Журнал "Экспериментальная и клиническая урология" Выпуск №3 за 2014 год

Кызласов П.С., Абдулхамидов А.Н.

Эректильная дисфункция (ЭД) является актуальной проблемой современности, что в первую очередь обусловлено значительной распространенностью заболевания среди трудоспособного населения, а также влиянием на демографическую ситуацию страны.

По данным Национального института здоровья США эректильная дисфункция определяется как неспособность достичь или поддерживать эрекцию достаточную для осуществления полового акта. Частота ЭД у мужчин в возрасте от 40 до 80 лет колеблется от 2 до 86%. Распространенность заболевания находится в прямой зависимости от возраста пациента: в возрасте 18-29 лет частота ЭД – 7%, 30-39 лет – 2-9%, 40-49 лет – 9-11%, 50-59 лет – 16-18%, 60-69 лет – 34%, 70 лет и старше – 53% [1, 2, 3, 4].

Согласно исследованию Johns Hopkins Bloomberg (школы общественного здравоохранения) в 2007 году более 18 миллионов мужчин в Соединенных Штатах в возрасте старше 20 лет имеют ЭД. Частота встречаемости также тесно связана с сердечно-сосудистыми заболеваниями, диабетом и отсутствием физической активности. Результаты показывали, что изменение образа жизни в сторону увеличения физической активности и соблюдение мер по предотвращению сердечно-сосудистых заболеваний и диабета, может снизить и частоту возникновения эректильной дисфункции [1, 2].

В настоящее время в арсенале специалистов, занимающихся вопросами сексуального здоровья, имеются многочисленные способы коррекции эректильных расстройств, обладающие различной степенью эффективности, но являющиеся, по сути, средствами сексуальной адаптации [5]. При этом мужчины, которые хотят иметь три и более половых контактов в неделю, предпочитают одномоментное оперативное лечение, не желая «привязки» ко времени действия препарата.

Учитывая вышеизложенное, особый интерес вызывает вопрос о патофизиологическом лечении эректильной дисфункции. На сегодняшний день единственным методом удовлетворяющим критерию физиологичности является реваскуляризация полового члена.

Первая реваскуляризация полового члена была выполнена в 1973 году чешским хирургом Michal V. и заключалась в создании анастомоза между нижней эпигастральной артерией и кавернозными телами с удовлетворительным результатом в 4060% случаев [6]. С того времени было предложено множество методик основанных как на работе Michal V., так и самостоятельных разработках. Goldlust F. предложил анастамозирование кавернозных тел с бедренной артерией через сегмент большой подкожной вены бедра [7]. E.Crespo разработал способ реваскуляризации путем наложения анастомоза между нижней эпигастральной артерией и кавернозной артерией[8]. Sharlip I. – анастомоз конец в конец между нижней эпигастральной артерией и проксимальным концом пересеченной дорзальной артерии, дистальный конец сосуда лигируется[9]. Carmignani G. – анастамозирование конец в бок между сосудами[10]. Hauri D. – тройственный анастомоз между эпигастральной артерией, глубокой дорсальной веной и дорзальной артерией [11].

В настоящий момент наиболее популярными являются операции предложенные Virag (II-V) и его последователями (Virag-Ковалев ) [12, 13].

Все современные методики реваскуляризации полового члена, основанные как на принципе артериоартериального, так и на принципе артерио-венозного анастомоза объединяет общий источник дополнительной перфузии – нижняя эпигастральная артерия, которая в силу своих анатомо-физиологических особенностей является идеальным донорским сосудом.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В исследование включены данные 73 пациента с васкулогенной формой эректильной дисфункции, обратившиеся в ФГБУ ГНЦ ФМБЦ им. А.И. Бурназяна ФМБА России.

Критерии включения:

• наличие васкулогенной эректильной дисфункции;
• возраст от 18 до 50 лет. Критерии исключения:
• возраст более 50 лет; наличие сахарного диабета;
• наличие синдрома Лериша;
• вено-окклюзивная форма эректильной дисфункции.

