Зингеренко М.Б., Газарян М.А., Иванов А.Г., Гончаров А.В., Хатьков И.Е.
Сведения об авторах:
ВВЕДЕНИЕ
Почечно-клеточный рак (ПКР) составляет 2–3% всех эпителиальных опухолей с самым высоким уровнем заболеваемости в странах Запада. В целом, последние 20 лет отмечается ежегодный прирост заболеваемости на уровне около 2% как в Европе, так и в мире. В странах Западной Европы показатели остаются стабильными в течение последних 10 лет [1]. Каждый год в мире регистрируются около 403,3 тыс. впервые выявленных случаев рака почки (РП) (2,0% среди всех злокачественных новообразований, 15-е ранговое место) и 175,1 тыс. случаев смерти от данного заболевания (2,0% среди всех умерших) [2]. В России за период с 2017 по 2018 гг. РП был первично диагностирован у 49070 пациентов [3]. Показатели заболеваемости РП в России в период с 2012 по 2017 гг. увеличились на 13,8% у мужчин (с 12,3 до 14,0 на 100 тыс. населения) и на 16,4% – у женщин (с 6,7 до 7,8 на 100 тыс. населения) [4]. По скорости роста заболеваемости РП находится на 3-м месте после рака предстательной железы и меланомы [5]. Безусловно, увеличение числа больных РП связано в первую очередь с улучшением выявляемости данного заболевания на ранних стадиях вследствие более широкого внедрения в рутинную клиническую практику таких методов диагностики, как ультразвуковое исследование, компьютерная (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ). В то же время, смертность от ПКР также увеличивается, но более медленными темпами (6,67% за период 2008- 2018 гг.), что свидетельствует, вероятнее всего, о недостаточно эффективных подходах к лечению данной патологии [1].
Тем не менее, наиболее высокие показатели эффективности (93,1%) хирургического метода в качестве самостоятельного вида радикального лечения отмечены именно при РП [6]. Хирургические методики при РП активно развиваются в нескольких направлениях: с одной стороны, расширяются показания к операциям при распространенных формах заболевания, с другой — имеется тенденция к органосохраняющему лечению. Параллельно идут разработка и внедрение различных малоинвазивных подходов [7].
По стандартам международных клинических рекомендаций по лечению почечно-клеточной карциномы при опухолях почки стадии Т1 (≤7 см) целесообразно прибегать к органосохраняющим методам лечения [8]. Ранее «золотым стандартом» выполнения органосохраняющего хирургического лечения РП являлась открытая резекция почки, но в настоящее время в связи с активным развитием медицинских технологий лапароскопический и робот-ассистированный методы практически вытеснили открытый доступ в развитых странах [9]. Основным недостатком лапароскопических методик является тепловая ишемия почки, которая может привести в послеоперационном периоде к развитию почечной недостаточности. В последние годы появляется тенденция к выполнению малоинвазивных методик с минимальным временем ишемии почки. По мнению многих авторов, резекция почки в идеальном варианте должна быть выполнена без ишемии. При необходимости рекомендуется не превышать время тепловой ишемии более 20-25 минут. Робот-ассистированная резекция почки представляется многообещающей процедурой, способной преодолеть технические трудности лапароскопических техник и значительно сократить время ишемии [10].
Статистический анализ проводили с использованием программы Statistica (версия 10; StatSoft Inc., США). Значение р <0,05 было принято достаточным для множественного сравнения. Рассчитывали среднее значение ± стандартное отклонение (M ± m) количественных показателей.
В нашем исследовании представлен анализ лапароскопических (ЛРП) и робот-ассистированных резекций почки (РРП), выполненных в ГБУЗ МКНЦ имени А.С. Логинова ДЗМ.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
В исследовании ретроспективно проанализированы результаты хирургического лечения пациентов, перенесших оперативное лечение по поводу РП в ГБУЗ МКНЦ им И.М. Логинова за период с 2015 по 2019 гг.
Критерии включения:
Критерии исключения:
Предоперационное стадирование проводилось по классификации TNM, основываясь на данных КТ с контрастным усилением.
Степени сложности резекции почки по шкале R.E.N.A.L. оценивается следующим образом:
В итоговый анализ вошли 153 пациента в возрасте 26–84 лет, перенесшие РРП или ЛРП в период с 2015 по 2019 гг. в ГБУЗ МКНЦ им. А.С. Логинова.
Больные были разделены на 3 группы:
Сопоставлены результаты РРП и ЛРП, выполненных в условиях тепловой ишемии почки – I и II группы. В таблице 2 подробно дана характеристика пациентов обеих групп, статистически значимых различий между признаками не выявлено.
