Перепанова Т.С.

11 февраля 2016 г в Москве в Доме Ученых состоялся Экспертный Совет, организованный межрегиональной общественной организацией «Рациональная фармакотерапия в урологии» – ассоциированным членом российского общества урологов («МОО РФвУ») и «Межрегиональной ассоциацией по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии» («МАКМАХ»).

В совещании приняли участие российские и международные эксперты:

• Вагенленер Флориан (Wagenlehner Florian, Германия) – профессор, председатель комиссии по урогенитальной инфекции ICS – международного общества по антимикробной и противоопухолевой химиотерапии, член правления ESIU – европейского общества инфекций в урологии.
• Курт Набер (Kurt Naber, Германия) – профессор, член комиссии по урогенитальной инфекции ICS – международного общества по антимикробной и противоопухолевой химиотерапии, член правления ESIU – европейского общества инфекций в урологии.
• Козлов Роман Сергеевич (Россия) – д.м.н., профессор, директор НИИ антимикробной химиотерапии, президент межрегиональной ассоциации по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии (МАКМАХ).
• Аполихин Олег Иванович (Россия) – д.м.н., профессор, директор НИИ урологии и интервенционной радиологии им. Н.А. Лопаткина – филиал ФГБУ «НМИРЦ» Минздрава России
• Зырянов Сергей Кенсаринович (Россия) – д.м.н., профессор кафедры клинической фармакологии РГМУ им. Н.И.Пирогова.
• Перепанова Тамара Сергеевна (Россия) – д.м.н., профессор, зав. отделом инфекционно-воспалительных заболеваний и клинической фармакологии НИИ урологии и интервенционной радиологии им.Н.А. Лопаткина – филиал ФГБУ «НМИРЦ» Минздрава России; председатель московского общества урологов, председатель МОО «Рациональная фармакотерапия в урологии»; член правления ESIU – европейского общества инфекций в урологии.
• Синякова Любовь Александровна (Россия) – д.м.н., профессор кафедры урологии и оперативной андрологии РМАПО Минздрава России.

В ходе заседания обсуждались актуальные вопросы, клинические рекомендации и стандарты по ведению пациентов с инфекцией нижних мочевыводящих путей (ИНМП)

• подходы к терапии инфекций мочевыводящих путей на основе доказательных исследований (обзор российских федеральных клинических рекомендаций 2015 г; клинических рекомендаций Европейской урологической ассоциации – 2015 г.)
• изменения, внесенные в связи с ростом резистентности уропатогенов, в федеральные клинические рекомендации по антимикробной терапии и профилактике инфекций почек, мочевыводящих путей и мужских половых органов 2015 г.
• место оригинальных и генерических препаратов в лечении ИНМП

I. Подходы к терапии инфекций мочевыводящих путей на основе доказательных исследований Инфекционно-воспалительные урологические заболевания и вопросы их лечения представляют собой одну из наиболее актуальных проблем современной медицины. Это связано с их высокой распространенностью, частым рецидивированием, социально-экономической и репродуктивной значимостью, а также с прогрессирующим ростом резистентности микроорганизмов к антимикробным препаратам. Эти факторы определяют, с одной стороны, постоянный поиск новых подходов к лечению урогенитальных инфекций (как антимикробной, так и альтернативной терапии), с другой – необходимость стандартизации схем лечения в широкой клинической практике. Разработанные РОУ, МОО РФвУ, МАКМАХ федеральные клинические рекомендации по антимикробной терапии и профилактике инфекций почек, мочевыводящих путей и мужских половых органов 2015 года для терапии инфекций нижних мочевых путей (острый бактериальный цистит, рецидивирующий бактериальный циститы) предусматривают назначение антимикробных препаратов в 100% случаев.

В европейских и в российских клинических рекомендациях по терапии данных категорий пациентов рекомендованы следующие группы антимикробных препаратов: имикробных препаратов: для лечения острого цистита и обострений рецидивирующего цистита: 

• препараты первого выбора
• Фосфомицина трометамол (оригинальный препарат Монурал) 
• Нитрофураны 
• альтернативные антимикробные препараты
• Фторхинолоны
• Цефалоспорины (только для острого цистита)

Неоправданное лечение асимптоматической бактериурии почти у всех категорий пациентов (кроме беременных) провоцирует рост резистентности микроорганизмов. Данные постоянного бактериологического мониторинга во всех регионах России, должны в обязательном порядке учитываться при разработке клинических схем лечения/

II. Изменения в федеральных рекомендациях 2015 года

В рекомендациях «Антимикробная терапия и профилактика инфекций почек, мочевыводящих путей и мужских половых органов» (2015 г.), по сравнению с предшествующими версиями, были внесены изменения, основанные на результатах последнего российского эпидемиологического исследования «Дармис» 2012:

1. цефалоспорины III поколения удалены из рекомендаций по лечению рецидивирующего цистита;
2. фторхинолоны, к которым был отмечен существенный рост резистентности (19,2%), были перенесены из группы основных препаратов в альтернативные;
3. среди фторхинолонов, норфлоксацин удален из рекомендаций 2015 г.

Это связано с тем, что отмечен рост продуцентов бета-лактамаз расширенного спектра действия (БЛРС) среди амбулаторных уропатогенов – 9,5-12%, инактивирующих несколько групп антибиотиков.