Все пациенты были разделены на две группы: основную (36 человек), которым выполнена операция Virag-Ковалева в сочетании с назначением малых доз ингибиторов фосфодиэстеразы 5 типа (Сиалис 5 мг) в течении одного месяца и контрольную (37 человек), которым выполнена операция Virag-Ковалева. В обеих группах перед операцией с целью дифференциальной диагностики пациентам проводилась тестирование с вазоактивным препаратом Каверджект, исследование проводилось по стандартной методике, неоднократно описанной в литературе [5, 13, 14, 15, 16]. Альпростадил (Каверджект) назначался в дозе от 5 до 20 мкг [5, 13, 14]. Качество фармакологического ответа на введение альпростадила оценивалось по 6-бальной шкале Юнема (ER0 – ER5). ER0 означает отсутствие ответа; ER1-незначительная тумесценция (увеличение длины полового члена); ЕR2-неполная тумесценция (увеличение диаметра полового члена); ER3-полная тумесценция (максимальное увеличение диаметра при максимально возможной длине полового члена); ЕR4-полуригидное состояние полового члена ER5-полноценная эрекция. Полноценная эрекция, развивающаяся в течение 10 минут после интракавернозного введения вазоактивного препарата и длящаяся более 30 минут расценивалось нами как позитивный фармакологический тест, свидетельствующий об интактности вено-окклюзивного механизма. В таблице 1 представлена оценка фармакологической искусственной эрекции для дифференциальной диагностики артериальной недостаточности полового члена и вено-оклюзивной формы эректильной дисфункции, предложенная Мс Mahon CG. [16].

Исследование включало наблюдение за пациентами с оценкой ближайших и отдаленных результатов и осложнений после оперативного вмешательства, а также в течение 1 года после оперативного вмешательства. Результат оперативного вмешательства расценивался как успешный, если пациент был способен совершить полноценный половой акт без использования сопутствующей интракавернозной или пероральной терапии ингибиторами фосфодиэстеразы 5 типа в совокупности с полноценными спонтанными эрекциями. Также, до и после лечения производилась оценка по опроснику международного индекса эректильной функции, шкале ригидности эрекции и оценки качества жизни.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Средний возраст пациентов составил 35,6 лет (от 18 до 50 лет). При проведении фармакодопплерометрии артериальная недостаточность выявлена у 20 пациентов, у 53 больных диагностирована смешанная форма эректильной дисфункции. Через год после операции в основной группе положительный результат получен в 58,3% случаев (21 пациент), тогда как в контрольной группе положительный результат получен в 41,8% случаев (15 пациентов) (рис. 1). При оценке результатов тестирования по опроснику МИЭФ-5 были получены следующие результаты: до операции и в основной и в контрольной группе суммарный балл степени выраженности ЭД был равен 10±2 баллов; через 1 год после операции в основной группе – 21±0,5 балл, в контрольной группе – 20±1 баллов (рис. 2). При оценке качества эрекции по шкале ригидности эрекции отмечается увеличение показателей с 3±1 баллов до операции до 4±0,5 баллов в основной группе и 4±1 баллов в контрольной группе (рис. 3). При оценке качества жизни до и после операции выявлено, что пациенты, в обеих исследованных группах, после операции чувствуют себя значительно лучше, чем до лечения. Так, до оперативного лечения по данным QoL мы получили 4±1 балла в обеих группах, а после лечения 1±1 балла в основной группе и 2±1 балла в контрольной группе (рис. 4).

Примечание: *различия статистически значимы (p<0,05; p=0,0342) по сравнению с контрольной группой (критерий х2)
Рис. 1. Результат лечения через 1 год

Таблица 1. Фармакологическая искусственная эрекция (Мс Mahon C.G., 1990)

Примечание: *различия статистически значимы (p<0,05; p=0,0001) по сравнению с группой до операции (ANOVA Краскела-Уоллиса)
Рис. 2. Результаты тестирования по МИЭФ 5 (баллы)

Примечание: *различия статистически значимы (p<0,05; p=0,0436) по сравнению с группой до операции (ANOVA Краскела-Уоллиса)
Рис. 3. Результаты тестирования по шкале ригидности эрекции (баллы)

Примечание: *различия статистически значимы (p<0,05; p=0,0233) по сравнению с группой до операции (ANOVA Краскела-Уоллиса)
Рис. 4. Результаты тестирования по QoL (баллы)