Таблица 1. Шкала R.E.N.A.L.
Table 1. R.E.N.A.L. score
| Характеристики опухоли Tumor characteristics |
Индекс сложности резекции почки Difficulty index of kidney resection |
||
|---|---|---|---|
| 1 балл 1 point |
2 балла 2 point |
3 балла 3 point |
|
| R – радиус (макс диаметр, см) R - radius (maximum diameter, sm) |
≤ 4 см | 4-7 см | ≥ 7 см |
| Е – экзофитность E – exophytic/endofitic |
≥Экзофитный рост ≥ 50% опухоли проецируется кнаружи от почки ≥ 50% of the tumor is projected outward of the kidney |
Эндофитный рост < 50% экзофитного роста опухоли <50% exophytic tumor growth |
Полностью интрапаренхимная опухоль Completely intraparenchymal tumor |
| N – близость к почечному синусу N – nearest sinus |
≥ 7 см | 4-7 см | ≤ 4 см |
| А – переднее/заднее расположение A - anterior / posterior location |
Не имеет числового обозначения. a – переднее, р-заднее, х- другое Nonnumirical suffix. a - front, p - back, x – other | ||
| L –локализация L – location |
Кнаружи от полюсной линии Entirely above or below the polar lines | Пересекается с межполюсной линией The lrsion crosses the polar lines |
Более 50% кнутри от межполюсной линии > 50% of the mass crosses the polar line or mass is lscated entirely between the polar lines |
| ВСЕГО Total | 4 | 8 | 12 |
Таблица 2. Основные характеристика пациентов I (РРП) и II (ЛРП) групп
Table 2. Main characteristic of groups
| Характеристики обеих групп Characteristic of both groups |
РРП с тепловой ишемией RPN with warm ischemia |
ЛРП с тепловой ишемией LPN with warm ischemia |
Достоверность (р) Reliability (p) |
|
|---|---|---|---|---|
| n (количество пациентов) n (number of patients) |
133 | 69 | 64 | р>0,05 |
| Период, год Period, year |
2015, n | 1 | 3 | |
| 2016, n | 13 | 4 | ||
| 2017, n | 13 | 18 | ||
| 2018, n | 27 | 11 | ||
| 2019, n | 15 | 28 | ||
| Пол Gender |
М, n (%) | 37 (53,6%) | 38 (59,4%) | р>0,05 |
| Ж, n (%) F, n (%) |
32 (46,4%) | 26 (40,6%) | р>0,05 | |
| Возраст Age |
Средний возраст, лет Middle age, years |
61 | 61 | р>0,05 |
| Индекс массы тела (ИМТ) Body mass index (BMI) |
Средний ИМТ, кг/м2 Middle BMI, kg/m2 |
27,5 | 27,95 | р>0,05 |
| Сторона операции Operation side |
Справа, n (%) Right, n (%) | 27 (39,2%) | 31 (48,5%) | р>0,05 |
| Слева, n (%) Left, n (%) | 42 (60,8%) | 33 (51,5%) | р>0,05 | |
| R.E.N.A.L., балл/point | 4-6 | 23 (33,3%) | 23 (35,9%) | |
| 7-9 | 24 (34,8%) | 23 (35,9%) | ||
| 10-12 | 22 (31,9%) | 18 (28,2%) | ||
| Размер опухолей Tumor size |
Cр. макс. размер опухоли по данным КТ/МРТ, мм Middle Max. tumor size according to CT / MRI, mm |
39 | 40 | р>0,05 |
РЕЗУЛЬТАТЫ
Произведен анализ результатов хирургического лечения РП робот-ассистированным и лапароскопическим доступом с ишемией почки. Достоверных различий по степени сложности резекции почки по шкале R.E.N.A.L. у пациентов обеих групп обнаружено не было (р=0,79). Время операции у пациентов обеих групп статистически не различалось и составляло в среднем 155±52,6 минут для РРП, 180±39,3 минут для ЛРП (р=0,35). Объем кровопотери и время тепловой ишемии достоверно больше у пациентов II группы (р=0,014 и р=0,027 соответственно), которым выполняли ЛРП, что доказывает интраоперационные преимущества РРП над ЛРП (табл. 3).
