications after robot-assisted radical cystectomy: results from the International Robotic Cystectomy Consortium. Eur Urol. 2013;64(1):52-57. DOI: 10.1016/j.eururo.2013.01.010
28. Sokol DK, Wilson J. What is a surgical complication? World J Surg. 2008;32(6):942-944. DOI: 10.1007/s00268-008-9471- 6
29. Martin RC 2nd, Brennan MF, Jaques DP. Quality of complication reporting in the surgical literature. Ann Surg. 2002;235(6):803-813. DOI: 10.1097/00000658-200206000- 00007
30. Clavien PA, Sanabria JR, Strasberg SM. Proposed classifi cation of complications of surgery with examples of utility in cholecystectomy. Surgery. 1992;111(5):518-526. PMID: 1598671
31. Di Tonno F, Fabris C, Mazzon E, Lavelli D, Milanesi C. Ultrastructural mucosal appearance in the ileal neobladder. Eur Urol. 1997;31(1):108-111. PMID: 9032545
32. Clavien PA, Barkun J, de Oliveira ML, Vauthey JN, Dindo D, Schulick RD, de Santibañes E, Pekolj J, Slankamenac K, Bassi C, Graf R, Vonlanthen R, Padbury R, Cameron JL, Makuuchi M. The Clavien-Dindo classifi cation of surgical complications: fi ve-year experience. Ann Surg. 2009;250(2):187-196. DOI:10.1097/SLA.0b013e3181b13ca2
33. Mitropoulos D, Artibani W, Graefen M, Remzi M, Rouprêt M, Truss M. Reporting and grading of complications after urologic surgical procedures: an ad hoc EAU guidelines panel assessment and recommendations. European Association of Urology Guidelines Panel. Eur Urol. 2012;61(2):341-349. DOI: 10.1016/j.eururo.2011.10.033
34. Mitropoulos D, Artibani W, Graefen M, Remzi M, Rouprêt M, Truss M; Asociación Europea de Urología. Reporting and grading of complications after urologic surgical procedures: an ad hoc EAU guidelines panel assessment and recommendations. Article in Spanish. Uroweb 2011. 2013;37(1):1-11. DOI: 10.1016/j.acuro.2012.02.002
35. Dindo D, Demartines N, Clavien PA. Classifi cation of surgical complications: a new proposal with evaluation in a cohort of 6336 patients and results of a survey. Ann Surg. 2004:240(2):205- 213. DOI: 10.1097/01.sla.0000133083.54934.ae
36. Troƫ A, Colevas AD, Setser A, Rusch V, Jaques D, Budach V, Langer C, Murphy B, Cumberlin R, Coleman CN, Rubin P. CTCAE v3.0: development of a comprehensive grading system for the adverse eff ects of cancer treatment. Semin Radiat Oncol. 2003;13(3):176-181. DOI: 10.1016/S1053- 4296(03)00031-6

Статья опубликована в журнале "Вестник урологии" №2 2019, стр. 25-50