ОБСУЖДЕНИЕ

Первая реваскуляризация полового члена по методике Virag-Ковалева была выполнена в 1999 году, при анализе непосредственных и отдаленных результатов были получены данные полностью сопоставимые с данными нашей контрольной группы [5, 13, 17]. Позднее, в 2010 году В.М. Данович провел анализ результатов операции Virag-Ковалева выполненных автором в период с 1999 по 2008 годы и выявил, что в раннем послеоперационном периоде артерио-венозный анастомоз находится в спазмированном состоянии и требует дополнительной стимуляции [13]. С целью ранней активации спонтанных эрекций, снятия явлений ишемии и профилактики тромбоза сосудистого анастомоза нами было предложено назначение малых доз ингибиторов фосфодиэстеразы 5 типа. Тадалафил усиливает эффект оксида азота, который активирует гуанилатциклазу, что приводит к повышению уровня цГМФ, расслаблению гладких мышц кавернозных тел и притоку к ним крови, а также к повышению антиагрегационной активности оксида азота тромбоцитов, подавлению образования тромбоцитарных агрегатов и периферической артериовенозной дилатации [18]. Таким образом, применение малых доз ингибиторов фосфодиэстеразы 5 типа способствует «адекватному» формированию сосудистого анастомоза и как следствие повышению эффективности реваскуляризации полового члена.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Реваскуляризация полового члена является эффективным и патофизиологически обоснованным методом лечения васкулогенной эректильной дисфункции, а назначение малых доз ингибиторов фосфодиэстеразы 5 в раннем послеоперационном периоде позволяет улучшить как непосредственные, так и отдаленные результаты операции.

ЛИТЕРАТУРА

1. Котанс С.Я. Диагностика эректильной дисфункции, хирургическое лечение ее артериальной формы: Автореф. дис. … канд. мед. наук. Рязань, 2008. 23 с.

2. Goldstein I, Mulhall J, Bushmakin A, Cappelleri J, Hvidsten K, Symonds T. The erection hardness score andits relationship to successful sexual intercourse. // J Sex Med. 2008. Vol.5. P. 2374-2380

3. Мазо Е.Б., Гамидов С.И., Иремашвили. В.В. Эректильная дисфункция. 2-е изд., перераб. и доп. М.: ООО «Мед. информ. агентство», 2008. 240 с.

4. Prins J, Blanker MH, Bohnen AM, Thomas S, Bosch JLHR. Prevalence of erectile dysfunction: a systematic review of population-based studies. // Int J Impot Res. 2002. Vol.14. P. 422–432.

5. Ковалев В.А. Диагностика и лечение эректильной дисфункции.: Автореферат дисс. … д-ра. мед. наук. М. 2001. .37 с.

6. Michal V, Kramar R, Pospichal J, Hejhal L. Direct arterial anastomosis on corpora cavernosal penis in the therapy of erectile impotence. // Rozhl Chir. 1973. Vol. 52, N. 9. P. 587-590.

7. Goldlust RW, Daniel RK, Trachtenberg J. Microsurgical treatment of vascular impotence. // J Urol. 1982. Vol. 128, N. 10. P. 821-822.

8. Crespo E, Soltanik E, Bove D, Farrell G. Treatment of vasculogenic sexual impotence by revascularizing cavernous and/or dorsal arteries using microvascular techniques. // Urology. 1982. Vol. 20, N. 9. P. 271-275.

9. Sharlip ID. Testicular revascularization using arterial without venous anastomosis for intraperitoneal cryptorchism. // Urology. 1984. Vol. 24, N. 7. P. 34-37.

10. Carmignani G, Pirozzi F, Spano G, Corbu C, De Stefani S. Cavernous artery revascularization in vasculogenic impotence: new simplified technique. // Urology. 1987. Vol. 30, N. 7. P. 23-26.

11. Hauri D. Penile revascularization surgery in erectile dysfunction. // Andrologia. 1999. Vol. 31, Suppl 1. P. 65-76.

12. Ковалев В.А., Королева С.В., Данович В.М., Абдулхамидов А.Н. Реваскуляризация полового члена. // Андрология и генитальная хирургия. 2008. №4. С.12-15

13. Данович В.М. Отдаленные результаты и осложнения после реваскуляризации полового члена: Автореферат. дисс. … канд. мед. наук. М. 2010. 29 с.

14. Лоран О.Б., Сегал А.С., Щеплев П.А. Простагландин E1 в диагностике и терапии нарушений эрекции // Урология и нефрология. 1995. №4. С.35-38.

15. Junemann K., Lue T. Hemodinamics of a papaverine andphentolamine-induced penile erection / /J Urol. 1986. Vol. 136. P.158-160

16. Mc Mahon C. An attempt to standardise the pharmacological diagnostic screening of vasculogenic impotence with prostaglandin El. // Int J mpotence Res. 1995. Vol.7. P.83-90

17. Ковалев В.А., Королева C.B. Хирургическое лечение эректильной дисфункции. // В кн. Избранные лекции по урологии [Под ред. Н.А.Лопаткина, А.Г.Мартова], МИА 2008. С. 544-551.

18. Reffelmann T, Kloner RA. Pharmacotherapy of erectile dysfunction: focus on cardiovascular safety. // Expert Opin Drug Saf. 2005. Vol. 4. P.531–540.