Таблица 3. Интраоперационные показатели у пациентов I (РРП) и II (ЛРП) групп
Table 3. Intraoperative indicators of patients of I and II groups
| Группа group |
R.E.N.A.L. (Баллы, M ± m) R.E.N.A.L. (point, M ± m) |
Время операции (мин. M ± m) Operation time (min, M ± m ) |
Кровопотеря (мл, M ± m ) Blood loss (ml, M ± m) |
Время тепловой ишемии (мин, M ± m) Time of warm ischemia (min, M ± m ) |
|---|---|---|---|---|
| РРП с ишемией, RPN with ischemia | 8 ±1,99 | 155,3 ±52,61 | 160,6 ±57,8 | 12,4 ± 5,09 |
| ЛРП с ишемией LPN with ischemia | 7 ±2,06 | 180,65 ±39,3 | 207,76 ±93,48 | 20,2 ±5,38 |
| Достоверность (р) Reliability (p) | 0,79 | 0,35 | 0,014 | 0,027 |
Таблица 4. Характер послеоперационных осложнений у пациентов I (РРП) и II (ЛРП) групп по классификации Clavien- Dindo
Table 4. Postoperative complications in patients of both groups according to the classification of Clavien-Dindo
| Тип вмешательства Type of intervention |
R.E.N.A.L | Осложнения по Clavien-Dindo Clavien-Dindo Complications |
||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 0 | I | II | IIIa | IIIb | IV | V | ||
| РРП с ишемией (n=69) RPN with ischemia (n=69) |
Низкая ст., n (%) Low grade, n (%) |
22 (31,8%) | 0 | 1 (1,5%) | 0 | 0 | 0 | 0 |
| Средняя ст., n (%) Middle grade, n (%) |
20 (28,9%) | 4 (5,8%) | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | |
| Высокая ст., n (%) High grade, n (%) |
19 (27,6%) | 2 (2,9%) | 11 (1,5%) | 0 | 0 | 0 | 0 | |
| ЛПР с ишемией (n=64) LPN with ischemia (n=64) |
Низкая ст., n (%) Low grade, n (%) |
21 (32,8%) | 1 (1,6%) | 1 (1,6%) | 0 | 0 | 1 (1,6%) | 0 |
| Средняя ст., n (%) Middle grade, n (%) |
15 (23,4%) | 2 (3,1%) | 3 (4,6)% | 0 | 1 (1,6%) | 0 | 1 (1,6%) | |
| Высокая ст., n (%) High grade, n (%) |
13 (20,3%) | 5 (7,8%) | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | |
Выполнено сравнение количества и характера послеоперационных осложнений у пациентов групп РРП и ЛРП. При этом осложнения I-II степени по Clavien-Dindo расценивались как легкие, от III степени и выше – как тяжелые. Было обнаружено, что количество послеоперационных осложнений достоверно не отличались (р=0,54 – для легкой степени и р=0,06 – для тяжелой степени) (рис. 1).
Рис. 1. Послеоперационные осложнения у пациентов I (РРП) и II (ЛРП) групп
Fig. 1. Postoperative complications of I and II groups
Тяжелые осложнения в группе РРП не отмечены, а в группе ЛРП произошли в 3-х случаях: осложнение IIIb ст. – релапароскопия на 1-е сутки послеоперационного периода по поводу ранней спаечной тонкокишечной непроходимости, осложнение IV ст. – пароксизм фибрилляции предсердий с развитием нестабильной гемодинамики, который потребовал интенсивной терапии в условиях кардиореанимационного отделения, осложнение V ст. – смерть пациента на 6-е сутки после операции в исходе острого нарушения мозгового кровообращения (табл. 4).
Длительность пребывания в стационаре достоверно не отличалась в обеих группах (р=0,42) и составила 7 к/д. Градиент снижения клиренса креатинина в послеоперационном периоде был достоверно выше у пациентов II группы, которым выполнена ЛРП и составлял 18,69±6,17, а у пациентов РРП этот показатель был равен 11,59±5,33 (р=0,0023). Положительный хирургический край достоверно чаще встречался у пациентов, которым была выполнена ЛРП (6 случаев, что составило 10,34% против 1 случая – 1,45 % в группе РРП, р= 0,031) (табл. 5, 6).