Правильный выбор антибиотика и его адекватное назначение при таких массовых инфекциях мочевыводящих путей как неосложненный бактериальный цистит, являются ключевыми моментами ведения данной группы пациентов и во многом определяют и дальнейшее течение заболевания у конкретного больного, и глобальные риски развития микробной резистентности в целом.

Одним из антибактериальных препаратов, обозначенных в стандартах и рекомендациях по терапии острого и рецидивирующего цистита является фосфомицина трометамол (оригинальный препарат Монурал). Данный препарат фармакокинетически и фармакодинамически обоснован для лечения ИНМП, т.к. способен эффективно накапливаться в мочевыводящих путях, достигая больших бактерицидных концентраций в моче, обладает длительным периодом полувыведения (что определяет возможность его назначения однократно при остром цистите и бессимптомной бактериурии у беременных и один раз в 10 дней в течение 3-х месяцев при рецидивирующем цистите) и высокоактивен в отношении основного возбудителя неосложненного цистита – E.coli, даже в случае наличия БЛРС.

По данным отечественных и европейских исследований к фосфомицину трометамолу (оригинальный препарат Монурал) сохраняются стабильно высокие показатели чувствительности E.coli – 98,9% (Палагин И.С., 2012; GarciaGarciaMI, 2007; LinharesI, 2013). Безусловным достоинством препарата является то, что на протяжении длительного времени (начиная с 1999 г.) резистентность E.coli и других возбудителей к фосфомицину трометамолу не нарастает, что подтверждено результатами как Российских, так и международных исследований (ARESC, ДАРМИС).

III. Генерические препараты в терапии инфекций нижних мочевых путей

В настоящее время в целях более оптимального расходования финансовых средств, при назначении фармакотерапии, в том числе, бактериальной инфекции, все чаще рекомендуется использование воспроизведенных лекарственных препаратов – генериков.

На первый взгляд, широкое использование генериков в медицинской практике в нашей стране – это благо, позволяющее при меньших материальных затратах оказать лекарственную помощь большому количеству пациентов, так как воспроизведенные лекарственные препараты всегда дешевле (иногда в десятки раз) по сравнению с оригинальными.

В то же время, по данным исследований ВОЗ, 10–20 % генерических лекарственных препаратов, отобранных для проведения исследований по контролю качества, не смогли пройти такую проверку (World Health Organization, 2010, WHO Expert Expert Committee on Specifications for Pharmaceutical Preparations: thirty-fourth report. WHO Technical Report Series No. 957, Geneva.).

В нашей стране, например, один из генериков меропенема отличался недопустимо долгим временем растворения содержимого флакона и содержанием различного количества нерастворимых частиц, что могло неблагоприятно сказаться на эффективности терапии при назначении данного генерика. (Никулин А.А., Цюман Ю.П., Мартинович А.А. и др. Клин. микробиол. антимикроб. химиотерапия. 2010. Т. 10, №1. С. 31-40)

Из исследованных азитромицинов только оригинальный азитромицин отвечал всем требованиям по содержанию активного вещества в препарате, при этом содержание азитромицина составило 100,1±1,9% от указанного на этикетке, в то время как во флаконе одного из генерических препаратов обнаружено только 94,3±2,9% азитромицина. (МартиновичА.А.,Эйдельштейн М.В., Цюман Ю.П., Козлов Р.С. Клин. микробиол. антимикроб. химиотер. 2011. Т. 14, №4. С. 252-258.)

Из приведенных фактов вытекает очевидный вывод: генерики, которые по терапевтической эффективности уступают оригинальному препарату, теряют свое главное преимущество перед ним – меньшую стоимость, поскольку при использовании такого генерического препарата необходимо назначать его в больших дозах, с другой кратностью введения, что может повлиять на безопасность и эффективность и привести к клиническим неудачам.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

• Для достижения клинического эффекта и уменьшения риска рецидивирования процесса для фармакотерапии должны использоваться высококачественные антимикробные препараты с доказанными в ходе рандомизированных клинических исследований свойствами.
• Для избежания роста резистентности необходимо учитывать федеральные российские клинические рекомендации при выборе антибактериальной терапии инфекций нижних мочевых путей.

Выбор антибактериального препарата при рецидивирующем цистите должен осуществляться с учетом особенностей эпидемиологии и индивидуальных характеристик пациента.

• Согласно федеральным российским клиническим рекомендациям по антимикробной терапии и профилактике инфекций почек, мочевыводящих путей и мужских половых органов 2015 года фосфомицина трометамол (оригинальный препарт Монурал) может применяться в качестве препарата первого выбора при:
  • остром цистите в дозировке 3 г однократно;
  • рецидивирующем цистите 3 г 1раз в 10 дней, курс до 3 месяцев;
  • бессимптомной бактериурии у беременных 3 г однократно
  • при выявлении возбудителя, чувствительного к указанному препарату.

Оптимальные подходы к ведению пациентов с инфекционно-воспалительными урологическими заболеваниями требуют дальнейшего изучения, обсуждения и анализа в рамках научно-практических конференций и экспертных советов врачей-урологов с привлечением специалистов смежных областей (дерматовенерологов, клинических микробиологов, терапевтов, клинических фармакологов), а также в ходе регулярных долгосрочных образовательных программ, направленных на обмен опытом и обучение современным подходам к лечению урологических инфекций.