Таблица 5. Функциональные результаты у пациентов I (РРП) и II (ЛРП) групп
Table 5. Functional outcomes of I and II groups
| Группа group |
Число к/д (M ± m) Number of hospital days(M ± m) |
Градиент снижения клиренса креатинина (M ± m) Creatinine clearance reduction gradient (M ± m) |
|---|---|---|
| РРП с ишемией (n=69) RPN with ischemia (n=69) |
4 ±1,39 | 11,59 ±5,33 |
| ЛПР с ишемией (n=64) LPN with ischemia (n=64) |
5 ±1,69 | 18,69 ±6,17 |
| Достоверность (р) Reliability (p) |
0,42 | 0,0023 |
Таблица 6. Онкологические результаты у пациентов I (РРП) и II (ЛРП) групп
Table 6. Functional outcomes of I and II groups
| Группа group |
Хирургический край Surgical margin |
|
|---|---|---|
| R0 | R1 | |
| РРП с ишемией (n,%) RPN with ischemia (n,%) |
68 (98,55%) | 1 (1,45%) |
| ЛПР с ишемией (n,%) LPN with ischemia (n,%) |
58 (89,66%) | 6 (10,34%) |
| Достоверность (р) Reliability (p) |
0,031 | |
ОБСУЖДЕНИЕ
В группе РРП при схожих индексах R.E.N.A.L. достоверно ниже среднее время операции (на 16%) и среднее время тепловой ишемии (на 50%). Следствием этого является уменьшение среднего объема кровопотери на 23%, средних значений прироста креатинина в раннем послеоперационном периоде на 45%.
Интракорпоральное ушивание паренхимы почки в пределах ограниченного времени тепловой ишемии технически затруднено из-за малого объема движений лапароскопических инструментов [11, 12]. Эти трудности преодолевает роботическая система Da Vinci с большей свободой инструментов, лучшей визуализацией операционного поля и нивелирования тремора [13]. Именно эти возможности оборудования привели к более короткому времени операции, уменьшению времени тепловой ишемии и улучшению функциональных результатов, что было доказано в ранее опубликованных исследованиях, сравнивающих РРП и ЛРП, и подтверждается в результатах нашего исследования [14].
Также именно роботическая система Da Vinci предоставляет возможность эффективно выполнять резекцию почки методом «нулевой» ишемии. В настоящее время нет данных, подтверждающих, что ограниченное время ишемии (≤25 минут) имеет более высокий риск снижения почечной функции после резекции почки по сравнению с методом «нулевой ишемии» [15]. В ранее опубликованных исследованиях наблюдались значительные различия в ранних изменениях скорость клубочковой фильтрации (СКФ), что объясняется длительностью пережатия почечной артерии [16].
Таким образом, по данным авторов, РРП может давать лучшие функциональные результаты в позднем послеоперационном периоде [17]. Градиент снижения клиренса креатинина по результатам нашего исследования достоверно ниже в группе РРП, что подтверждает лучший функциональный результат в вопросе сохранности почечной функции у этой группы пациентов.
По данным многих авторов выполнение операций с использованием роботической системы позволяет добиться меньшего числа общих осложнений при выполнении операций среднего и высокого хирургического риска (R.E.N.A.L.>7) [18–20]. Частота легких осложнений по шкале Clavien-Dindo по данным нашего исследования в группах ЛРП и РРП сопоставима. Частота тяжелых осложнений по шкале Clavien-Dindo в группе ЛРП выше, чем в группе РАРП. Уменьшение числа послеоперационных осложнений высокой степени можно рассматривать как преимущество РРП над ЛРП, однако требуются дальнейшие наблюдения с учетом сопутствующих заболеваний, получаемой терапии и других факторов. Тем не менее, представленный анализ иллюстрирует эквивалентность в безопасности РРП и ЛРП для анатомически сложных опухолей почек
Онкологический результат имеет первостепенное значение при выборе подхода к хирургическому лечению опухолей почки. В нашем исследовании положительный хирургический край зоны резекции достоверно чаще встречался в группе ЛРП, чем в группе РРП. Однако отдаленные онкологические результаты нами не оценивались. По данным ряда авторов метод операции не является достоверным прогностическим фактором для 5-летней канцероспецифической выживаемости [21, 22]. В результатах исследования J.L. Tan и соавт. онкологические результаты роботических резекций почки эквиваленты результам открытых операций даже при резекции сложных опухолей [23]. Таким образом, можно говорить, что онкологическая эффективность роботических операций не уступает аналогичным методам хирургического лечения.
ВЫВОДЫ
Робот-ассистированная резекция почки является приоритетной альтернативой лапароскопической резекции почки за счет снижения времени тепловой ишемии и объема кровопотери, а также обеспечивает надежные онкологические результаты.
Для пациентов с опухолями почки средней и высокой степеней сложности по шкале R.E.N.A.L. РРП имеет наибольшее преимущество за счет снижения времени операции, времени тепловой ишемии без увеличения риска осложнений, и показывает лучшие функциональные и онкологические результаты. Требуются дальнейшие исследования с большими выборками и длительным периодом наблюдения.
ЛИТЕРАТУРА
Комментарии